Графический мониторинг респираторной поддержки

(разница парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови и парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха) (Николаенко Э. М., 1989; Murray J. F., 1984); 3) концепция «Open Lung» (Lachmann B., 1992); 4) по петле Vt/Paw (Benito S., Lemaire F., 1990; Lewandowski K., 1995); 5) протокол CMV с малыми дыхательными объемами (ARDS Network, 2005).

В то же время данные рандмизированного исследования (549 наблюдений) по оценке низких (8,3 ± 3,2 см вод. cт.) и высоких (13,2 ± 3,5 см вод. ст.) уровней РЕЕР в процессе респираторной поддержки при ОРДС свидетельствуют о том, что величина положительного давления конца выдоха не влияет на число баротравм (10 и 11 % соответственно), длительность ИВЛ (14,5 и 13,8 сут. соответственно) и летальность пациентов (24,9 и 27,5 % соответственно) (Bhatia P., 2004; The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, 2004; Perren A. [et al.], 2004).

Поэтому выбор варианта подбора «оптимального» уровня РЕЕР зависит от технических возможностей клиники. Но хотелось бы обратить внимание на то, что одна часть способов требует постоянного анализа газового состава крови, другая – жесткой регламентации. На наш взгляд, наиболее удобен графический мониторинг вентиляции (при наличии графического монитора), позволяющий (как уже упоминалось) осуществлять подбор параметров в режиме реального времени и оперативно адаптировать респираторную поддержку к меняющимся условиям.

Клиническая физиология графического мониторинга вентиляции

В процессе респираторной поддержки, как правило, осуществляется графический мониторинг дыхательных кривых (давление/время – Paw/t, дыхательный объем/время – Vt/t, инспираторный поток/время – Flow/t) и петель аппаратного дыхания (дыхательный объем/давление – Vt/Paw, инспираторный поток/дыхательный объем – Flow/Vt). Представляем кривые и петли, полученные с помощью графического монитора «Servo Screen-390» (Siemens Elema, Sweden) (рис. 1 – 10).

Кривые и петли аппаратного дыхания являются нормативными, или «идеальными», поэтому при проведении респираторной поддержки нужно стремиться, чтобы они и приближались к этому идеалу.

Рис. 1. Кривая Paw/t в режиме CMV (VC, SIMV (VC)):

Х – время вдоха; Y – пауза на вдохе; Z – время выдоха; А – начало вдоха; В – пиковое давление на вдохе; С – давление на вдохе при нулевом потоке, начало паузы вдоха (плато); D – конец паузы (плато) на вдохе; Е – начало выдоха; F – конец выдоха

Рис. 2. Кривая Paw/t в режиме PCV (PC, PRVC, SIMV(PC)):

Х – время вдоха; Z – время выдоха; А – начало вдоха; В – пиковое давление на вдохе; С – давление на вдохе при нулевом потоке, начало паузы вдоха (плато); D – конец паузы (плато) на вдохе; Е – начало выдоха; F – конец выдоха

Рис. 3. Кривая Flow/t в режиме CMV (VC, SIMV (VC)):

Х – время вдоха; Y – пауза на вдохе; Z – время выдоха; А – начало вдоха; G – пиковый поток на вдохе; H – нулевой поток паузы вдоха; I – пиковый поток на выдохе; J – снижение потока на выдохе; K – конец выдоха, нулевой поток

Рис. 4. Кривая Flow/t в режиме PCV (PC, PRVC, SIMV (PC)):

Х – время вдоха; Z – время выдоха; А – начало вдоха; G – пиковый поток на вдохе; H – снижение потока на вдохе; I – пиковый поток на выдохе; J – снижение потока на выдохе; K – конец выдоха, нулевой поток

Рис. 5. Кривая Vt/t в режиме CMV (VC, SIMV (VC)):

Х – время вдоха; Y – пауза на вдохе; Z – время выдоха; L – начало вдоха; M – увеличение дыхательного объема на вдохе; N – конец вдоха, максимальный дыхательный объем; O – снижение дыхательного объема на выдохе; P – конец выдоха, нулевой дыхательный объем

Рис. 6. Кривая Vt/t в режиме PCV (PC, PRVC, SIMV (PC)):

Х – время вдоха; Z – время выдоха; L – начало вдоха; M – увеличение дыхательного объема на вдохе; N – конец вдоха, максимальный дыхательный объем; O – снижение дыхательного объема на выдохе; P – конец выдоха, нулевой дыхательный объем

Очень важную информацию дают кривые Paw/t и Flow/t, так как они должны быть совершенно одинаковыми во всех аппаратных дыхательных циклах, а изменение их форм свидетельствует о появлении у больного попыток самостоятельного дыхания (окончание действия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору) (Rasanen J., 1994). Также в условиях ИВЛ о десинхронизации больного с респиратором свидетельствует появление на кривой Paw/t «провала» в фазе вдоха и/или выдоха (Власенко А. В. [и др.], 2002).

Незамкнутость петли Vt/Paw свидетельствует об утечке воздуха; ее смещение вправо от средней линии – о наличии РЕЕР; смещение части петли влево – об увеличении работы дыхания, выполняемой больным; отклонение к горизонтальной линии – об увеличении сопротивления дыхательных путей (Ка\у); наклон петли вправо и появление признаков перерастяжения легких – о снижении легочно-торакального комплайнса (Сlt) (Кассиль В. Л., 1997; Маnсеbо J., 1994; Тоbin М.J., 1994; Рettу Т. L., 1996; Luсе J. М., 1998).

При анализе петли F1оw/Vt наиболее важной является ее экспираторная часть, так как величина и форма потока на выдохе напрямую зависит от Clt и Raw, а невозвращение потока в конце выдоха к нулю предполагает наличие внутреннего РЕЕР и позволяет при выборе параметров ИВЛ следить за его изменением (Benito S., 1990; Slutsky A. S., 1994; Brochard L., 1998). Неровные части на выдохе этой же петли и кривой Flow/t свидетельствуют о нарушении проходимости проксимальных отделов дыхательных путей (мокрота) или наличии жидкости в контуре (Власенко А. В. [и др. ], 2002).

Рис. 7. Петля Vt/Paw в режиме CMV (VC, SIMV (VC)):

A – начало вдоха/конец выдоха; B – точка открытия легких; C – конец вдоха/начало выдоха (максимальные PIP и Vt); D – точка закрытия легких

Рис. 8. Петля Vt/Paw в режиме PCV (PC, PRVC, SIMV (PC)):

– начало вдоха/конец выдоха; B – точка открытия легких; C – начало выдоха/конец вдоха; D – точка закрытия легких

Рис. 1.9. Петля Flow/Vt в режимеCMV (VC, SIMV (VC)):

А – начало вдоха/конец выдоха; В – пиковый поток на вдохе; С – конец вдоха/начало выдоха; D – пиковый поток на выдохе

Рис. 10. Петля Flow/Vt в режиме PCV (PC, PRVC, SIMV (PC)): А – начало вдоха/конец выдоха; В – пиковый поток на вдохе; С – конец вдоха/ло выдоха; D – пиковый поток на выдохе

При ОРДС и наличии обструктивного компонента, графический мониторинг позволяет избегать слишком высокого Vt и высокого пикового давления на вдохе (PIP). Данные показатели можно контролировать с помощью кривых Vt/t и Paw/t, а также кривой экспираторного потока, по которой возможно определить экспираторный поток как индикатор неполного выдоха и формирования конечного остаточного объема.

Графический мониторинг вентиляции позволяет также решать вопрос своевременного и более адекватного «отлучения» больного от вентиляции. Пациентов «отлучают» от респиратора тогда, когда они сами могут инициировать вдох и поддерживать адекватную вентиляцию. Мониторирование потоков и давлений, с целью обеспечения «синхронизации» респиратора с пациентом, улучшает комфорт пациента, позволяет своевременно начинать «отлучение» и может помочь уменьшить риск осложнений. Улучшение результатов «отлучения» и снижение количества дней, проведенных на ИВЛ, может значительно влиять на результаты лечения пациента.

Анализ графики респираторной поддержки всегда сопровождается оценкой механических свойств легких (Clt, Raw). Так как система дыхания является динамической, то легочно-торакальный комплайнс и сопротивление дыхательных путей зависят от дыхательного объема, скорости инспираторного потока и величин давления в дыхательных путях в процессе аппаратного дыхательного цикла, а данные графического мониторинга, отображающие изменения этих показателей, расширяют наши возможности оценки и коррекции механических свойств легких.

В целом сопротивление дыхательных путей складывается из следующих параметров, представленных в формуле:

Raw = PIP – Pplat/Flow

Однако, как показано на рис. 11, при анализе кривой Paw/t в условиях инспираторной паузы, снижение давления на вдохе происходит двуступенчато: сначала быстрое, а потом медленное. По мнению ряда авторов (Колесниченко А. П. [и др.], 2000; Mancebo J., Benito S., 1993), селективно оценивающих сопротивление дыхательных путей, разница между PIP и Pplat – отражает падение давления за счет общего резистивного, вязкостно-эластического компонентов и негомогенности легочной ткани, которое включает в себя чистый резистивный компонент, выраженный быстрым падением PIP – Pz, и медленное снижение давления Pz

– Pplat, отражающее вязкостно-эластический компонент и негомогенность легочной ткани. Максимальное и минимальное сопротивление системы дыхания (Rmax иR соответственно) может быть вычислено путем деления min PIP – Pplat и PIP – Pz на поток, определенный непосредственно перед моментом окклюзии.

Rmax = PIP – Pplat /Flow;

Rmin = PIP – Pz /Flow;

deltaR = Rmax – Rmin.

Рис. 11. Кривая Flow/t (а) и кривая Paw/t (б) при вентиляции, контролируемой по объему в условиях инспираторной паузы

Добавочное сопротивление дыхательной системы (deltaR) дает представление о вязкостно-эластических свойствах и о негомогенности распределения постоянной времени (ТС) в функциональных единицах легкого.

Постоянная времени, характеризующая распределение газа в легких, равная произведению Clt ? Raw, может также определяться по данным графического мониторинга – по кривой Vt/t (при пассивном выдохе – время, необходимое для выдоха 63 % от дыхательного объема) (рис. 12).

Рис. 12. Нахождение постоянной времени (ТС) по кривой Vt/t

Легочно-торакальный комплайнс (Сlt), как известно, подразделяется на динамический (Сlt, d), определяемый на высоте вдоха, и статический (Сlt, s), оцениваемый в условиях инспираторной паузы:

Сlt,d=Vt/PIP – PEEP;

Сlt, s = Vt/Pplat – PEEP.

При оценке истинной растяжимости легких, исключая компонент сопротивления, в клинической практике отталкиваются от анализа статического комплайнса (Сlt, s) (рис. 13). Однако для оценки изменений податливости легких в процессе фазы вдоха используется динамический легочно-торакальный комплайнс.

В процессе проведения респираторной поддержки в зависимости от правильности выбора режимов и параметров ИВЛ, состояния легких, дыхательные кривые и петли также меняются. Представляем наиболее распространенные «ненормальные» графики, встречающиеся в повседневной клинической практике.

Рис. 13. Оценка динамического (Clt, d) и статического (Clt, s) легочно-торакального комплайнса по петле Vt/Paw

При вентиляции в режиме VC увеличение в PIP при неизменном Pplat связано с частичной обструкцией (перегибом) эндотрахеальной трубки, которая приводит к возрастанию сопротивления на вдохе (рис. 14).

Рис. 14. Кривые Paw/t при вентиляции в режиме VC: