Графический мониторинг респираторной поддержки

а – норма; б – не норма (возрастание уровня PIP, величина Pplat не изменена, разница PIP – Pplat увеличена)

Однако при вентиляции по давлению (PC) сопротивление на вдохе не изменяется, несмотря на то что интубационная трубка частично блокирована. Появляется острый угол кривой на выдохе (рис. 15).

Рис. 15. Кривые Paw/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (PIP не изменено, острый угол перехода на выдохе)

В течение вентиляции по объему (VC) инспираторный поток не изменяется в зависимости от динамики Raw и Clt. Уменьшение пикового потока на выдохе и его линейное снижение в потоке указывает неадекватный выдох (рис. 16). Если экспираторный поток не достигает нуля до начала следующего вдоха, то это свидетельствует о задержке воздуха в легких и потенциальному увеличению ауто-РЕЕР.

В процессе вентиляции по давлению (PC), на замедление паттерна потока влияют изменения Clt и Raw. Снижение пикового потока на вдохе и его более медленное уменьшение указывают на увеличение сопротивления на вдохе, в то время как замедление экспираторного потока и его линейное снижение свидетельствуют о задержке воздуха в легких (рис. 17).

Рис. 16. Кривые Flow/t при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (инспираторный пиковый поток не изменен; экспираторный пиковый поток снижен; снижение экспираторного потока происходит линейно, а не по кривой; экспираторный поток не достигает ноля к началу следующего вдоха – показано стрелкой)

Рис. 17. Кривые Flow/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (снижение инспираторного пикового потока – показано стрелкой выше изолинии; инспираторный поток снижается медленнее и не достигает нуля; пиковый экспираторный поток снижен – показано стрелкой ниже изолинии; поток на выдохе линейный)

В режиме VC медленное снижение кривой Vt/t на выдохе свидетельствует о недостаточном экспираторном потоке (рис. 18). «Обрезанная» экспираторная часть кривой указывает на утечку воздуха, либо на его задержку в легких, либо на неправильную калибровку сенсора экспираторного потока. Наличие «нормального» плато исключает утечку газовой смеси.

Рис. 18. Кривые Vt/t при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (кривая снижается медленнее; экспираторная часть кривой не достигает базовой линии и обрезана – показано стрелкой)

В режиме PC округленный восходящий наклон кривой Vt/t указывает на увеличение сопротивления дыхательных путей, а более прямой нисходящий наклон – на ограничение потока на выдохе (рис. 19).

Рис. 19. Кривые Vt/t при вентиляции в режиме PC:

а – норма, б – не норма (снижение дыхательного объема на вдохе – показано стрелкой; восходящая часть кривой более округлая; нисходящая часть кривой более прямая)

В режиме VC наклонение петли Vt/Paw вниз указывает на снижение динамических характеристик, в первую очередь на возрастание Raw (рис. 20). Если будет снижаться легочно-торакальный комплайнс, то форма инспираторной части петли меняться не будет.

Рис. 20. Петли Vt/Paw при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (инспираторная часть петли более наклонена; динамическая характеристика петли перемещена к оси Х)

В режиме PC изменение петли Vt/Paw также указывает на снижение динамических характеристик легких – как Raw, так и Clt (рис. 21).

Рис. 21. Петли Vt/Paw при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (динамическая характеристика петли перемещена к оси Х, дыхательный объем и PIP снижены)

В режиме VC на петле Flow/Vt уменьшение пикового экспираторного потока и линейная кривая терминального потока указывают на обструкцию дыхательных путей (рис. 22). «Открытая» петля свидетельствует об утечке воздуха (потере объема) или неправильной калибровке сенсора экспираторного потока.

Рис. 22. Петли Flow/Vt при вентиляции в режиме VC:

а – норма; б – не норма (пиковый экспираторный поток снижен и имеет «шип»; кривая терминального потока имеет линейный вид; петля не замкнута; экспираторный поток не достигает базовой линии – показано стрелкой)

В режиме PC снижение пикового инспираторного потока на петле Flow/Vt и медленное его уменьшение указывают на возрастание сопротивления дыхательных путей (рис. 23). При снижении Clt пиковый инспираторный поток не меняется. Уменьшение пикового экспираторного потока и линейный вид его терминальной кривой указывают на задержку воздуха в легких.

Рис. 23. Петли Flow/Vt при вентиляции в режиме PC:

а – норма; б – не норма (снижение пикового инспираторного потока – показано стрелкой в верхней части рисунка; снижение потока более медленное; инспираторный поток не снижается до базовой линии; снижение пикового экспираторного потока – показано стрелкой в нижней части рисунка; кривая экспираторного потока является линейной)

То есть графический мониторинг вентиляции, позволяет оперативно выявлять проблемы, возникающие в процессе проведения респираторной поддержки, и своевременно их устранять.

Графики вентиляции в зависимости от изменений механических свойств легких

Известно, что при острой дыхательной недостаточности механические свойства легких изменяются: при синдроме острого повреждения легких происходит преимущественно снижение легочно-торакального комплайнса, а при обструктивной дыхательной недостаточности в первую очередь увеличивается сопротивление дыхательных путей. Петли и кривые аппаратного дыхания также имеют свои особенности в зависимости от изменений Clt и Raw. Поэтому приводим графики вентиляции в зависимости от изменений механических свойств легких.

При вентиляции «по объему» (VC), при увеличении Raw в сравнении с «нормой» восходящая часть кривой Paw/t имеет более крутой подъем и более высокий уровень PIP, период инспираторной паузы протекает с большей разницей PIP и Pplat, а нисходящая часть кривой остается без изменений (рис. 24). Снижение Clt характеризуется повышением PIP и Pplat, при этом разница между ними не увеличивается, а нисходящая часть кривой имеет более быстрый темп снижения.

Рис. 24. Кривая Paw/t в режиме VC: в норме (N); при повышении сопротивления дыхательных путей (? Raw); при снижении легочно-торакального комплайнса (? Clt)

При повышении сопротивления дыхательных путей на петле Vt/Paw на инспираторной части кривой появляются четкий угол и переход в плавный подъем (рис. 25). Экспираторная часть петли имеет два периода снижения (быстрый и медленный), но угол перехода от быстрого к медленному снижению находится ниже угла инспираторной части относительно оси Paw.

Рис. 25. Петля Vt/Paw в режиме VC: а – в норме (N); б – при повышении сопротивления дыхательных путей (? Raw); в – при снижении легочно-торакального комплайнса (? Clt)

Снижение Clt характеризуется наклоном петли Vt/Paw вправо. Экспираторная часть также имеет два периода снижения (быстрый и медленный), но угол перехода от быстрого к медленному снижению располагается выше угла на инспираторной части относительно оси Paw.

В процессе ИВЛ, регулируемой «по давлению» (PC), повышение сопротивления дыхательных путей не сопровождается изменениями на инспираторной части кривой Paw/t, но на экспираторной части появляется угол перехода быстрого снижения в медленный (рис. 26). Снижение Clt также не изменяет вид инспираторной части данной кривой, а на экспираторной части наблюдается угол перехода, который упирается в базовую линию.

Рис. 26. Кривая Paw/t в режиме PC: в норме (N); при повышении сопротивления дыхательных путей (? Raw); при снижении легочно-торакального комплайнса (? Clt)

Рис. 27. Петля Vt/Paw в режиме PC: а – в норме (N); б – при повышении сопротивления дыхательных путей (? Raw); в – при снижении легочно-торакального комплайнса (? Clt)

Петля Vt/Paw при возрастании Raw в режиме РС существенно не меняется, а течение фазы выдоха угол перехода в быстрый склон возникает при меньшем давлении (в сравнении с «нормативной» кривой) (рис. 27). Для сниженного легочно-торакального комплайнса характерен более острый угол перехода медленного склона в быстрый на экспираторной части петли.

Кривая Flow/t в режиме VC при повышении сопротивления дыхательных путей на вдохе не изменяется, но на выдохе пиковый экспираторный поток уменьшается и к концу выдоха не возращается к базовой линии (нулю) (рис. 28). Снижение Clt не приводит к изменению кривой «поток – время» на вдохе, однако экспираторный пиковый поток выше, чем при «норме» и он быстрее стремится к оси Х.

Рис. 28. Кривая Flow/t в режиме VC: в норме (N); при повышении сопротивления дыхательных путей (? Raw); при снижении легочно-торакального комплайнса (? Clt)

Несколько другая картина наблюдается при вентиляции в режиме PC (рис. 29). При высоком Raw инспираторный поток снижен и к концу вдоха он не достигает базовой (нулевой) линии. Скорость экспираторного потока также уменьшается, а терминальная его часть имеет линейную форму. Для низкого легочно-торакального комплайнса характерна остроконечная форма экспираторной части кривой Flow/Vt и она быстро снижается до нулевой отметки. Экспираторная часть потока также представляет собой остроконечный треугольник с основанием на оси.

Хотелось бы также обратить внимание на возможность определения на этапах респираторной поддержки внутреннего РЕЕР (ауто-РЕЕР). Наличие ауто-РЕЕР можно увидеть по петле Flow/Vt и кривой Flow/t (рис. 30), а его суммарную величину современные респираторы позволяют определить по кривой Paw/t в условиях создания паузы в конце выдоха (так называемая экспираторная пауза) (Wright J., 1990). Роль феномена ауто-РЕЕР будет обсуждаться в последующих главах.

Рис. 29. Кривая Flow/t в режиме PC: в норме (N); при повышении cопротивления дыхательных путей (? Raw); при снижении легочно-торакального комплайнса (? Clt)

Рис. 30. Определение ауто-РЕЕР по кривой Paw/t в процессе ИВЛ путем создания экспираторной паузы

Таким образом можно констатировать, что основными возможностями графического мониторинга вентиляции являются:

1) оперативное определение в режиме реального времени наличия изменений (и их количество) патофизиологии легких путем оценки дыхательного объема, давления в дыхательных путях, механических свойств легких (Clt, Raw), петель Vt/Paw, Flow/Vt;

2) осуществление оценки различных методов интенсивной терапии, применяемых с целью улучшения состояния пациента;

3) выявление наличия неблагоприятных эффектов искусственной вентиляции легких (перерастяжение альвеол, задержка воздуха в легких, разгерметизация контура, десинхронизация пациента с респиратором и т. п.).