Когнитивно-поведенческая психотерапия шума в ушах и гиперакузии

• тиннитус как знак неожиданного прорыва накопленных травм. Перепад между состоянием внутреннего и внешнего напряжения;

• звон в ушах начинается на разных уровнях «акустического района». Стресс может быть включен в спектр причин повреждения или дисфункции «тонкого» слухового аппарата;

• распространенность шума в ушах зависит от патологических механизмов пластичности в тонотопической организации коры головного мозга;

• звон в ушах можно рассматривать как «расстройство восприятия», имеющее феноменологическое сходство со слуховыми галлюцинациями;

• степень шума в ушах связана с темпераментными и характерологическими особенностями, психопатологическими аспектами и уровнями стресса пациента. Вспомним работы психоаналитика Д. Анзье, который писал, что первоначально наша Я-кожа является тактильной оболочкой с наслоением сонорной (звуковой) и обонятельно-вкусовой оболочек. Мышечная и визуальная оболочки развиваются позднее. У пациентов с тиннитусом наблюдается сбой в сонорной оболочке. Тиннитус указывает на раздраженную и содранную Я-кожу пациента, на сбой в контенирующей, фильтрующей и символизирующей функции, на значительные нарциссические изъяны;

• наличие предрасположенности к психическим расстройствам (тревожный спектр расстройств, депрессии, пограничное и личностное расстройство) и отсутствие способностей к преодолению стресса могут сыграть решающую роль в истории болезни пациентов, страдающих тяжелым шумом в ушах (психиатрический диатез; предыдущие психические расстройства; лимбическая дисфункция, не позволяющая активировать механизм привыкания; развитие расстройств адаптации к стрессу, вызванному шумом в ушах, достижению невыносимого уровня дистресса и низкому соблюдению реабилитационных процедур);

• метаанализы показали большую эффективность и длительную ремиссию от психотерапевтических тактик лечения в отличие от психофармакологии;

• наиболее многообещающие результаты фармакологического лечения пациентов наблюдаются при назначении антидепрессантов или противосудорожных препаратов, а также прохождении когнитивно-поведенческой психотерапии.

Хотя было разработано множество методов лечения шума в ушах, результаты лечения непредсказуемы, разнообразны и менее чем удовлетворительны, возможно потому, что все методы лечения, включая нейромодуляцию и нейростимуляцию, обычно являются мономодальными или бимодальными, а не комплексными, направленными на одновременное устранение множества причин и механизмов, лежащих в основе шума в ушах.

В настоящее время относительно легче лечить соматосенсорный шум в ушах, причины которого связаны с проблемами миофасциальных структур, связок, сухожилий и суставов шеи (особенно верхнего шейного отдела позвоночника выше С3), височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), мышц среднего уха и нервов, связанных со слуховой неадаптивной нейропластичностью. Некоторые из лечебных вмешательств включают комбинацию блокады нервов (при мышечном спазме и дисфункции слухового нерва), инъекции в триггерную точку (при мышечной контрактуре) и пролотерапию (при повреждении связок и сухожилий, нестабильности шейного отдела позвоночника и проблемах с ВНЧС).

Однако до настоящего времени было трудно лечить хронический субъективный шум в ушах, сопровождающийся длительной дезадаптивной пластичностью периферической и центральной слуховой и не-слуховой нервной систем, возникающей в результате изменений в психическом здоровье и различных причин и лежащих в их основе нервных механизмов, которые плохо изучены, особенно у людей (Lockwood et al., 2002; Marks et al., 2018; Cederroth et al., 2019; Mcferran et al., 2019). Поскольку шум в ушах в основном является гетерогенным заболеванием (Langguth et al., 2013; Cederroth et al., 2019; Schoisswohl et al., 2019), в его лечении не рекомендуется применять блокаду нервов, электрическую стимуляцию или иглоукалывание с подъемно-толкающими, вращательноскручивающими и усиливающе-уменьшающими манипуляциями из-за неопределенности их последствий. Поэтому для достижения оптимальных результатов необходимо индивидуальное вмешательство, сочетающее в себе несколько одновременных вариантов лечения (Haider et al., 2017). Однако до сих пор не существовало научно обоснованного, лечебного, комплексного подхода к лечению, направленного на устранение причин и механизмов хронического шума в ушах. Некоторые методы лечения шума в ушах, такие как звуковая (аудиальная) терапия, фармакотерапия, нейромодуляция, нейростимуляция и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), полезны. Из вышеперечисленных методов лечения тиннитуса в зарубежных клинических рекомендациях настоятельно рекомендуется только КПТ (см. Tunkel et al., 2014; Cima et al., 2019; Ogawa et al., 2020 и др.).

На 2024 год мы создали варианты лечения шума в ушах, которые приводят исключительно к улучшению состояния, но до сих пор не существует никаких единых медицинских методов. «Общий» протокол лечения шума в ушах и гиперакузии только начинает разрабатываться. Невозможно говорить про «общий протокол», когда большинство врачей общей практики и ЛОР-специалистов (более 60 %) до сих пор недовольны текущими тактиками лечения.

Диагностика психических особенностей, состояний пациента с тиннитусом может осуществляться специально подготовленными в этой области врачами-психиатрами и клиническими психологами. Применение различных форм психотерапии тиннитуса (когнитивно-поведенческий подход, психодинамический подход) требует наличия профильного образования. Как психологи, так и психиатры, психотерапевты могут оказывать пациентам психотерапевтическую помощь. С юридической точки зрения психофармакологическое лечение в случае необходимости, исходя из состояния пациента, могут назначать только врачи-психиатры и психотерапевты.

На рисунке 3 показан матричный подход В. Набли (matrix approach) к лечению пациента с тиннитусом, в зависимости от клинико-психологических потребностей пациента, объединяющий психологические и медицинские аспекты.

Рис. 3. Матричная модель лечения тиннитуса В. Набли.

Примечание: А) Пациент с низким психологическим воздействием шума в ушах, но с потерей слуха. Возможно, требуется консультация сурдолога, примерка слухового аппарата; В) пациент с нормальным слухом, но чрезмерно боится шума в ушах. Возможно, не рекомендуются технологические решения, но необходимо разобраться в причинах и нейрофизиологических основах тиннитуса, что требует консультации клинического психолога; С) пациент со значительно выраженной тревожностью, депрессией и потерей слуха. Рекомендуется применение комбинированных форм лечения, консультация врача-психиатра и клинического психолога и прохождение психотерапии

При опоре на матричную модель лечения тиннитуса (рис. 3) целью данного руководства с позиции клинического психолога является ознакомление врачей-оториноларингологов, психиатров, психотерапевтов с: 1) основными моделями лечения пациента с тиннитусом; 2) личностными особенностями, коморбидностью психических расстройств; 3) специ фикой проведения психологической оценки состояния и 4) основными психотерапевтическими подходами и мишенями.

На рисунке 4 показаны две различные модели сотрудничества врачей-оториноларингологов, неврологов и клинических психологов, они получили название «дихотомическая» и «кооперативная».

Рис. 4. Модели лечения пациента с тиннитусом Примечание: верхний рисунок – дихотомическая модель; нижний рисунок – кооперативная модель

Пациент направляется к специально обученному клиническому психологу после того, как различные медицинские и аудиологические методы лечения не смогли устранить или уменьшить шум в ушах, что является контрпродуктивным. Недостаточно просто сказать пациенту, чтобы он принял и игнорировал звон в ушах, так как, если бы он обладал когнитивно-поведенческими навыками, он бы давно уже сделал это. Получая информацию о том, что «ничего больше сделать нельзя» и что «шум в ушах носит психогенный характер», пациенты часто интерпретируют это как безразличие и нечувствительность к их страданию, что затрудняет поиск и принятие психотерапевтической помощи (рис. 4). Устранение психологических факторов у пациента с тиннитусом без адекватной его подготовки и информирования часто приводит к путанице и отчуждению. Очень важно, чтобы врач сообщил пациенту, что «шум, звон в ушах „реален“, но ваше поведение, гипербдительность и катастрофизирующий стиль мышления создают дистресс для нервной системы, что ухудшает состояние». Здесь у пациента формируется отклик, и врач может рекомендовать пройти когнитивно-поведенческую психотерапию, которая влияет на нейропластичность и кортикальную перестройку. Сопротивление часто сводится к минимуму, когда пациент осознает, что психотерапия работает и на нейрофизиологическом (биологическом) уровне, а не просто как форма «поговорить про маму». С самого начала врачи и клинические психологи должны работать вместе как партнеры (рис. 4). В такой тактике взаимодействия пациент сначала проходит медицинскую оценку состояния и получает соответствующие назначения (см. белый треугольник на рисунке 4). Также проводятся психологическая оценка, консультация и психотерапевтическое лечение (см. серый треугольник на рисунке 4). В то время как медицинские вмешательства пытаются устранить шум в ушах, психотерапевтическая тактика лечения направлена на обучение управлением симптомами и повышает эмоциональную регуляцию пациента, роль которого различна в медицинском и психологическом лечении. Пока врачи устраняют болезнь, пациенты являются более или менее пассивными реципиентами лечения. В психологических подходах пациенты активно участвуют в лечении. Кооперативная модель максимизирует вовлеченность пациента, побуждая его брать на себя ответственность за лечение и управление симптомами, сводит к минимуму ощущение, что специалист что-то навязывает ему. В связи с этим для пациентов было разработано данное практическое руководство. Особенно оно полезно для пациентов с шумом в ушах (тиннитус), гиперакузией, мизофонией, в связи с их неоднозначным, сензитивным ответом на фармакологическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты), сниженным ответом на «традиционные» для России подходы к лечению.

В последние годы появилось множество публикаций, реализующих терапевтическую модель лечения шума в ушах, основанную на когнитивно-поведенческой терапии, которая применяется в разных странах мира. Доказано, что данная форма терапии эффективна независимо от степени тяжести шума в ушах и значительно уменьшает симптомы. Депрессия и общие психические симптомы облегчаются по ходу ее проведения. Достигнутые результаты сохраняются до 15 лет после лечения, при этом имеется тенденция к постоянному улучшению в течение первого года после лечения.

Накопленные данные показывают, что КПП-Т «второй волны» (CBT, «second» wave), основанная на этих моделях, нацелена на переоценку и изменение воздействия шума в ушах, что значительно уменьшает дистресс, психологическое страдание, улучшает качество жизни и ежедневное функционирование пациентов. Основной предпосылкой данной психотерапии является то, что человеческие страдания (психологический дистресс) и возникающие в результате этого проблемы основаны на неправильной обработке информации, эмоциональной реактивности и поведенческих механизмах. Например, у пациента развивается убеждение, что с ним что-то не так, что-то серьезное. Это приводит к тревоге, страху, а также спектру перестраховочного, избегающего поведения.

КПП-Т – это интегративная и прагматическая терапия, целью которой является модификация дисфункционального поведения и убеждение пациента с целью уменьшения симптомов, улучшения повседневного функционирования и в конечном счете содействие выздоровлению от тиннитуса. Совместно с клиническим психологом пациент разрабатывает различные когнитивные и поведенческие способы реагирования на шум в ушах, что снижает дистресс. Применяют как очные, так и дистанционные; индивидуальные и групповые формы КПП-Т тиннитуса, а также руководства самопомощи, такие как эта книга. Среднее количество сессий – 6, каждая по 60 минут. Терапия включает в себя комбинацию различных элементов: психообразования, когнитивной реструктуризации глубинных убеждений, декатастрофизации, поведенческих техник снижения физиологического гипервозбуждения. Отдельно применяются экспозиционные техники (еxposure therapy), которые направлены на снижение перестраховочного и избегающего поведения, а также на изменение поведения в отношении звуков; они позволяют адаптироваться к дискомфортным ощущениям. Пациентов просят слушать звук определенное количество времени в спокойной обстановке и не совершать никаких действий. Это со временем приводит к снижению катастрофизации и страха от того, что в тишине они потеряют контроль над собой. Пациенты также узнают, что неприятные последствия не всегда срабатывают. Это приводит к «нейтрализации» шума в ушах путем снижения ожидания страха.

Было показано, что КПП-Т «второй волны» улучшает качество жизни, снижает выраженность тиннитуса и его резистентность, уменьшает депрессивные и тревожные симптомы по сравнению с симптомами пациентов, которые проходили аудиологическую диагностику и консультирование.

Активно применяется когнитивно-поведенческая психотерапия «третьей волны» (СВТ Third-wave), которая включает в себя:

• терапию усиления осознанности (Mindfulness based stress reduction, MBSR), которая направлена на формирование у пациента навыков широкого и гибкого внимания, мгновенного осознания и наблюдения эмоций, ощущений, мыслей без оценки. Принцип осознанности заключается в том, что, если пациент перестанет стремиться избегать неприятных ощущений (таких как шум в ушах), он сможет воспринимать его без реакций паники и борьбы. Этот подход предлагает пациентам новый способ отношения к собственным мыслям, который позволит им научиться управлять своей склонностью к негативным и катастрофическим мыслям. Занятия строятся вокруг медитативных навыков («сканирование тела без оценки», «трехминутная медитация», осознанные действия), физических упражнений и психообразования. Среднее количество сессий – 6-7. Эффективность этой терапии показана в ряде зарубежных исследований;

• терапию принятия и ответственности (Acceptance and commitment therapy), которая делает акцент на функциональной полезности мыслей и действий, а не их «правомерности и неправомерности». Один из ключевых элементов действия состоит в том, чтобы помочь пациенту гибко оценивать психологические события (мысли, восприятие симптомов, эмоции) без осуждения, не пытаясь изменить или модифицировать их. Это приводит к гибкому функциональному осознанию того, что мысли, эмоции и поведение создают и поддерживают дистресс и тиннитус. Поскольку навыки широкого внимания способствуют осознанию и наблюдению настоящего момента без осуждения, они стали неотъемлемой частью данной терапии.

Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия хорошо воспринимается пациентами и потенциально является экономически эффективной тактикой минимизации развития рефрактерного течения тиннитуса. В связи с этим данное руководство позволит как пациентам, так и специалистам в области психического здоровья, и в том числе отоневрологам, неврологам, отоларингологам (ЛОРам), клиническим психологам, познакомиться с тем, что такое когнитивно-поведенческая терапия шума в ушах и гиперакузии.

Мелёхин Алексей Игоревич

Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, профессор РАЕ, сомнолог-консультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог, телесно-ориентированный терапевт, титулярный член Academy of Cognitive Therapy (США), действительный член International Psycho-Oncology Society.

Автор первых в России практических руководств по когнитивно-поведенческой психотерапии нарушений сна (2020), синдрома раздраженного кишечника (2023), учебника «Клиническая психология благополучного старения» (2022), «Психология альфа-женщины» (2021).

Стаж практической деятельности – 11 лет.

Россия, г. Москва, clinmelehin@yandex.ru (mailto:clinmelehin@yandex.ru)

IstinaResearcherID (IRID): 30069176 ResearcherID: U-4053-2019 ORCID: 0000-0001-5633-7639

Глава 1. что такое шум в ушах и гиперакузия?

Благодаря шуму в ушах, я поняла что могу уставать и это нормально

    Дарья, 34 г., хронический тиннитус в структуре реккурентной депрессии

Вопросом шума в ушах или «тиннитусом» я занимаюсь пять лет и часто слышу следующие жалобы от моих пациентов: «В течение дня шум в ушах, громкий, как летающий самолет», «шум как будто песок, как цикады», «появился шум в обоих ушах» «высокочастотный», «шипящий», «как вода в кране», «круглосуточно», «ночью усиливается», «в тишине прислушиваюсь и не могу заснуть», «тревожное состояние, ни о чем не могу думать кроме шума», «депрессивное расстройство, не испытываю удовольствия», «из-за этого тиннитуса все наперекосяк, работать толком не могу», «пищит ухо, на стрессе, усталости усугубляется», «сплю с маскировкой: шум компьютера или наушники», «шум как комар пищит, избегаю тихих мест, постоянно прислушиваюсь», «в правом ухе звуки как азбука Морзе», «слева появилось легкое давление, онемение, сильный звон, небольшое головокружение, не могу понять, что это».

Что же это такое? Не все так просто, отсутствие общепринятого определения шума в ушах в настоящее время является проблемой, а отсутствие общепринятых клинических критериев является проблемой для определения групп пациентов. Более того, существующие определения шума в ушах не проводят различия между людьми, которые испытывают шум в ушах, и теми, кто испытывает шум в ушах в структуре психических расстройств, когнитивной дисфункции, вегетативном возбуждении и функциональной неполноценности. Было опубликовано множество определений шума в ушах, от «звона или жужжания в ушах» до «сознательного восприятия звука, который возникает в голове его владельца» или «сознательного восприятия слухового ощущения в отсутствие соответствующего внешнего воздействия».

Недавно был предложен подход к разграничению в структуре тиннитуса – сенсорного компонента и связанных с ним симптомов. Несколько десятилетий назад влиятельные исследователи уже предлагали провести различие между шумом в ушах и психологическими реакциями на него (например, см. Jastreboff , 1990; Tyler et al., 1992).

Ощущение шума в ушах – это не то же самое, что ощущение шума в ушах с сопутствующими страданиями (например, в структуре депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства или ПТСР). Многие люди испытывают шум в ушах, но около 60 % из них от него не страдают; у других шум в ушах вызывает страдание. Нейровизуализация показала, что эти две группы отличаются по своей мозговой активности и структуре мозговых связей. Таким образом, представляется нецелесообразным относить эти две группы к одной диагностической категории.

Шум в ушах является признаком нарушения в слуховых ощущениях и восприятии. Тем не менее, по аналогии с хронической болью, шум в ушах может иметь страдательный («дистрессовый») компонент, и тогда его можно определить как «расстройство». Расстройство – это функциональная аномалия. В области психического здоровья термин «психическое расстройство» используется как способ признания сложного взаимодействия биологических, социальных и психологических факторов. Другими словами, «расстройство, связанное с шумом в ушах» – это слуховой компонент шума в ушах в сочетании со связанным с ним аффективным компонентом. Аффект определяется как способ, которым эмоциональные события влияют на поведение и субъективные чувства, часто описываемый в терминах валентности и возбуждения (Kragel, LaBar, 2016).

«Шум в ушах» и «другие расстройства, связанные с шумом в ушах» с неумением справляться с дискомфортом могут привести к психической патологии, но не обязательно. Негативный аффективный компонент особенно важен, когда ощущение является раздражающим, непредсказуемым и неконтролируемым. При хроническом тиннитусе преобладает негативный аффект и, следовательно, связанные с тиннитусом страдания. Это приводит к определению расстройства тиннитуса (tinnitus disorder) как осознанного восприятия тонального или сложного шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника, с сопутствующими страданиями. Страдание – это широкий термин, который был хорошо изучен в области соматических симптоматических расстройств и может быть экстраполирован на область шума в ушах. Таким образом, в практической деятельности лучше различать две группы состояний с помощью различных терминов:

• «шум в ушах» (Tinnitus) можно определить как «осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника»;

• «расстройство, связанное с шумом в ушах» (tinnitus disorder), лучше всего можно определить как «шум в ушах плюс связанная с ним эмоциональная и/или когнитивная дисфункция и/или вегетативное возбуждение, приводящее к изменениям в поведении и функциональной неполноценности».

Если объединить эти два определения в одном предложении, получается: «Шум в ушах – это осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого нет определяемого соответствующего внешнего акустического источника, способного стать причиной шума в ушах; он связан с эмоциональным расстройством, когнитивной дисфункцией и/или вегетативным возбуждением, что приводит к изменениям в поведении и функциональной нетрудоспособности». Шум в ушах включает объективные и субъективные, пульсирующие и не пульсирующие, постоянные и перемежающиеся, острые и хронические ощущения, но к нему не относят более сложные слуховые фантомные ощущения, такие как музыкальный галлюциноз и слуховые или вербальные галлюцинации.

Упрощенная целостная классификация шума в ушах учитывает различные механизмы, лежащие в его основе: 1) слуховой шум в ушах, 2) соматосенсорный шум в ушах, связанный с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и/или тройничного нерва, 3) психопатологический шум в ушах и 4) сочетанный шум в ушах, имеющий две или три перечисленных ранее причины.

Существует условно четыре типа шума в ушах:

• «субъективный» (или ситуативно обусловленный) шум в ушах — наиболее распространенный тип. Если вы испытываете субъективный шум в ушах, вы можете слышать шумы, которые не вызваны внешними источниками или стимулами. Часто субъективный шум в ушах возникает после воздействия очень громких звуков (акустическая травма), например, посещение ночного клуба, концерта, резкого хлопка, которого вы не ожидали. Субъективный шум в ушах может возникать и исчезать внезапно, а может длиться от нескольких часов до более чем 12 месяцев. Может иметь множество форм: это могут быть высокочастотные звуки, похожие на стрекотание сверчков например, или низкочастотные, шум может быть несмолкающим или пульсирующим. Шум в ушах может присутствовать постоянно или появляться только иногда. Однако обычно невозможно связать конкретное событие с появлением шума в ушах;

• неврологический шум в ушах связан с основными состояниями, которые влияют на вашу нервную систему. Если шум в ушах возникает из-за поражения слуховых областей головного мозга, человеку становится труднее четко слышать. Болезнь Меньера является примером расстройства, которое может вызывать неврологический шум в ушах; это заболевание, поражающее среднее ухо. Оно вызывает такие симптомы, как головокружение, ощущение неустойчивости и «ватной» головы (не путать с паническими приступами), тошнота, рвота, потеря слуха, а также звон и жужжание в ушах;