Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода
Александр Робертович Казачков

Эта книга – исповедь практикующего хирурга и блестящего преподавателя. Им обучены и подготовлены поколения уникальных хирургов с особенным подходом к своему делу. В этом издании вы не найдёте шаблонов, стандартных и привычных всем взглядов на хирургический метод и его преподавание. В настоящее время совершенно отсутствует методика преподавания хирургического метода, да и понятие это мало кто понимает так глубоко. Именно это подвигло автора на написание данной работы. Разработаны основные составляющие преподавания хирургического метода ,игнорирование хотя бы одной из них делает обучение бесполезным. Изучение данной методики дает возможность обучить выполнению оперативного пособия, как технологического процесса, осмыслить оперативное пособие в целом за короткое время и позволит доказательно объяснить их действия за операционным столом при любой операционной ситуации. Окрылить не окрыленных и воодушевить не воодушевленных – это Ваша дорога к сердцам и мыслям последователей.

Костыгина М.А.

Александр Казачков

Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Посредственный учитель излагает.

Хороший учитель объясняет.

Выдающийся учитель показывает.

Великий учитель вдохновляет.

Артур Уорд

Введение

Современная клиническая медицина (и хирургия в первую очередь) почти полностью превратилась в техническое понятие, перестав быть «искусством врачевания». Данная метаморфоза кардинально меняет отношение к медицинскому образованию. Если можно научить понимать искусство, то творить искусство нельзя научить никогда, – это редкий индивидуальный дар, требующий, конечно, развития и технического обучения. А научить оперировать можно и учить оперировать нужно, но технология и методология обучения не могут оставаться прежними. Продолжительный индивидуальный путь с личным наставником: «делай как я, смотри атласы, пробуй, экспериментируй, импровизируй», увы, не соответствует требованиям сегодняшнего дня. Результаты, как правило, вполне сносны в отдаленной перспективе для хирурга, но обязательно стоят здоровья, а иногда жизни его наименее удачливым пациентам. Как же минимизировать эту неизбежную плату общества за эффективную и доступную хирургическую помощь?

Эффективное ускорение обучения хирургов связано не только с глубоким изучением базовых фундаментальных медицинских дисциплин, но и с разработкой теоретических основ прикладных аспектов хирургической деятельности. Такие разработки существенно сократят интуитивный поиск индивидуальных оптимальных решений за операционным столом. Усвоение основных технологических аспектов должно происходить до получения скальпеля в руки – в режиме наблюдения за ходом операции и на этапе ассистенции, а использование муляжей и тренажеров дополнит процесс подготовки к началу самостоятельной хирургической работы.

А теперь поставим для себя вопрос: «Как преподавать слушателям (студентам, клиническим ординатором, стажерам) хирургический метод?».

В преподавании хирургического метода необходима система, которая определит последовательность действий хирурга за операционным столом, т.е. позволит рассматривать оперативное пособие, как технологический процесс.

Принцип преподавания хирургического метода в гинекологии заключается в систематизации накопленных знаний о хирургических инструментах, приемах, принципах, этапах, осложнениях при выполнении оперативного пособия, а также, что не менее важно, а может быть и самое важное, дать определение понятиям, которые лягут в основу преподавания хирургического метода. Это и определит объективность и доказательность обучения и позволит уйти от описательного подхода в овладении хирургическими операциями.

В используемой литературе существуют описания последовательности хода операций, указания «что» нужно делать, а «как» нужно делать – практически отсутствуют. Абстрактная информация на бумажных носителях носит описательный характер и оторвана от хирургической практики.

Оперативное пособие требует постоянного принятия решений за очень короткое время, независимо от того, плановое оно или нет. Врач-хирург постоянно находится в экстренной ситуации. Именно поэтому необходима методика его обучения, которая позволила бы принимать эти решения объективно и доказательно. На операции у врача-хирурга нет возможности отложить принятие решения своих действий во времени.

Преподавание хирургического метода должно отталкиваться (иметь основу) от определений, понятий, которые систематизируют действия хирурга за операционным столом.

Чтобы уйти от описательного подхода обучения хирургическому методу следует, прежде всего, определить цель обучения хирургическому методу, т.е. жестко определить уход от описательного подхода.

Целью обучения хирургическому методу является формирование у слушателей (студентов, ординаторов, стажеров) способности принятия решений за операционным столом при любой хирургической ситуации.

Знания, полученные врачом-хирургом, не должны быть общими, а должны быть конкретными и иметь, по своей сущности, прикладной характер.

Какими же должны быть составляющие преподавания хирургического метода? Это мы рассмотрим и утвердим исходя из опыта нашей работы.

Итак, составляющие преподавания хирургического метода:

Информационная

Аналитическая доказательная

Симуляционная

Технологическая

Следует сразу отметить, что очень тяжело, или практически невозможно разделить эти составляющие. Они всегда гармонично связаны друг с другом. Но это и прекрасно, так как в итоге мы получаем конкретный, полезный результат. Что же такое полезный результат? Это, как мы уже отмечали, является формирование у слушателей (студентов, ординаторов, стажеров) способности принятия решений за операционным столом при любой хирургической ситуации.

И еще одно: во всех учебно-методических пособиях, исходя из требований, контрольные вопросы и задания предлагаются после каждой главы. Мы предложим вам самим задать вопросы по приведенной нумерации, а наши вопросы вы сможете прочитать в конце работы. Тем самым мы хотим показать, что выигрывает не тот, кто отвечает на вопросы, а тот, кто их задает.

Вы начинаете преподавание хирургического метода в гинекологии. После ваших занятий слушатели должны выполнить любую операцию в акушерстве и гинекологии. Повествование будет идти как-бы от вас к слушателям.

Часть I. Информационная составляющая

Глава 1. Этические и правовые принципы хирургического метода в гинекологии.

С чего начинается операция? Ответы на этот вопрос могут быть самые различные: с мытья рук, обработки операционного поля, разреза и так далее.

Особое внимание следует обратить на психологическую подготовку

пациентки к оперативному вмешательству.

Попробуем разобраться и ответить на этот вопрос. Перед Вами пациентка, которая имеет свой, только ей присущий социальный, моральный, интеллектуальный и физический статус. В раскрытии каждого из них лежит путь к очень важной составляющей для достижения полезного результата – выполнение оперативного вмешательства. Все вышеперечисленные статусы определяют способность пациентки к восприятию слов, фраз, мыслей врача. А эта способность у всех разная. Очень часто врач, не обращая внимания на этот аспект, в разговоре, в объяснении пациентке что он будет делать, что получит она в результате проведения операции, использует множество специальных терминов, понятий, которые весьма далеки от понимания их пациенткой. В данном случае это может вызвать у больной страх, недоверие к врачу, а иногда и отказ от так ей нужного оперативного лечения.

Где же выход? Он очень прост. Начиная со знакомства с пациенткой (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия) врач обязан в беседе изучить для себя все вышеназванные статусы. Совершенно очевидно, что объяснить задачи, результаты операции врачу и строителю можно и следует по-разному. Задача врача акушера-гинеколога, на вдаваясь в медицинские подробности операции в целом, объяснить ее сущность как можно доступнее, учитывая все перечисленные выше статусы пациентки, как раз без использования специальных, непонятных для больной, медицинских терминов. Если цель достигнута в понимании пациенткой смысла операции, то вы сделали ее своим союзником и приобрели ее доверие.

Каждый человек любит себя, он значим для себя и оберегает себя. Всегда любая личность однозначно желает участвовать в процессе принятия решений, которые непосредственно касаются только его. Что вы скажите, как вы объясните ваши действия – от этого зависит эмоциональное состояние больной, вера во врача, уверенность в благополучном результате операции.

Что же надо говорить или не надо говорить пациентке? Принципиально напрашивается мысль – либо все, либо ничего. Представьте себе врача, который на, может быть для него, глупые или смешные вопросы пациентки многозначительно промолчит, или, хуже того, улыбнется или рассмеется. В этом он никогда не добьется понимания и доверия больной. Ее эмоциональное, моральное состояние будет подорвано, она потеряет душевное равновесие. Почему так важно не делать этого? Пациентка, которая эмоционально и морально готова к операции никогда после операции не преподнесет врачу сюрпризы в виде психоэмоционального криза. Независимо от того, понимает или не понимает пациентка ваши мысли и доводы, вы должны стремиться только к одному – сделать ее своей союзницей.

До того, как больная попала к вам, она прошла уже путь обследования, который для нее бывает очень непростым. И это врач-гинеколог должен попытаться использовать для получения доверия к себе и уверенности женщины в благополучном исходе операции. Необходимо каждый результат лабораторных, инструментальных и других исследований внимательно посмотреть перед ее глазами и, по возможности, прокомментировать. В настоящее время уровень оценки пациенткой проведенных ей исследований перед операцией значительно вырос. На доступном ей уровне она всегда может отличить выход значения параметров исследования за пределы нормы. Тем более важно при отклонении параметров от нормы обсудить это с больной. После таких объяснений пациентка будет уверена, что ничего мимо внимания врача не прошло.

Далее – внутреннее исследование. Для врача-гинеколога – это повседневная, обыденная процедура, для пациентки – это событие.

Во время производства внутреннего исследования больная всегда сделает вывод не только о профессионализме врача в отношении к ней, но и об отношении к ней как к личности.

Небрежное или грубое исследование вряд ли укрепит её доверие к врачу.

Из этих далеко не мелочей состоит достижение полезного результата, а именно, обрести доверие женщины и сделать ее своим союзником. Чем меньше до операции остается для неё неизвестного, тем более уверенной будет чувствовать себя больная.

Пожалуй, есть неотвратимый вопрос пациентки перед операцией – вопрос о результате оперативного вмешательства. Чтобы дать ответ, давайте для себя обозначим понятие – что такое результат операции? Оказывается, это не такой простой и праздный вопрос. Здесь невозможно обойтись без обсуждения конкретной гинекологической патологии. Принципиально осознать разницу между органосохраняющими операциями, и операциями с удалением органа.

Первый пример – патология матки. Сюда, конечно, на первое место должна быть включена «ее величество» миома. И тут мы должны вернуться к статусам пациенток и на этот раз выделить её физический статус.

При данной, очень часто встречающейся патологии, самыми важными параметрами являются возраст и наличие или отсутствие менструальной функции. При удалении матки удаляется орган, который является органом-мишенью. Что же ждет данную пациентку после операции?

Для врача хирурга это вопрос, который требует знаний гинекологической эндокринологии. Очень длительное время женщина менструировала, в ее организме поддерживался четко запрограммированный эндокринный баланс. И за один момент (по отношению к менструальной функции) этот баланс перестает существовать. Следует помнить, что функциональные изменения после удаления органа мишени не наступят очень быстро. Организм и система регуляции некоторое время будут находится в состоянии компенсации. Однако во времени изменения наступят, а за ними и клинические проявления.

Очень часто после удаления матки (органа-мишени) у пациенток появляются жалобы, подобные тем, что бывают при климактерическом синдроме.