Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить

Опаснейшая инфекционная болезнь, вызываемая дифтерийной палочкой. Чаще всего поражает органы дыхания, однако дифтерийный токсин вызывает и системные изменения: миокардит, энцефалит, нефрит и проч. Еще существует кожная форма дифтерии и бессимптомное носительство. Во времена, предшествующие массовой вакцинации детей, в начале XX века, каждый десятый ребенок заболевал респираторной формой дифтерии, и каждый десятый из заболевших умирал (т. е. смертность от дифтерии была 10 %). Выжившие имели пожизненный иммунитет. В 1930—1940-х годах дифтерия в развитых странах была практически искоренена. В 1990-е годы из-за отказа от прививок и снижения коллективного иммунитета по миру стали наблюдаться вспышки дифтерии. В 1990–1998 годах 80 % всех известных случаев дифтерии приходилось на Россию и бывшие наши республики: 157 тыс. случаев и 5 тыс. смертей, по независимым источникам

. Мне вот просто стыдно это читать! Хотя с иммунитетом к дифтерии все не так и просто. Вспышки дифтерии тем не менее прокатываются по всему миру, включая Европу и США, причем с более высоким процентом смертности, чем в прошлом. Дело в том, что, во-первых, иммунитет от прививки недолговечен, и требуется, как уже говорилось, периодическая ревакцинация. По некоторым данным, до 60 % взрослых людей в Великобритании не имеют достаточного иммунитета к дифтерии. По другим странам цифры колеблются между 40 и 60 %. Во-вторых, массовая иммунизация изменила характер иммунитета. Самые злые, токсичные дифтерийные палочки были искоренены (что хорошо), и они перестали провоцировать пожизненный иммунитет (что плохо). Естественный иммунитет формируется не только после острых тяжелых заболеваний, но и после кожных форм дифтерии. Более слабые разновидности дифтерийной палочки формируют недолговечный иммунитет. Плюс те 5 % населения, которые являются бессимптомными носителями и могут стать источником инфекции (вакцины не препятствуют носительству).

Запомните еще: пока вы под охраной «стадного» (коллективного) иммунитета – это одно, но как только вы попадаете в страны, где дифтерия по-прежнему свирепствует, – вы под угрозой: риск заразиться и по возвращении домой умереть от неправильного лечения (кто же сегодня дифтерию сразу распознает?!) очень высок! Эти страны – Алжир, Египет, Индия, Китай, Бирма, Камбоджа, Иран, Ирак, Сирия, Албания, Вьетнам, Таиланд, Непал, Пакистан, Афганистан, Индонезия, Монголия, Бразилия, Доминикана и многие другие. (Когда в Париже я пришел прививать своего сына в центр вакцинации, то увидел на стене плакат: «Если вы собрались в страны бывшего СССР, вы должны быть привиты от дифтерии, иначе вы под угрозой». Это нам аукается вспышка дифтерии 1990-х годов.)

Столбняк

Никому не пожелаю увидеть проявление этой болезни воочию. Токсин бактерии «клостридия тетани» (живет в почве) поражает нервную систему и приводит к генерализованному мышечному спазму. Человека выгибает в дугу, рвутся сухожилия, крошатся зубы; человек задыхается от того, что не может вздохнуть.

___________________________________ Заметки на полях

Моим первым больным с проявлениями столбняка был мозамбикский крестьянин. Он не мог говорить из-за выраженного спазма челюстных мышц (характерный симптом, описанный как «сардоническая улыбка»).

Он задыхался, и счет шел на минуты. Я понимал, что мне надо сейчас же, не сходя с места, провести трахеостомию: взрезать ему гортань и поместить в нее дыхательную трубку. Только я никогда этого не делал! Нам рассказывали про это в институте, среди студентов-медиков циркулировали героические истории, как студент такой-то (с упоминанием степени родства или дружбы к рассказчику) прямо в метро сделал трахеостомию подавившемуся человеку и вставил корпус от шариковой ручки в качестве воздуховода… Но байки – это одно, а задыхающийся человек прямо перед тобой – это совсем другое! Более того, увидев скальпель у меня в руках, крестьянин стал активно сопротивляться! Уж не знаю, что он там подумал, но, вероятно, решил жизнь продать дорого! С помощью медбрата мы справились, но как же он жутко захрипел, когда мой скальпель пересек ему хрящ гортани! Я же был терапевтом и проходил только свои «университеты»… Мы все сделали, только он все равно умер: смертность при столбняке огромная.

В странах, где проводится поголовная вакцинация, столбняк сегодня встретишь нечасто. В США, например, в период с 2000 по 2016 год было зарегистрировано 463 случая со смертностью от 13 % (молодые) до 31 % (старше 65 лет).

Совсем другое дело – мир непривитых: Африка, Азия… Там ежегодно регистрируется 1 млн случаев и 300–500 тыс. смертей. Показательна статистика из Нигерии. Там среди пациентов, госпитализированных с неврологическими симптомами, столбняк занимал второе место после инсульта: там же еще не искоренен столбняк новорожденных (в Европе и США такого больше не увидишь). 60 тыс. младенцев в год до сих пор умирают в развивающихся странах, несмотря на то, что ВОЗ планировала извести столбняк новорожденных с лица земли к 1995 году.

___________________________________ Заметки на полях

Видел я и столбняк новорожденных. Это вообще был мой первый пациент в госпитале в Мозамбике (правда, до этого я год проработал там же врачом группы наших геологов). В первый день ко мне пришла молодая женщина и положила на стол крошечного младенца. При этом отрывисто, но довольно мелодично говорила что-то на незнакомом мне местном наречии – варианте суахили. Я просто не понимал, чего она хочет и что с младенцем (честно говоря, я до этого таких маленьких и не видел никогда, не то что не лечил!). Женщина чирикала и упорно показывала пальцем младенцу на рот. Тут и я увидел крепко сжатые челюсти и «сардоническую улыбку» и с ужасом осознал, что это столбняк, который я никогда не лечил! Но со мной был неизменный советский «Справочник практического врача». Я бросился смотреть, что надо делать, ввел противостолбнячную сыворотку и лошадиную дозу антибиотиков – и через несколько дней счастливая мамаша забрала младенца домой.

Новорожденные заражаются столбняком при родах, обработке пуповины и т. д. Нормальный человек даже не может представить себе всего уровня антисанитарии, в котором африканским и азиатским женщинам зачастую приходится рожать!

У взрослых путей заражения куда как больше, и пресловутый ржавый гвоздь – далеко не на первом месте. Конечно, чем грязнее предмет, чем загрязненнее рана, тем больше шанс заразиться столбняком. Но заразиться можно, и просто уколовшись о шип розы! Более того, уколы и раны наблюдаются только у 90 % больных; в определенном проценте случаев пациент вообще не припоминает никакой травмы, даже мелкой!

Мы уже говорили, что вакцина против столбняка должна вводиться взрослым людям каждые десять лет. Жизнь непредсказуема, а «сыны человеческие уловляются в сети в неизвестное им время». Более того, беременным вакцину против столбняка необходимо вводить дополнительно при каждой беременности. При каждой! Надо быть настороженным и желательно привитым. Вам уже десять лет точно никаких прививок не ставили? Пойдите и поставьте! При травмах и укусах обязательно обращайтесь в медицинские учреждения: у нас мало что находится в таком порядке, как алгоритм действия антистолбнячной сыворотки и вакцины. Сыворотку надо вводить независимо от прививочного статуса (береженого бог бережет!), равно как и обязательно привить того, кто не был привит ранее (в отличие от большинства инфекций, «клостридия тетани» иммунитета после себя не оставляет, перенесший столбняк человек все равно должен быть привит).

Противопоказания к вакцине «дифтерия – коклюш – столбняк» и ее побочные действия

Как и в отношении многих других вакцин, реальные побочные действия могут наблюдаться в малом проценте случаев. Но они есть. Прежде всего это аллергические реакции как на сами микробы и анатоксины, так и на другие ее компоненты. Тот же тимеросал все еще содержится в отечественных вакцинах (в Америке TPD с 2001 года выпускают без него). Более того, отечественные вакцины АКДС содержат хоть и «убитые», но цельные клетки коклюша. Дают выраженный иммунитет, но аллергические реакции наблюдаются на порядок чаще (одна анафилактическая реакция на 50 тыс. вакцинаций). В большинстве стран Запада частично перешли на вакцину, где вместо цельных клеток коклюша содержатся иные, ацеллюлярные, более чистые антигены. Они вызывают аллергические реакции значительно реже (менее одного случая на 1 млн вакцинаций). В США вакцина, содержащая цельные клетки, не применяется уже несколько лет. В других странах она еще в ходу и часто входит в состав пятикомпонентных прививок, где стандартные «коклюш – дифтерия – столбняк» дополняются инактивированной вакциной к полиомиелиту и гепатиту В.

Среди относительно доброкачественных побочных явлений – повышение температуры под 40 (один случай на 1,7 тыс. введенных доз при вакцине, содержащей цельные клетки, против 1:16 тыс. введений ацеллюлярной вакцины), фебрильные судороги, падение давления, выраженный отек конечности. Также могут отмечаться такие симптомы, как тошнота, рвота или головная боль.

Более серьезное возможное осложнение – синдром Джулиана – Барре.

___________________________________ Заметки на полях

Синдром Джулиана – Барре – это поражение оболочек периферических нервов в результате аутоиммунного процесса. После вирусной или другой инфекции (особенно такой кишечной инфекции, как кампилобактер) вырабатываются антитела, которые, спутав сигнал «свой – чужой», принимают свои клетки за врага и начинают «обгрызать» оболочки нервов, как зайцы яблоню в зимнем саду. В результате нарушается иннервация мускулатуры начиная снизу: слабость ног, невозможность ходить; потом вовлекаются и верхние мышцы, включая дыхательные. Больные часто оказываются на аппарате искусственного дыхания, лечение – плазмоферез. У детей смертность от этого синдрома составляет 3–4 %, остальные выздоравливают, как правило, без долгосрочных последствий.

Считается, что риск развития синдрома Джулиана – Барре после вакцинации сильно преувеличен, во всяком случае после прививок АКДС. В Калифорнии наблюдали за прививочной кампанией детей с 1994 по 2006 год и не нашли ни одного случая этого синдрома в связи с прививками «дифтерия – коклюш – столбняк». Действительно, единичные зарегистрированные случаи относились к вакцинам от гриппа и менингита, но об этом мы поговорим в свое время.

В литературе также дискутируются казуистические случаи энцефалита, но информации, для того чтобы связать это заболевание с вакциной, как правило, недостаточно.

Противопоказания к вакцине «дифтерия – коклюш – столбняк» по версии Американского комитета педиатров.

? Серьезные (анафилаксия) аллергические реакции на вакцину и ее компоненты при первом введении.

? Синдром Джулиана – Барре после первого введения.

? Индивидуальный анамнез судорог или тяжелой энцефалопатии.

Состояния, которые раньше рассматривали как противопоказания к рассматриваемой вакцине, но более таковыми не являются.

? Температура меньше 40,5 °C после первого введения вакцины.

? Семейная история судорог.

? Семейная история побочных реакций на введение вакцины.

? Имеющаяся стабильная неврологическая патология.

? Анамнез падения давления в период до 48 часов после первого введения вакцины.

4. Вакцина от пневмококка

Пневмококк почему-то не вызывает у нас каких-то особых опасений. Ну, во всяком случае по сравнению с вирусами гепатита или тем же менингококком. Мы не ведаем, что эта бактерия вызывает крайне опасные инфекции у детей (особенно в возрасте до двух лет) и является «убийцей номер один» пожилых людей. Наверное, единственное, что мы знаем, – это что пневмококк вызывает пневмонию. В реальной жизни пневмония возникает в результате и других инфекций, хотя пневмококковая – одна из самых опасных. Но это не всё: пневмококк – самая частая причина менингитов у детей, воспаления внутреннего уха (отит), тяжелого сепсиса, он крайне опасен у людей, лишившихся селезенки, а также с сопутствующими хроническими заболеваниями и у пожилых.

Мы знаем около 90 разновидностей пневмококка, и сегодня в нашем распоряжении две пневмококковые вакцины, покрывающие от 14 и 23 серотипов этой бактерии соответственно.

Пневмококковые вакцины обязательны как детям в раннем возрасте, так и старикам, равно как и многим взрослым. Причем кому одна, кому другая, а кому и обе сразу. Давайте разбираться.

Одна вакцина содержит частички полисахаридной оболочки различных серотипов пневмококка. Так и называется: «пневмококковая полисахаридная вакцина» (PPSV). Она впервые была введена в практику в 1970 году под торговым названием «Пневмовакс». В 1983 году эта вакцина была модифицирована включением полисахаридов уже от 23 серотипов пневмококка: «Пневмовакс-23». «Пневмовакс» имеет преимущества для введения взрослым и детям старше двух лет. Дети помладше должны получать другую вакцину, потому что полисахаридный антиген у них не вызывает выраженного иммунного ответа.

Другая вакцина – так называемая «конъюгированная», соединенная: частички полисахаридной оболочки бактерий соединены со специальными белками-носителями. Появилась в начале в США в 2000 году как «пневмококковая соединенная вакцина» (PCV), сегодня повсеместно известная как «Превенар» (есть от 7 и от 13 серотипов пневмококка). Вызывает устойчивый иммунитет у детей младше двух лет. Делается в 2, 4 и 12 месяцев от роду.

Широкое применение новой конъюгированной вакцины приводит к развитию «стадного», или коллективного, иммунитета. Дело в том, что очень многие дети являются бессимптомными носителями пневмококка. Соответственно, не только носителями, но и разносчиками. «Пневмовакс» на уровень носительства не влиял. А вот «Превенар» стимулирует иммунитет на уровне слизистых, т. е. именно там, где затаившийся пневмококк и сидит. Мы можем видеть эффект на примере США, где широкое применение препарата «Превенар-7» привело к тому, что к 2008 году заболеваемость взрослых именно от этих семи серотипов пневмококка практически сошла на нет! Собственно, этот факт и послужил основанием для расширения спектра антигенов в новой вакцине до 13 серотипов.

Ясно, что «конъюгированная» вакцина «Превенар» превосходит старый добрый «Пневмовакс». Превенар стимулирует надежный иммунитет у детей до двух лет, а главное – искореняет носительство, способствуя коллективному иммунитету. Однако «Пневмовакс» сохраняет свои позиции при вакцинировании взрослых. (Кстати, для справки: обе эти вакцины содержат тиомерсал.)

Люди пожилого возраста (65 лет и старше) очень чувствительны к инфекциям и часто становятся жертвами пневмококка. В 2010 году в США смертность от пневмококковых инфекций у лиц в возрасте 65 лет и старше составила 5,6 человека на 100 тыс. населения (для сравнения: в возрасте 18–34 лет – только 0,26 на те же 100 тыс.). Сказываются снижение иммунитета в старости и наличие хронических заболеваний. Наличие хронических заболеваний резко увеличивает шанс инфицирования пневмококком и смерти от пневмококкового сепсиса:

? удаленная или нефункционирующая селезенка. «Фабрика смерти» для так называемых капсулированных бактерий: пневмококка, менингококка, гонококка. Отсутствие селезенки оставляет человека беззащитным против этих бактерий. Одна надежда – на вакцины;

? слуховые (кохлеарные) импланты. Абсолютное показание для пневмококковых вакцин;

? онкологические заболевания (лимфомы, миелома, рак легких, желудка и проч.);

? хроническая почечная недостаточность;

? СПИД;

? цирроз печени;

? диабет;

? заболевания сердца, включая гипертонию;