Когнитивно-поведенческая психотерапия шума в ушах и гиперакузии

Когнитивно-поведенческая психотерапия шума в ушах и гиперакузии
Алексей Игоревич Мелёхин

Настоящая книга – практическое руководство, основанное на современной доказательной медицине в области лечения ушного шума (тиннитуса). Это уникальное издание, в котором последовательно описывается программа когнитивно-поведенческой терапии для пациентов с одной из распространенных и сложных медицинских проблем, вызывающей различные психологические расстройства, влияющие на качество жизни.

Автор – кандидат психологических наук, профессор Российской академии естествознания, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог-консультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации, психоонколог, телесно-ориентированный терапевт и психодерматолог.

Данное практическое руководство предназначено как для пациентов, так и для специалистов: психотерапевтов, клинических психологов, врачей-оториноларингологов, неврологов, врачей общей практики и др.

А. И. Мелёхин.

Когнитивно-поведенческая психотерапия шума в ушах и гиперакузии:

Практическое руководство

© Мелёхин А. И., текст, 2024

© Оформление. ООО «Издательско-Торговый Дом „СКИФИЯ“», 2024

* * *

Данное руководство я посвящаю своей Семье,

любимой жене Ирине и маленькому сыну Кириллу,

огромное спасибо, что вы у меня есть.

Отдельное спасибо моим пациентам за доверие,

обратную связь и вопросы, которые ставили в тупик.

Рецензенты

Лавренова Галина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор, врач-отоларинголог высшей квалификационной категории. Автор более 200 научных работ, 8 изобретений, 7 патентов. Руководитель СНО на кафедре оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Пчеленок Екатерина Витальевна

Кандидат медицинских наук. Доцент кафедры оториноларингологии РМАНПО. Регионарный секретарь Европейской академии отологии и нейроотологии. Врач-отоларинголог высшей квалификационной категории.

Предисловие

Ушной шум представляет собой одну из распространенных и сложных медицинских проблем, которая вызывает различные психологические расстройства, влияющие на качество жизни, включая нарушение сна, ухудшение восприятия звуков и концентрации внимания, социальную изоляцию, тревогу, депрессию, раздражение. Чаще всего ушной шум связывают с отологическими причинами, также тиннитус может быть и изолированным симптомом. Общепринятой в мировом сообществе считается теория, что главную роль в возникновении ушного шума играет повышенная нейронная активность, не связанная со звуковой стимуляцией.

До настоящего времени вопросы лечения ушного шума являются спорными, и большинство предлагаемых фармакологических средств, которые были исследованы для лечения тиннитуса, не обеспечили долгосрочного снижения громкости тиннитуса и степени его восприятия, превышающего эффекты плацебо.

Важной причиной неудовлетворительных результатов помощи таким пациентам является ограниченность знаний врачей-неврологов, оториноларингологов и других специалистов о ведении больных с ушным шумом с учетом их психических фенотипов, что диктует необходимость более широкого внедрения психотерапевтических методов лечения. На сегодняшний день во всем мире используют практику консультирования пациентов, когда врач объясняет возможные причины шума в ушах и развеивает тревожные мифы и домыслы больного.

Данное практическое руководство основано на современной доказательной медицине в области лечения ушного шума, предназначено как для пациентов, так и для специалистов. Это уникальное издание в отечественной научно-практической литературе с последовательно описанной программой когнитивно-поведенческой терапии для пациентов с тиннитусом и с особым акцентом на терапию гиперакузии, которая также показала высокую эффективность. Автор подчеркивает необходимость своевременной диагностики психических особенностей и состояний пациентов с тиннитусом.

В чем особенность этой книги? Автором собрана наиболее актуальная и современная информация, основанная на последних зарубежных клинических рекомендациях, исследованиях высокого уровня, и, главное, она профильтрована через личный практический опыт.

Надо сказать, что у нас в России пока широко не внедрена когнитивно-поведенческая терапия в алгоритмы лечения пациентов с ушным шумом, тогда как за рубежом существуют целые клиники, эффективно занимающиеся данной проблемой.

«С самого начала врачи и клинические психологи должны работать вместе как партнеры» – этой фразой автора мне хочется обратить внимание врачей-оториноларингологов, неврологов, врачей общей практики на необходимость совместной работы для достижения успеха в лечении пациентов с ушным шумом.

Пчеленок Екатерина Витальевна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии РМАНПО, регионарный секретарь Европейской академии отологии и нейроотологии, врач-отоларинголог высшей квалификационной категории

Введение

Тиннитус как паразит, который и нужен, ибо заставляет подумать о себе, и убивает, разрушает.

    Дарья, 35 лет, пациентка с шумом в ушах

Толку жаловаться… Мне плохо…

Мне больно… Я одна… Все плохо…

Устала… Не могу расслабиться.

Этот тиннитус дает мне еще одно страдание.

    Анна, 25 лет, пациентка с гиперакузией и шумом в ушах

Вы держите в руках необычное по форме практическое руководство, которое будет построено в формате нашего с вами открытого диалога, со множеством иллюстраций, клинических примеров, теоретического, практического материала. Многое будет не сразу понятно, сложно и одновременно просто. Вы отправляетесь в интересное путешествие, чтобы лучше понимать, как функционирует нервная система и психика человека с хроническим шумом в ушах. Данное руководство будет полезно врачам, клиническим психологам, а также пациентам и их родственникам для лучшего понимания патогенеза и тактик лечения данного расстройства.

Шум в ушах, или тиннитус, считается самым изнуряющим, инвалидизирующим, подрывающим всю жизнь расстройством, наряду с болевым синдромом. Представляет собой восприятие акустических, фантомных звуков, шума в ухе и/или голове, которые не вызываются никаким внешним источником. В связи с этим чаще говорят про субъективный тиннитус (subjective tinnitus), который не может быть распознан другим человеком. Пациентом звук может восприниматься как «свист», «гул», «шипение», «пульсация», «жужжание», «тиканье часов» или как совокупность неопределенных акустических ощущений. Это очень сложное состояние с многофакторным происхождением и, следовательно, гетерогенным профилем течения у каждого пациента. Часто сопровождается снижением слуха ( субъективно), слуховой гиперчувствительностью, астеническими проявлениями в форме ощущения головокружения и раздражительности. Многие факторы могут привести к звону в ушах: акустическая травма, нарушения слуха, вестибулярного аппарата (потеря слуха, нарушение слухового восприятия), болезнь Меньера, черепно-мозговые травмы, но чаще это психологические факторы.

Распространенность оценивается в 25 %, однако из года в год под воздействием внешних и внутренних факторов эта цифра увеличивается. Для лиц старше 55 лет этот показатель выше, чем для лиц более молодого возраста. Однако хочу отметить: мало освещается проблема тиннитуса у детей (особенно у школьников), не упоминается рост тиннитус-дистресса в молодом возрасте от 18 до 35 лет. Из числа людей, страдающих шумом в ушах, 15 % испытывают частый шум в ушах, который воспринимают особенно интенсивно по крайней мере один раз в день. Распространенность шума в ушах, воспринимаемого как «тяжелый», составляет 13 %. Данные о частоте шума в ушах в зависимости от возраста и пола в литературе сильно разнятся: возраст и пол, по-видимому, оказывают влияние, хотя нет единого мнения относительно того, какое именно, – что вы увидите на страницах данного руководства.

Мы выяснили, что тяжесть шума в ушах имеет значительную связь с симптомами депрессии и тревоги, но в то же время не обнаружили существенной корреляции между тяжестью шума в ушах и возрастом или полом. Хотя тяжесть шума в ушах связана с тревогой и депрессией, причинно-следственную связь определенно установить бывает трудно. Данная книга поможет понять, что тиннитус – это не расстройство, а симптом, это не «психосоматика», не галлюцинация. В дополнение к депрессии и тревоге, у людей с шумом в ушах наблюдается более высокая частота соматоформных расстройств, т. е. тиннитус выступает индикатором телесного-дистресса. Очень часто я встречаю людей, которых затягивает в порочный круг тиннитуса (показан на рисунке 1).

Рис. 1. Порочный когнитивно-поведенческий круг тиннитуса

В повседневной практике я замечаю, что тиннитус возникает как реакция на сильный стресс с последующими трудностями в адаптации или реадаптации. Эта реакция может проявляться в форме острой реакции на стресс, ПТСР, соматоформного, соматизированного расстройства, ипохондрии, инсомнии или протекать в структуре различных состояний (см. рис. 2) и часто в рамках обсессивно-компульсивного расстройства.

Рис. 2. Тиннитус как симптом в структуре ряда состояний

Избавление от этих расстройств убирает тиннитус и улучшает качество жизни. Поэтому важно, чтобы врачи, которые лечат тиннитус, обращали внимание на любые сопутствующие изменения в психическом здоровье, особенно на депрессию, тревогу, искаженное восприятие телесных ощущений.

Большинство пациентов с тиннитусом не имеют каких-либо видимых признаков психиатрической коморбидности, особенно при «легкой» степени выраженности шума в ушах. В клинической практике эти пациенты в первую очередь обращаются за медицинской помощью в связи со звоном в ушах, а не из-за депрессии или тревоги. Традиционно тиннитус лечат врачи-оториноларингологи, сурдологи и неврологи. Это может быть объяснено тем, что шум, звон в ушах является звуком и, следовательно, субъективно, с точки зрения пациента, расположен в ушах. Дополнительные симптомы, помимо шума, звона, могут ускользнуть из поля зрения. Большинство пациентов не хотят говорить об изменениях в психическом здоровье, таких как изменения в настроении, интересах, нарушениях сна или наличии тревоги. Временные ограничения при обследовании пациента врачом-оториноларингологом и недостаточность знаний не позволяют детально выявить влиияние симптомов депрессии или тревоги на тиннитус.

Среди других сопутствующих заболеваний, связанных с шумом в ушах, – гиперакузия, определяемая как повышенная чувствительность к «обычным» звукам окружающей среды, которые не беспокоят большинство людей. Порог для этого «неудобного» уровня громкости установлен на < 100 дБ для всех частот. Оценки показывают, что от 40 % до 55 % пациентов с шумом в ушах страдают гиперакузией, что усложняет тактику лечения. Существуют противоречивые данные о зависимости гиперакузии от пола; в то время как одно исследование показало, что гиперакузия чаще встречается среди женщин, другие данные показали, что она чаще встречается среди мужчин. Имеются убедительные доказательства того, что гиперакузия имеет положительную связь с громкостью шума в ушах и негативно, пессимистичным тоскливым эмоциональным состоянием, а также с депрессией, тревогой и функциональными соматическими синдромами (от головных болей до кожных проявлений, например зуда).

Роль «психосоматических» и стрессовых реакций в развитии тиннитуса подтверждается рядом современных патогенетических моделей, с которыми вы детально познакомитесь на страницах данной книги. Например, нейрофизиологической моделью, предложенной П. Ястребоффом и соавт. (neurophysiological approach to tinnitus), согласно которой шум в ушах становится хроническим и декомпенсированным вследствие нарушения функционирования цепи в сложной нейронной сети, включающей сенсорные, лимбические и вегетативные компоненты. Наблюдается связь субъективного восприятия звона в ушах с чрезмерной спонтанной электрической/метаболической активностью в слуховом центре, лимбической системе, изменениями в вегетативной нервной системе. Изменения в этой активности связаны с изменениями в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Позитронно-эмиссионная томография и исследования функциональной магнитно-резонансной томографии также подтвердили одновременные активации в слуховой и в лимбической системе у пациентов с шумом в ушах. Таким образом, чаще всего в основе тиннитуса лежит дисрегуляция в нервной системе, которая может быть вызвана различными причинами.

Приведу несколько дополнительных аргументов для рассмотрения тиннитуса как биопсихосоциального расстройства: