Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Колотые раны наносятся острым или тупым оружием (штык, игла, шило и др.). Анатомической особенностью их является глубина при небольшом повреждении покровов (кожи или слизистой оболочки). При этих ранах всегда имеется опасность повреждения важных органов, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда представляют достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота может быть ранение кишки или печени, но выделение кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием аневризмы. Колотые раны опасны отсутствием симптомов повреждения глубоко лежащих тканей и органов. При таких ранах требуется особо тщательное обследование больного. Колотые раны опасны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой. Создание особо благоприятных условий для развития гнойных осложнений является особенностью колотых ран.

Резаные раны наносятся острым предметом и характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние позволяет произвести осмотр раны, поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. В резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому при лечении любых свежих ран их стремятся превратить в резаные.

Резаная рана возникает при воздействии острым предметом перпендикулярно к поверхности тела. Края раны гладкие, зияют в зависимости от эластичности тканей или от отношения их к основным направлениям кожных линий. Особенно важно соблюдение правил нанесения кожного разреза при операции, так как это определяет послеоперационное состояние рубца: будет ли он узким и нежным или безобразным и широким. Кровотечение из таких ран весьма значительное. Операционные раны являются разновидностью резаных. При косом направлении действия острого предмета на ткани образуются лоскутные раны, кожа и подкожная клетчатка при таких ранах соединены с окружающими тканями лишь более или менее широкими мостиками.

Поражающие факторы холодного оружия – это площадь соприкасающихся поверхностей, острота, сила воздействия, скорость и направление канала, анатомическое строение органов и тканей, место ранения.

Рассматривая зоны раневого дефекта при ранении холодным оружием, можно выделить следующие:

1. Раневой канал: дефект тканей, как правило, отсутствует, может наблюдаться лишь при пиленых, размозженных или рваных ранах.

2. Зона первигного некроза: размер зависит от поражающих факторов холодного оружия (вид, свойства материала, острота, сила, скорость, направление удара и анатомического строения тканей).

3. Зона вторигного некроза: возникает при развитии инфекционных осложнений, нарушении кровообращения и иннервации тканей.

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Они характеризуются глубоким повреждением тканей, широким зиянием, ушибом и сотрясением окружающих структур, снижающим их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они отличаются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их кровоснабжения. Кровеносные сосуды нередко тромбируются. В таких ранах имеются благоприятные условия для развития инфекции. Рваные раны возникают в том случае, когда на кожу, слизистые или серозные оболочки действует сила, превышающая допустимую прочность тканей. Края таких ран неровные, разорванные.

Укушенные раны характеризуются не только обширными и глубокими повреждениями, но и тяжелой инфицированностью из-за вирулентной флоры рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием нагноения. В раны, возникающие после укуса, могут быть внесены высоковирулентные возбудители, которые в кратчайшее время приводят к пиогенной инфекции. Несмотря на ограниченные размеры, такие раны никогда не должны относиться к легким. Более крупные укушенные раны нуждаются в широкой ревизии и тщательной хирургической обработке, причем зашивать их не рекомендуется, длительный период они должны оставаться открытыми. Никогда не следует забывать о профилактике столбняка и бешенства. Укусы крыс, мышей, куниц, белок и кошек могут повлечь за собой развитие широко распространенной в Европе «крысиной болезни» (содоку).

Самым тяжелым осложнением укуса животных является бешенство. В Европе эта вирусная инфекция после Второй мировой войны вновь стала широко распространенной среди диких животных. При укусе ими домашних животных (кошек, собак, баранов, коз, крупного рогатого скота и свиней) последние становятся инфицированными. Так как вирус бешенства находится преимущественно в слюне, то для заражения достаточно попадания слюны в имеющуюся на коже рану. При подозрении на укус больным животным необходимы антирабические прививки. Против развившегося бешенства до настоящего времени нет терапевтического средства. Все мероприятия по лечению таких больных ограничиваются назначением седативных и симптоматических средств.

Отравленными называются раны, в которые попадает яд (укус змеи, скорпиона, отравляющие вещества) и др. Очень важную группу представляют собой комбинированные ранения. Они возникают в тех случаях, когда на раневую поверхность или в полость раны попадают различные ядовитые, химические, радиоактивные вещества или же ранение сочетается с лучевой болезнью. Если в рану попадают ядовитые вещества, оказывающие местное и общее токсическое действие, как, например, при укусе змеи, скорпиона, тарантула и других, то в этих случаях говорят об отравленных ранах. При попадании в рану различных отравляющих веществ (ОВ) возникают также отравленные раны, такие поражения имеют название химических микстов. Если же раневая поверхность загрязнена различными радиоактивными веществами, то в этих случаях имеют дело с радиоактивными микстами.

К весьма своеобразным видам отравленных ран следует отнести раны, загрязненные анилином и наносимые анилиновым («химическим») карандашом, что наблюдается, в частности, у школьников и работников канцелярий. Составные части карандаша (главным образом анилин) постепенно растворяются в тканевой жидкости и вызывают в тканях химический асептический некроз («анилиновый некроз»), часто сопровождающийся инфекцией в виде воспалительного инфильтрата и отека окружающих тканей. В результате некроза образуется небольшая полость, наполненная полужидкими окрашенными массами, которые могут изливаться через образующийся свищ. При отсутствии соответствующей медицинской помощи происходит постепенное отторжение некротических тканей с образованием язвы, покрытой струпом. Заживление происходит весьма медленно: в течение нескольких недель, а иногда и месяцев.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных:

– характером ранящего оружия;

– сложностью раневого канала;

– особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения;

– высокой степенью микробного загрязнения;

– разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

На описании огнестрельных ран и их особенностей мы отдельно остановимся в соответствующей главе.

• По причинам повреждения раны делятся на операционные (преднамеренные) и случайные.

• По инфицированности выделяют раны асептические и микробно загрязненные.

• По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие. Проникающие раны представляют значительно большие опасности в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.

• Выделяют раны простые и сложные, когда может повреждаться кость, сосудисто-нервный пучок.

Помимо вышеперечисленных можно выделить еще случайные раны травматического происхождения – производственные, уличные, транспортные и бытовые.

Сюда можно отнести травматическую отслойку кожи, т. е. отрыв кожи с подкожной клетчаткой от апоневроза, сопровождающийся обильным излиянием лимфы и крови под кожу из поврежденных сосудов. Тяжелое повреждение подкожных тканей происходит при действии тупого насилия на большой площади в тангенциальном направлении, иногда имеет место сочетание давления и растяжения. Такие повреждения возникают от воздействия на участок кожи вертящихся цилиндров (катки, вальцы), передаточных ремней, при переездах транспортными средствами, волочения пострадавшего по земле.

При действии силы тяги, способной преодолеть сопротивление кожи к растяжению, может возникнуть полный отрыв лоскутов кожи. Отрыв кожи вызывается крутящимися частями машин. Если при этом захватываются волосы, то происходит отрыв кожи головы на более или менее значительном протяжении – так называемое скальпирование. Такое сдирание кожи может иметь место на половом члене и мошонке, на руке и на пальцах, где кожа может быть содрана наподобие перчатки.

Развитие изменений в ране коррелируются происходящими в ней процессами и общей реакцией организма.

Во всякой ране мирного времени имеются погибшие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток крови, лимфы и благодаря воспалительной защитной реакции осуществляется процесс уничтожения микробов. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются. Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань – рубец. С обеих поверхностей раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит разрастание эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса.

Так происходит заживление раны первичным натяжением. Наличие значительного расстояния между стенками раны и развитие инфекции ведет к заживлению через образование грануляций (вторичное заживление).

Процессы заживления гнойных ран происходят в результате сложной реакции организма на травму и внедрение гноеродных микроорганизмов. В этом процессе можно выделить три этапа:

1. Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний.

2. Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся с результате гибели их.

3. Образование рубца из грануляционной ткани.

Планомерное развитие этапов заживления раны определяют сложные морфологические, физико-биохимические процессы, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой или гнойной раны.

Разделение процессов заживления гнойной раны на этапы в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идет образование грануляционной ткани, выполнение ею полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань.

Общее состояние организма определяется нормальной функцией его органов и систем, а также возрастом больного. У здоровых людей процессы заживления гнойных ран идут быстрее, чем у страдающих каким-либо заболеванием, нарушающим те или иные физиологические функции. Процесс старения организма приводит к анатомо-физиологическим изменениям в нем, которые ухудшают условия для развития процессов регенерации.

Микробное загрязнение ран

Инфекция (в том числе раневая) – динамический процесс, включающий инвазии патогенных микробов в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.

Загрязнение чистой раны патогенными, способными к размножению бактериями и токсическими веществами называют бактериальным загрязнением. Появление заметных признаков реакции организма на внедрение микроорганизмов означает переход загрязнения в явную бактериальную или токсическую инфекцию. Этот процесс зависит от ряда факторов, связанных с состоянием защитных реакций макроорганизма, с одной стороны, и количеством и вирулентностью внедрившихся в рану возбудителей инфекции – с другой.

Под термином «раневая инфекция» подразумевается развитие инфекционного процесса в ране за счет патогенных микроорганизмов, попавших в чистую рану.

Абсолютно асептических ран почти не бывает. Условно асептическими считают раны, нанесенные при чистых операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.

Все раны иного характера обязательно содержат микроорганизмы с момента своего возникновения. Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное – в процессе лечения, т. е. вследствие госпитального инфицирования. Однако само по себе присутствие микробов в ране еще не делает развитие инфекции в ране обязательным.

Под термином «бактериально загрязненная рана» следует понимать такое состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но развитие их не наблюдается, нет признаков инфекционного процесса в ране. С появлением в ране клинических признаков развития инфекции, она считается инфицированной. Клинические симптомы воспаления в ране являются основным показателем, позволяющим врачу разграничить микробное загрязнение раны и инфекцию.

Сравнительный анализ микрофлоры «свежих» травматических ран при поступлении больных и развитии гнойных осложнений позволил установить, что возбудители гнойной инфекции отличаются от «уличной» микрофлоры по видовому составу, признакам, патогенности, чувствительности к антибиотикам. На основании этих данных сделан вывод о том, что возбудителем гнойной инфекции травматических ран является не «уличная» микрофлора, попавшая в рану при бактериальном загрязнении, а госпитальная микрофлора, которая проникает в рану в случае несоблюдения правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках [Колкер И. И. и др., 1978].

При бактериологическом исследовании микрофлоры гнойных посттравматических ран отмечено, что по качественному составу микрофлора их очень сходна с таковой у больных с гнойными заболеваниями. При первичных исследованиях гнойных посттравматических ран выявлено, что наряду с высоким процентом выделения стафилококков и стрептококков более чем у 60 % больных из ран выделялись различные грамотрицательные возбудители (почти у 30 % – синегнойная палочка). В 50 % наблюдений раневая микрофлора была представлена в виде ассоциаций, среди которых преобладали ассоциации стафилококков с различными грамотрицательными представителями. Среди монокультур превалировали стафилококки, хотя грамотрицательные микробы выделялись более чем в 20 % случаев [Колкер И. И. и др., 1984].

По мере развития инфекционного процесса в ране микробы проникают вглубь в лимфатические и кровеносные пути и начинают быстро размножаться, вызывая нагноение. В таких случаях рана заживает по типу вторичного натяжения, поэтому в данной ситуации следует говорить о гнойной ране.

Заживление неогнестрельных ран