Научные исследования в психотерапии. Стратегия, методология, практика

И далее наша собственная позиция заключается в том, что полноценное обоснование правомерности выведения как отдельных психотерапевтических направлений, так и методов психотерапии (с четкими критериями перехода методов в направления), должно проводиться на основании общей теории психотерапии, притом что вот эти психотехнические концепты должны быть обращенные к психотерапевтической практике, осуществляемой во всех дифференцируемых ареалах психотерапевтической традиции, а не только в одном из них. Статус данных психотехнических концептов должен утверждаться экспертными группами, уровень компетенции которых не вызывает сомнений.

Уровень (8): методы психотерапии

Комментарии

Психотерапевтические методы являются основными и наиболее проработанными элементами психотехнической теории и практики психотерапии. Традиционно считается, что завершенная и самодостаточная структура психотерапевтических методов, с одной стороны, предопределяет успех психотерапевтического воздействия, ибо каждый метод в первом приближении есть объяснительная модель того, что именно происходит в психотерапевтической коммуникации, какая последовательность действий является наиболее оптимальной для достижения того или иного планируемого психотерапевтический эффекта и каким образом этот эффект измеряется. Но с другой стороны, специфика такого построения предопределяет и основные проблемы раздробленности общего поля психотерапии в силу принципиальной «несводимости» изобилия (по разным данным, от пятисот до пяти тысяч) имеющихся здесь методов к какому-либо общему «знаменателю» – отсюда традиционное представление о методах психотерапии, как о неком воплощении центробежной идеологии и главном препятствии в формировании дееспособной психотерапевтической науки. Однако подлинная проблема профильных методов – по результатам нашего анализа – состоит в том, что концептуализируется здесь в основном лишь тот сектор предметной сферы психотерапии, который относится к структурно-технологическому уровню психотерапевтической коммуникации.

В общей теории психотерапии данная сложная проблематика находит свое сущностное – эпистемологическое и психотехническое (см. комментарии по шестому и одиннадцатому уровням настоящей классификации) решение. Каждый психотерапевтический метод, таким образом, обретает свои структурно-технологические (уникальные), а также макротехнологические и метатехнологические (универсальные) характеристики, представляя обновленный идиоматический контент всех выделяемых ареалов единой психотерапевтической традиции, а не только одного из них. Вне всякого сомнения, исследование эффективности любого психотерапевтического метода должно осуществляться с оценкой «весового вклада» каждой из этих стержневых характеристик, откуда будет выводиться реальная ценность структурно-технологического, то есть собственно уникального компонента каждого метода. И вот этот «момент истины» и для интегративного, и для «школьного» блока психотерапии, видимо, и будет наиболее значительным событием в современной истории психотерапии.

Подуровни: 8.1. группа методологических подходов интегративного блока профессиональной психотерапии; 8.1.1. методологические подходы интегративного блока профессиональной психотерапии с доказанной эффективностью; 8.1.2. методологические подходы интегративного блока профессиональной психотерапии с недоказанной эффективностью; 8.1.3. экспериментальные методологические подходы интегративного блока профессиональной психотерапии; 8.2. «школьные» методы профессиональной психотерапии; 8.2.1. «школьные» методы профессиональной психотерапии с доказанной эффективностью; 8.2.2. «школьные» методы профессиональной психотерапии с недоказанной эффективностью; 8.2.3. «школьные» экспериментальные методы профессиональной психотерапии, исследуемые на предмет определения эффективности; 8.3. методы ареала магической психотерапии (следующим цифровым знаком обозначаются степени доказательности данной группы методов при появлении соответствующих данных); 8.4. методы ареала религиозной психотерапии (следующим цифровым знаком обозначаются степени доказательности данной группы методов при появлении соответствующих данных); 8.5. методы ареала духовных практик (следующим цифровым знаком обозначаются степени доказательности данной группы методов при появлении соответствующих данных).

Комментарии

В предлагаемой систематике выделяется отдельная группа методологических подходов интегративного блока психотерапии и включается в перечень подуровней психотерапевтических методов. Данное компромиссное решение аргументируется с теми соображениями, что методологические подходы к интеграции по уровню охватываемой проблематики все же не могут быть приравненными к психотерапевтическим методам и, соответственно, обозначаться как «методы». Например, известные в психотерапевтическом мире специалисты Дж. Прохазка и Дж. Норкросс так и называли разработанную ими интегративную модель: «Транстеоретический подход в психотерапии». В то же самое время многие предлагаемые к практическому использованию интегративные подходы или модели психотерапии – по своему содержанию и концептуальному оформлению на сегодняшний день (см. наши комментарии к рубрикации 6.1) – примыкают ближе к традиционным психотерапевтическим методам, чем к общей интегративной конструкции психотерапии, выводимой на основании принципов авангардной науки. Продвижение общего психотехнического поля, включая методы психотерапии, к такому интегративному полюсу, надеемся, дело ближайшего будущего, а в настоящем найденный методологический компромисс сохраняет «интегративное лицо» данных подходов и моделей и оставляет все шансы для их использования в психотерапевтической практике. То есть используемый в настоящей классификации, компромисс – более удачное (и по сути, и в смысле развивающего импульса) решение, чем аналогичное решение в традиционной классификации.

Здесь же необходимо сказать и о том, что из всего разнообразия предлагаемых к использованию методов – а в наиболее объемной «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б. Д. Карвасарского (2000) их описывается более четырехсот – выделяются так называемые признаваемые психотерапевтические методы. Такое «признание», во-первых, имеет место на уроне национальных психотерапевтических ассоциаций. И несмотря на то, что здесь используются различные критерии для выведения методов в статус «признаваемых», приоритет отдается специальной процедуре доказательной регистрации каких-либо психотерапевтических методов, претендующих на такой статус.

Гораздо более требовательная процедура признания психотерапевтических методов осуществляется экспертами организаций медицинского страхования, осуществляющими выплаты по утверждаемым этими компаниями стандартам оказания психотерапевтической помощи – отсюда чрезвычайная важность изначального использования в разработке психотерапевтических методов, либо последующего введения в структуру модифицируемого метода инструментов «профессионального стандарта», «образовательного стандарта», а также «технологического протокола» и «протокола исследования эффективности», что, в общем, означает факт присутствия в структуре психотерапевтического метода технологии управления качеством оказываемой профильной помощи. И этот факт – за счет обнародования перечня «признаваемых» психотерапевтических методов на открытых сайтах соответствующих профессиональных ассоциаций – должен доводиться до сведения потенциальных и реальных потребителей психотерапевтической помощи, поскольку это и есть первый шаг к чрезвычайно важному «договору о доверии», так или иначе оформляемому между обществом и ассоциированными группами специалистов-психотерапевтов.

Еще один важный аспект затрагиваемой здесь проблематики касается идентификации и адекватной интерпретации методов, используемых в ареалах психотерапевтической традиции (2.2—2.4), выводимых в настоящей классификации. Можно с уверенностью утверждать, что на сегодняшний день такого рода методологические проблемы решены: во-первых, обоснована необходимость конструктивного сотрудничества специалистов-психотерапевтов с носителями психотерапевтической традиции из других ареалов (Дж. Прохазка и Дж. Норкросс, 2005). Далее можно упомянуть и о том, что такой известный и заслуживающий доверия исследователь, как Генри Ф. Элленберген в своем фундаментальном труде об истоках динамической психиатрии описал десять методов культового психотерапевтического лечения и дал самую высокую оценку используемым здесь технологиям. Сошлемся также и на собственное исследование, описывающее возможности методологии психотехнического анализа в сфере оценки магических практик (А. Л. Катков, 2014). Наконец, эффективность любой технологии из ассортимента рассматриваемых ареалов психотерапевтической традиции может быть определена за счет доказательной исследовательской практики.

Уровень 9: формы психотерапии

Комментарии

Настоящий дифференцированный уровень развернут в области психотерапевтической практики. Функциональный смысл выведения данного уровня, соответственно, заключается в выведении таких спецификаций психотерапевтического процесса, учет которых существенно повышает его качество. Что касается номинации настоящего уровня, то здесь нет каких-либо существенных отличий от традиционной классификации психотерапии. Такие различия прослеживаются в нижеследующей структуре выделяемых подуровней.

Подуровни: 9.1. формы психотерапии по количеству участников; 9.1.1. самопсихотерапия – только один участник психотерапевтического процесса; 9.1.2. дуальная психотерапия – два участника психотерапевтического процесса (обычно клиент и специалист-психотерапевт); 9.1.3. групповая психотерапия – количество участников здесь может варьироваться от нескольких человек до средних по численности (25—50 и больших (свыше 50 участников) групп; 9.1.4. ко-терапия – психотерапия, проводимая двумя специалистами-психотерапевтами; 9.1.5. психотерапия, проводимая бригадой специалистов-психотерапевтов совместно с другими специалистами (обычно обладающими различными прикладными компетенциями в сфере помогающих и развивающих практик); 9.2. формы психотерапии по объему времени (учитывается количество психотерапевтических сессий); 9.2.1. экстренная психотерапия (одна психотерапевтическая сессия, проводимая в срочном порядке и по неотложным основаниям); 9.2.2. экспресс-психотерапия (от одной до трех психотерапевтических сессий); 9.2.3. краткосрочная психотерапия (от четырех до десяти психотерапевтических сессий); 9.2.4. среднесрочная психотерапия (от 10 до 25 психотерапевтических сессий); 9.2.5. долгосрочная психотерапия (от 25 психотерапевтических сессий до 50 и более); 9.2.6. бессрочная психотерапия, продолжающаяся в формате поддерживающих клубных встреч, либо с использованием иных форм постоянной психотерапевтической поддержки; 9.3. формы психотерапии по сочетанию с другими видами воздействия; 9.3.1. монопсихотерапия; 9.3.2. комбинированная психотерапия в сочетании с методами биологического воздействия; 9.3.3. комбинированная психотерапия в сочетании с другими методами информационного воздействия.

Комментарии

В приведенной систематизации форм психотерапии можно обратить внимание на следующие обновленные позиции: по первому подуровню относительно новой является рубрикация самопсихотерапии, не находящая себе места в большинстве традиционных классификаций. Функциональный смысл выделения данной отдельной рубрикации, во-первых, заключается в понимании той существенной роли, которую играет спонтанная самопсихотерапия в процессе эффективной самоорганизации субъекта. И здесь, конечно, следует вспомнить важнейший критерий дееспособности любой объясняющей модели психотерапии, на который обращали особое внимание известные специалисты-психотерапевты Дж. Прохазка и К. ДиКлементе: такая модель, помимо прочего, должна давать ясное представление о том, каким же образом основная часть населения обходится без какой-либо психотерапии. При углубленном исследовании именно этого критерия мы выяснили, что основная часть населения без психотерапии как раз и не обходится, но только реализует данную технологию спонтанно и в режиме самопсихотерапии. Собственно, отсюда выводится и требование к современной психотерапии, оформляемое в том плане, что любой ответственный и профессионально организованный психотерапевтический процесс должен завершаться полноценной подготовкой клиента к эффективной самопсихотерапии – и только в этом случае задачу по выведению клиента на уровень устойчивой адаптации можно считать выполненной. И далее необходимо иметь в виду, что существенная часть реализуемого объема социальной психотерапии как раз и сводится к технологиям эффективной самопсихотерапии, что, безусловно, должно отражаться в классификации современной психотерапии.

В отношении следующей обновленной позиции – форматов экстренной и экспресс-психотерапии – следует отметить, что в последние десятилетия события в мире разворачиваются таким образом, что формат экстренной психотерапии в связи с чрезвычайными обстоятельствами становится все более востребованным. Что же касается экспресс-психотерапии – т. е. психотерапии продолжительностью от одной до трех сессий, то по нашим данным, именно этот формат является наиболее распространенным и в психотерапевтической, и в консультативно-психологической практике.

Далее в качестве аргументов по целесообразности смещения форматов среднесрочной и долгосрочной психотерапии в сторону их сокращения до 25 или 50 сессий соответственно, необходимо иметь в виду данные масштабных репрезентативных исследований, на которые ссылался известный специалист высокого экспертного уровня, директор Международного центра оценки качества медицинской помощи США Скотт Миллер. В своих программных выступлениях на знаменитых конференциях «Эволюция психотерапии», проводившихся в 2013 и 2017 гг., он в частности говорил о том, что никакой позитивной динамики в состоянии клиентов после 50 встреч уже не отмечается. Вот эти и другие, такие же малоприятные для специалистов-психотерапевтов реальные данные С. Миллер называл «плохими новостями» для психотерапии. Но как бы то ни было, новости такого рода – это ясные сигналы о необходимости сокращения временных форматов среднесрочной и долгосрочной психотерапии. Что же касается формата «бессрочной» поддерживающей психотерапии, то именно такой формат актуален, например, для клиентов с проблемой зависимости, для которых даже само по себе знание о возможности такой постоянной поддержки и неформальной, развивающей (но отнюдь на связывающей) заботы много что дает в смысле устойчивого ресурсного статуса.

Уровень 10: технологии и техники психотерапии

Комментарии

Функциональный смысл выведения настоящего уровня в классификации современной психотерапии обусловлен, в первую очередь, необходимостью повышения качества и уровня востребованности психотерапевтической помощи, а также четкого разделения собственно психотерапевтических технологий и техник от непродуманных (неэкологичных) и небезопасных способов воздействия на психику человека, агрессивно навязываемых стремительно растущим рынком психотехнических услуг. При этом предлагаемое экспертами конвенциальное разграничение понятий «психотерапевтические технологии» и «психотерапевтические техники» следующее: под психотерапевтическими технологиями предлагается понимать общее обозначение структурированной профессиональной деятельности – научной, образовательной, практической, организационной, экспертной, – имеющей место в сфере психотерапии; под собственно психотерапевтическим техниками предлагается понимать целенаправленные структурированные действия (профессиональное поведение) психотерапевта, предпринимаемые с целью стимуляции определенных терапевтических изменений у клиента или группы в процессе психотерапевтической коммуникации.

По степени сложности здесь различают технические манипуляции, процедуры, методики и проекты терапии. Психотерапевтические технологии и техники отличаются от сектора агрессивных психотехнологий прежде всего по наличию проработанного методологического (реализуются в рамках определенного метода психотерапии, эффективность которого доказана), экологического (установлена безопасность используемых технических подходов) и этического (любая техника реализуется в рамках утвержденного этического регламента) контекста их использования в дифференцируемых ареалах психотерапии.

Психотерапевтические техники и технологии исследуются при помощи разработанной методологии психотехнического и комплексного анализа, раскрывающей в том числе весь спектр и особенности взаимодействия макротехнологий, метатехнологий и структурированных техник, реализуемых на соответствующих уровнях психотерапевтической коммуникации.

Подуровни: 10.1. профильные технологии проведения научных исследований; 10.2. профильные образовательные технологии: 10.3. технологии и техники, используемые в психотерапевтической практике (следующими цифровыми знаками здесь обозначаются дифференцируемые макротехнологии, метатехнологии и классы структурированных психотерапевтических техник, используемых в психотерапевтической практике); 10.4. организационные технологии, используемые в сфере психотерапии; 10.5. экспертные технологии, используемые в сфере психотерапии (следующими цифровыми знаками здесь обозначаются экспертные технологии по принадлежности к основным сферам психотерапевтической деятельности – научной, образовательной, практической, организационной).

Комментарии

Следует иметь в виду функциональную особенность блока технологий и техник, относимых к психотерапевтической практике: выделяемые здесь макро- и метатехнологии представляют универсальный (интегративный) полюс психотерапевтической практики; общий блок структурированных психотерапевтических техник с выделяемыми здесь подклассами и рубрикациями, представляет уникальный полюс практической активности.

Оба этих полюса и, соответственно, три дифференцируемых уровня (макротехнологический, метатехнологический и структурно-технологический) психотерапевтической коммуникации, при условии их синергетического взаимодействия обеспечивают основной и наиболее востребованный психотерапевтический эффект: возможность достижения конструктивных, существенных и устойчивых терапевтических изменений у клиента или группы в ограниченные временные периоды.

Группа характеристик, относимых к условиям реализации рассматриваемой психотерапевтической деятельности

Уровень 11: спецификация условий проведения психотерапии в зависимости от характеристик контакта – очного или заочного

Комментарии

Функциональная цель выделения данного уровня состоит в том, чтобы расширить возможности дистанционной психотерапии, проводимой в том числе и заочно (то есть в отсутствии непосредственного контакта, когда психотерапевт и клиент в один и тот же момент времени не могут встретиться очно, но лицезреть друг друга и получать сообщения через какой-то допустимый люфт времени они вполне могут). И часто – разумеется, в специально оговоренных случаях, – такая отсроченная психотерапия может быть не менее эффективна, чем очная терапевтическая сессия или цикл. Возможности заочной дистанционной психотерапии могут быть существенно расширены за счет использования стандартизованных – по основным запросам групп населения – специальных видеопроектов. Такая форма психотерапевтической помощи, при всех понятных условностях и недостатках данной спецификации, может с успехом использоваться в масштабных проектах социальной психотерапии.

Подуровни: 11.1. очная психотерапия, предусматривающая непосредственный контакт специалиста-психотерапевта с клиентом или группой; 11.2. заочная психотерапия, предусматривающая отсроченный контакт специалиста-психотерапевта с клиентом или группой.

Комментарии

Очно проводимая психотерапия в своем классическом или дистанционном варианте традиционно представляется неоспоримым – а многие эксперты считают, что и единственным – приоритетом на все времена. Однако если принимать во внимание психотерапевтические ареалы 2.2—2.4, выводимые в обновленной классификации, то дело обстоит не так однозначно. К примеру, вряд ли всерьез можно утверждать, что потрясающая психотерапия, образцы которой демонстрировали Гаутама Будда, Заратуштра, Лао-Цзы, Сократ, Иисус, канула в Лету. Последний из этого списка – Иисус, – обращаясь к современникам и всем следующим поколениям, так и говорил: «… Я с вами во все дни до скончания века» как, собственно, и все поименованные, и многие другие памятные персоны.

Установленным фактом является и то, что все более возрастающая часть клиентов (это, разумеется, восходящее поколение) воспринимает и расширяет горизонты реальности, в том числе и за счет ее подвижных темпоральных характеристик. Им удобнее получать информационные и в том числе психотерапевтические услуги в приемлемое для них время и в цифровом формате: послали запрос – получили оцифрованный профессиональный и точный ответ. Возможно, правильнее было бы называть такую технологию отсроченным онлайн-консультированием по стандартному запросу. Но как бы то ни было, потенциал заочно проводимой психотерапии становится все более востребованным.

Уровень 12: спецификация условий проведения психотерапии по признакам спонтанности-подготовленности

Комментарии

Функциональная цель выделения данного уровня состоит в привлечении внимания к форматам экстренной или экспресс-психотерапии, проводимой, как правило, спонтанно и в неподготовленных, стрессогенных условиях. Такие условия требуют от специалиста-психотерапевта особых навыков мобилизации, вхождения в акцентированное ресурсное состояние.

Здесь же нужно сказать и о том, что полноценную подготовку к профессиональной деятельности, осуществляемой в такого рода сложных условиях, проходят только лишь «неафишируемые» специалисты-переговорщики и особые отряды психологов МЧС. Между тем, с учетом неутешительных социальных трендов последних десятилетий, можно утверждать, что необходимость в оказании экстренной или экспресс-психотерапевтической помощи, реализуемой в сложных «полевых» условиях, существенно возрастет, так же как и необходимость получения соответствующих смежных психотерапевтических компетенций всеми группами профессионалов, действующих в этих сложных условиях.

Подуровни: 12.1. спонтанная психотерапия, проводимая в сложных стрессогенных условиях; 12.2. регламентированная психотерапия, проводимая в регламентированных, специально подготовленных условиях.

Комментарии

Актуальность выведения позиции 12.1 рассмотрена в предыдущем комментарии. Здесь мы сосредоточимся на следующей позиции регламентированных условий проведения психотерапии. Такие достаточно комфортные условия мы можем рассматривать не только как требуемый стандарт для проведения планомерной психотерапии, но через призму открывающихся здесь возможностей, а такие возможности – с учетом появившихся технологий дополняемой реальности – безусловно, присутствуют. То есть креативно преображаемые условия проведения планомерной психотерапии могут органично встраиваться в ткань реализуемой технологии и выполнять важную терапевтическую функцию.

Уровень 13: спецификация условий проведения психотерапии в зависимости от использования технических средства коммуникации

Комментарии

Функциональная цель выделения данного уровня заключается в привлечении внимания к особенностям проведения онлайн-психотерапии, которая все более приближается к доминирующему положению по объемам оказываемой профильной помощи. В данной связи наиболее обсуждаемой темой являются ограничения онлайн-формата и значимые отличия такого формата от офлайн-психотерапии. И далее совершенно очевидно, что все получаемые здесь научно обоснованные аргументы в пользу подобной дифференциации должны находить свое отражение в базисных программах подготовки специалистов-психотерапевтов, а также специалистов со смежными компетенциями в сфере психотерапии.

Подуровни: 13.1. психотерапия, проводимая в режиме офлайн; 13.2. психотерапия, проводимая в режиме онлайн (следующим цифровым знаком здесь может быть обозначена специфика, имеющая отношения к способу информационного обмена – письменному, аудиальному, визуальному).

Комментарии

Наиболее интересные данные относительно спецификации подуровня (13.2), по результатам проведенного психотехнического анализа, следующие: главный парадокс дистанционной онлайн-психотерапии, о котором надлежит помнить специалистам-психотерапевтам, заключается в том, что с одной стороны, онлайн-формат во всех смыслах увеличивает дистанцию между клиентом и терапевтом, и в том числе дистанцию от старта процесса психотерапии до актуализации главного протектора терапевтических изменений – феномена психопластичности. Но с другой стороны, именно в данной связи онлайн-формат функционирует как «психотехнический телескоп». То есть заложенная в данном формате «оптика» многократно увеличивает и приближает дефицит метатехнологической подготовки специалиста (если таковой имеется) и к клиенту – в данном случае он это чувствует особенно остро, – и к самому специалисту-психотерапевту, который чаще всего адресует ощущение профессионального дискомфорта к дефициту поступающей информации.

Между тем такого рода «телескоп» демонстрирует изъяны подготовки профильных специалистов. В базисных программах подготовки психотерапевтов в лучшем случае обращают внимание на «герменевтически вышколенное сознание» (термин, который употребляет Х. Г. Гадамер для обозначения способности к пониманию), в то время как в традиционных и будто бы архаических психотерапевтических ареалах в первую очередь обращают внимание – здесь мы будем употреблять понятные психологические термины – на формирование «вышколенного бессознательного» у практикующего субъекта, которое моментально, а главное точно достраивает неполную информационную картину. В итоге клиент получает «чудо глубинного понимания, проникновения» и прочие впечатляющие свидетельства особых способностей целителя-практика.