Обман веществ. Болезни нашего метаболизма

Что характерно, классических симптомов диабета (жажда, полиурия) может и не быть. Они появляются при цифрах от 9 момоль/л, при гестационном диабете они обычно ниже. Ещё одна особенность – тест толерантности к глюкозе делают не всем беременным, а при наличии факторов риска (возраст 40+, ожирение, крупный плод, «семейный» анамнез, поликистоз и др.). Обычно на сроке 24-28 недель. Если натощак глюкоза выше 7 – сахарную пробу проводить опасно и нет смысла.

После завершения беременности основная причина физиологической инсулинорезистентности устраняется естественным образом и гестационный диабет «уходит». Но «звоночек» достаточно ясный – есть факторы риска сахарного диабета второго типа, надо принимать профилактические меры. Сами знаете, какие.

Как-то увлеклись мы женскими гормонами, есть и другие, влияющие на наш сахар. Это, конечно, кортикостероиды – от кортизола до кожных мазей и «пшикалок» для астматиков. Везде нашли применение эти важнейшие лекарства, от инфекционных и глазных болезней до ревматологии и онкологии. И шок, и псориаз с крапивницей, даже обострение рассеянного склероза ими лечат. И вдруг такой подвох – стероид-индуцированный диабет!

Оказывается, повышают эти чудо-лекарства уровень глюкозы, причём, сразу несколькими путями: снижают захват сахара тканями (угнетают транспортеры GLUT-1 GLUT-4), стимулируют синтез глюкозы из аминокислот и глицерина (глюконеогенез) и до кучи помогают накапливать собственный гликоген. Таков уж лекарственный закон, чем сильнее и «универсальнее» средство, тем больше таит «пакостей» в виде побочных эффектов. А у таких гормонов это ещё и остеопороз, гипертензия и задержка жидкости.

Сгущаю, конечно, всё по канонам жанра. Сделала вам «Скорая» укольчик преднизолона или дексаметазона по поводу аллергии (крапивница сильная или, не дай бог, отёк Квинке), пользуетесь современными ингаляционными кортикостероидами – риск «подцепить» диабет от такого практически нулевой. Как и от коротких курсов инъекций или мазей-кремов, если соблюдать инструкции и врачебные назначения.

Опасность в этом плане представляют системные глюкортикоиды. Самый старый и слабенький из них – гидрокортизон. Потому что природный. Его полу- и синтетические аналоги и по силе, и по длительности посерьёзнее будут. Видно даже по дозировкам. Если взять 20мг гидрокортизона, то эквивалент преднизолона будет уже 5 мг, метилпреднизолона – 4, а дексаметазона с бетаметазоном – всего 0,75 и 0,6. Для каждой болезни подбирают свой, наилучший по эффекту. И тут на первое место выходят суточная доза и, конечно, длительность курса. Чем больше и дольше, тем опаснее.

Есть, к сожалению, такие хронические болячки, при которых принимать кортикостероидные препараты нужно длительно, иногда даже пожизненно. И даже повышение глюкозы крови выше 8 ммоль/л (помним, что это «порог безопасности» для сосудов) не становится причиной их отмены. Из двух зол, как говорится. Приходится корректировать сахаропонижающими таблетками, а то и инъекциями инсулина.

И еще об одном гормоне, надо упомянуть, точнее, их группе – щитовидной железы. «У меня щитовидка» – наверняка слышали такое утверждение? Она у всех, кстати, так что утверждение так себе. Чаще всего имеется в виду её недостаточная или избыточная работа – гипо- и гипертиреоз. В отдельной статье обязательно разберём эту важнейшую эндокринную железу, болезней у неё хватит не на одну книжку (воспаления, узлы, зоб, тиреотоксикоз). А пока рассмотрим её влияние на сахар крови. Выбрасывает наша «шейная бабочка» три основных гормона.

Кальцитонин оставим в покое, для нашего сахара важнейшими будут йодтиронины. Три- (Т3) и тетра- (Т4), который тироксин. Действие на углеводный обмен у них разностороннее, даже противоположное, в зависимости от «точки приложения». Это как? В печени гормоны щитовидной помогают расщеплять гликоген и образовывать глюкозу из аминокислот. То есть работают «на повышение» сахара. Антагонисты инсулина получаются, совсем как «стрессовый» адреналин. В периферических тканях (прежде всего, мышцах) ведут себя эти гормоны уже по другому, работают в «содружестве» с инсулином. Помогают клетке усваивать сахар, и активно его «сжигать» (такое называется гликолизом).

Такой «двойной» механизм действия и не позволяет «прыгать» сахару, как при высоких гормонах щитовидной, так и при их снижении. В первом случае (тиреотоксикоз) глюкоза утилизируется чересчур активно, но восполняется за счёт распада собственного гликогена и жиров. Потому люди такие – худые, раздражительные и нервные (это симпатическая система возбуждена тироксином, есть у него такой «грешок»). Но в гипогликемическую кому не впадают.

Во втором, когда гормонов щитовидной мало, глюкоза в клетки идёт неохотно, есть риск развития инсулинорезистентности. Но и печень «выбрасывает» сахара меньше! Поэтому прямой зависимости между гипотиреозом и СД2 до сих пор не установили. Другое дело, что такие люди более «вялые и тяжёлые на подъём», зачастую с избыточным весом. А это уже риск диабета, который, в случае развития, уже сам «бьёт сахарами» по щитовидной железе и её регулятору – гипофизу. Круг замыкается и вырваться из него ох, как не просто.

Есть ещё один сценарий «коллаборации» поджелудочной и щитовидной, самый неприятный. Хорошо, хоть довольно редкий. Когда собственные защитные силы вдруг начинают атаковать обе железы. В результате гибнут клетки островков, вырабатывающих инсулин. А это уже диабет первого типа, и параллельно развивается аутоиммунный тиреоидит, немикробное воспаление щитовидной.

Опять страхов и ужасов нагнал под конец лонгрида, пора его сворачивать. И переходить в следующей статье уже к гипогликемическим средствам. Вот только начнём её с «сахароповышающих». Мы такие не пьём! Точно? А таблетки «от давления»? А модные статины? Есть среди них такие коварные пилюли, давайте и выведем их на чистую глюкозу.

«Сахароповышающие». От каких лекарств можно ожидать такого подвоха?

Какие лекарства могут быть опасны в плане повышения сахара крови? Побочный эффект сам по себе не самый частый, и, чем лекарство современнее, тем реже он встречается. Учитывая распространённость диабета в мире, учёные стараются такую «побочку» устранить в последующем поколении препарата. Не всегда это выходит, особенно, если основное действие основано на клеточном метаболизме или гормональном эффекте. Вот те же системные глюкокортикоиды, оставить у них только противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, устранив другие, нежелательные, у науки вряд ли получится.

Такая же ситуация и с иммунодепрессантами другого класса – ингибиторами кальциневрина. К ним относятся циклоспорин А и более современные сиролимус и такролимус. Названия загадочные и даже инопланетные какие-то, а вот эффект у них вполне «земной» и неприятный. Этот самый кальциневрин отвечает за рост бета клеток поджелудочной железы. Подавили его, и в результате собственный инсулин снизился.

Токсически на островки поджелудочной железы (вплоть до острого панкреатита) действует и L-аспаргиназа, фермент применяемый для лечения лейкозов. Иногда, при избытке инсулина, подавить его синтез просто необходимо. Случается такое при некоторых опухолях поджелудочной и других органов. Чтобы не допустить падения сахара крови (а гипогликемия порой более опасна, чем гипер-) и назначают гипергликемические препараты, в частности диазоксид.

Подобным эффектом, дополненным развитием инсулинорезистентности тканей, обладают некоторые препараты для лечения ВИЧ – ингибиторы протеазы первого поколения (атазанавир, лопинавир, саквинавир, фосампренавир).

Это автор интригу держит, идёт от редких и большинству людей незнакомых лекарств к массовым и распространённым.

Следующими у нас препараты «большой психиатрии», антипсихотики. Думаете, тоже экзотика, редко применяются всякие оланзапины, клозапины и респеридоны? В неспокойное время живём, настоящих буйных достаточно. Перечисленные препараты, а также кветиапин, арипипразол, зипразидон, это уже, конечно, не «старые добрые» аминазин с галоперидолом. Второе поколение. Но сахар повышают, причём, сразу несколькими путями.

Главный из которых идёт через блокаду серотониновых и дофаминовых рецепторов. А эти тут каким боком? Достаточно хитрым. Повышенный аппетит, угнетение центров насыщения – вот и лишний вес с ожирением. Про самокритику и контроль над калорийностью пищи молчу – пациенты специфические. Резистентность тканей к глюкозе в минус, её концентрация в крови – в рост. Это я совсем по-простому метаболические «побочки» антипсихотиков описываю, опускаю их действие на эстрогены с андрогенами, и на пролактин с гистамином. Глубоко такие препараты «копают». На полный, как говорится, штык.

Давай уже про «народные» лекарства, держит нас тут, понимаешь, за психических! Что из обычной аптечки там в плане сахара вредное? Вкусные антибиотики, например, можно диабетику пить?

Тут наконец-то хорошая новость. Практически все из них на сахар не влияют, за исключением одного экзотического в наших краях фторхинолона – гатифлоксацина (зарквин, гатиспан). Действует коварно, вначале (на 2-3 день) сахар понижая за счёт действия на рецепторы сульфонилмочевины (о препаратах на её основе – в следующей статье). А затем, правда, обратимо, начинает подавлять синтез инсулина и сахар уже повышать.

Антибиотик «свежий», заточенный под инфекции дыхательной системы, и у нас не зарегистрированный, в отличие от офлоксацина с моксифлоксацином. Просто имейте в виду, что есть у него такой побочный эффект. Вдруг кто посоветует «фирменное» (с ценой под 2000 за 5 таблеток) от бронхита или дженерик из Индии или Беларуси. Они уже наладили выпуск, шустро.

И помните, при инфекционных заболеваниях сахар может сам по себе повыситься – организм мобилизует силы, выбрасывает в кровь источник энергии для борьбы с бактериями и вирусами. Особенно опасно у людей с диабетом, при интоксикации и лихорадке сахара могут «пойти вразнос». Но такая гипергликемия – транзиторная, преходящая, Показатели придут к исходным по мере выздоровления.

Теперь давайте поговорим о хронических «возрастных» болячках – сердечно-сосудистых. Есть тут потенциально опасные для нашего сахара таблеточки.

Те же популярные в народе, и потребляемые тоннами во всём мире бета блокаторы. Вроде, всем хороши – давление снижают, пульс урежают, боли в сердце могут снять, а некоторых и успокоить не хуже корвалола (тоже, кстати, на –лол заканчивается, но отношения к этому классу лекарств не имеет абсолютно). Но вот, закавыка. Могут на уровень сахара влиять, особенно «неразборчивые», неселективные. «Дедушка» пропранолол (он же анаприлин или обзидан) и даже вполне себе проверенные и надёжные атенолол и метопролол! Периферическое кровоснабжение, как ни странно, они ухудшают, первую фазу синтеза инсулина нарушают. А сами клетки при этом «кушают» глюкозу менее охотно.

Другие исследователи отмечают обратный эффект. Адренорецепторы, они и в печени есть, при их блокировке расщепляет она гликоген медленнее, от того сахар может и снизиться. По европейским клиническим рекомендациям, если есть проблемы с сахарами или риск их получить (вес, возраст), бета адреноблокаторы вообще исключают из схемы лечения у гипертоников и сердечников. Страхуются, «выскочит» СД2, по судам затаскают. Хотя современные аккуратные бетаблокаторы (бисопролол, небиволол) с их высокой селективностью в таких «сахарных грехах» не замечены. Как и карведилол, действующий одновременно и на альфа адренорецепторы.

Следующий класс препаратов, входящий в аптечку гипертоника – мочегонные, они же диуретики. Мощные фуросемид (лазикс, фрузикс) и торасемид (диувер, тригрим) не трогаем. У них своих минусов хватает, тот же вывод калия из организма. А вот «мягонький» калийсберегающий гидрохлоротиазид (он же гипотиазид) и подобный по структуре метолазон, оказывается, могут наш сахар и «поднять». И чем больше их доза, тем риск выше. С чем это связано?

Организм в ответ на приём такого мочегонного выбрасывает больше альдостерона, а этот гормон кровоток в мышцах ухудшает, клетки утилизируют глюкозу хуже, уровень её в крови растёт. Опять в инсулинорезистентность всё упирается. Что характерно, у мягкого диуретика другого класса, индапамида (индап, арифон), такого минуса нет.

И на закуску из сердечно-сосудистого «меню», препараты, напрямую не влияющие на симптомы стенокардии или гипертонии. Но при этом ключевые на данный момент в профилактике болезней сердца и сосудов. Статины.

Все эффекты этого класса разбирать сейчас не будем, остановимся на гликемичских. К сожалению, всего целиком, вне зависимости от поколения и модности бренда. Всех деталей действия этих соединений до сих пор не раскрыли, прямой связи между «силой» того или иного статина и его сахароповышающим действием нет. А вот с дозой такой диабетогенный эффект связан напрямую, больше таблеток – выше риск. Другие факторы развития такого статин-индуцированного диабета всё те же – ИМТ от 30, гипертония, глюкоза натощак ?5,6 ммоль/л, возраст, женский пол и, неожиданно, монголоидная раса.

Так что же, выходит пить статины совсем нельзя, особенно если ты полная китаянка на пенсии из семьи диабетиков? Тут, оказывается, не всё так страшно. Диабет такой развивается далеко не у всех, по результатам одного очень крупного исследования (JUPITER, 2012) – чтобы развился один случай СД, 167 пациентов должны пить розувастатин (20 мг) в течение пяти лет. По другим данным, риск повышается в 1,1 – 1,23 по сравнению с плацебо, не так уж и много.

А польза от статинов в плане понижения вредных холестеринов значительно перекрывает потенциальные опасности, тем более конкурентов у них в профилактике инфарктов и инсультов просто нет. Так что, если назначили статины, принимать их необходимо, просто следим за дозой, лишнего не пьём. Что, в принципе ко всем лекарствам относится.

А глюкоза крови – показатель крайне лабильный, может и здорового меняться в течение дня. Ночью, например, гормон кортизол выделяется, сахар повышает. В разумных пределах, конечно, до 8 вряд ли «дотянет».

Даже от количества воды в организме зависит – при обезвоживании повышается за счёт сгущения плазмы. Ничего страшного – организм отреагирует жаждой и сам «разбавит» кровушку до нужной кондиции. Недостаток сна, слишком тепло или холодно на улице, даже избыток кофеина (более 400 мг) могут спровоцировать временные изменения сахара крови.

Конечно, это не повод бегать в поликлинику «на анализы» каждый день, или ежечасно пользоваться глюкометром. Одни расстройства будут. Если диагноз "сахарный диабе"т всё-таки поставлен и подтверждён, следим за его проявлениями, и «держим» глюкозу в пределах безопасных для сосудов 8 ммоль/л. Об этом и поговорим в следующих статьях – как «чувствовать» свой сахар, и что наука предлагает сейчас для его контроля.

Диабет второго типа. Скрытый и смертельный враг.

В сахарный диабет первого типа, более «молодой» и тяжёлый погружаться не будем, как и в детали инсулинотерапии. Специалисты в схемах этого гормона разбираются, когда необходим инсулин ультракороткий, а когда и сверхдлинный – распишут и назначат. Не поле для самостоятельных экспериментов. Разберёмся лучше с самым массовым типом – вторым, «возрастным».

Итак, живём мы себе, поживаем, набираемся опыта и впечатлений. И, к сожалению, лишних килограммов. Если нет – то прекрасно, но таких меньшинство. А что делать, с годами метаболизм замедляется, бегаем и суетимся меньше. Гормонов всяких, «сахаросжигающих» уже не литры, а капельки. Клетки наши, да и целые ткани, из них состоящие, уже не такие бодрые и восприимчивые к инсулину. Резистентными к нему, становятся, заразы.

Глюкоза крови потихоньку растёт, никак, до поры до времени, не проявляясь. Такая вот штука коварная, этот самый «второй» диабет – долгие годы может протекать скрыто, а то и вообще бессимптомно. Беспокоит какая-то слабость, утомляемость, да списываем на возраст, ритм жизни неправильный. Подумаешь, фурункулёз, руки надо чаще мыть. А что жажда постоянная – так врачи и всякие фитнесняшки советуют пить литрами и бутылку с собой носить модную, для ЗОЖа и вечной молодости. Даже хорошо.

А между тем, полидипсия (эта самая жажда) и полиурия (частое и и обильное мочеиспускание) вместе с никтурией (ночью бегаем в туалет) – симптомы уже специфические, свойственные как раз для диабета. Организм старается от излишков сахара избавиться и компенсировать недостаток жидкости.

И потихоньку начинают повреждаться внутренние органы, сосуды же везде есть, повсюду вредный «сиропчик» своё чёрное дело делает. Повреждения такие протекают не по типу воспаления, то есть болячки не на -ит. Изменения дистрофические, названия оканчиваются на -патия. То есть «болезнь». Давайте самые грозные и опасные из них и рассмотрим.

Поражение сосудов, стенки которых постоянно соприкасаются со «сладкой» кровью, тут на первом месте. Мелких (артериолы, капилляры) называется микроангиопатией, крупных – макро-.

Второе развивается относительно поздно, когда на стенку такую крупной артерии начинает прилипать «плохой» холестерин, образуются бляшки и присоединяется атеросклероз сосудов (воистину – сладкая парочка). А это уже риск ишемии важнейших органов – мозга и сердца, инсульт и инфаркт.

Повреждение крупных периферических сосудов вроде не так опасно – подумаешь, зябкость ног, онемение, перемежающаяся хромота. Но ткани и так страдают, из-за повреждения мелких сосудов обменные процессы идут в них хуже. А это и снижение местного иммунитета, и скорости заживления любой раны. В итоге к таким «диабетическим ногам» (в отличие от кистей, стопы всегда в тепле и относительной влажности) цепляются всякие микробы. Вездесущий стрептококк – вот и рожистое воспаление, причём неоднократное. Или грибковая инфекция, которую нормальная кожа просто не допустит.

Микробы питаются вначале поверхностными тканями, а затем и «вгрызаются» ниже. Организм такие собственные дефекты «заживить» просто не успевает, питание тканей плохое, сколько всякими солкосерилами не мажь. Вот и длительные трофические язвы на ногах.

Формируется диабетическая стопа (медицинский термин, кстати), и главная причина тут – нарушения тока крови в мелких (микроишемия) и крупных сосудах ног (атеросклероз сосудов нижних конечностей). Самое грозное осложнение при такой напасти – омертвение тканей, гангрена. То, что она «сухая» и медленная, и, в отличие от стремительной газовой (клостридиями вызывается), за неделю не убьёт – радости мало. Лечить такой некроз можно только удалением, ампутацией.

Вот такие страсти от «сахарков» этих, и это мы только начали. Сосуды не только в ногах проходят, есть органы и понежнее. Те же глаза. Стенки их нежных сосудов в результате длительного (многолетнего) воздействия токсических (более 8) «доз» глюкозы становятся тоньше. Их внутренний слой (эндотелий) становится более проницаем для жидкостей, а сами капилляры растягиваются, вплоть до аневризм - локальных их расширений. Как результат – микротромбы и отёк и даже кровоизлияния. Организм, конечно, борется, как может с таким безобразием – начинает «отращивать» новые сосудики. А это уже третья, пролиферативная фаза ретинопатии, «запущенная».

К сожалению, за помощью к офтальмологу чаще всего на этом этапе и обращаются. Хотя ретинопатия уже есть даже при небольшом диабетическом «стаже» (до 5 лет) уже у 9-17% пациентов. От 15 лет – стремится ко всем ста. Поэтому второй «лучший друг» после эндокринолога – окулист. Не надо дожидаться сужения полей зрения, не списывать «мушки» и пятна на усталость и бессонную ночь.