Обман веществ. Болезни нашего метаболизма

И третий важнейший орган, буквально «пронизанный» сосудами и от того при диабете крайне уязвимый – почки. И дело тут не только в гипергликемии – высоком уровне сахара в крови, но и в моче. Называется такое глюкозурией. Получается, что глюкоза «бьёт по почкам» не только изнутри, по стенкам сосудов, но и «снаружи» – по эпителию почечных канальцев. Постоянное выделение такого опасного «сиропа», по химическим свойствам гипертонического ведёт к утолщению базальной мембраны клубочка, а затем и его склерозу – разрастанию соединительной ткани.

До поры до времени это никак не проявляется, и вдруг бац – фильтр нарушился, стал пропускать белок. Он появляется в моче (в норме до 150 мг на литр, совсем чуть-чуть), в количествах вначале до грамма, а затем и 3, и выше! А белок выходит самый «лёгкий» и необходимый – альбумин. Он и за строительство тканей отвечает, и давление «держит». Его потеря приводит уже к тяжёлому нефротическому синдрому. Плюс, не забываем, что такая моча, по сути белково-сахарный бульон – отличный «корм» для бактерий. А иммунитет при диабете снижен – вот и цепляется к диабетику вторая микробная зараза – пиелонефрит.

Если его ещё можно «задавить» антибиотиками (хотя и сложнее, чем у человека без диабета), то восстановить почечную фильтрацию – проблема. При такой диабетической нефропатии она снижается, в крови накапливаются продукты распада белка – прежде всего, креатинин и мочевина. Почечная недостаточность во всей красе.

Вот сколько гадостей таит в себе сахарный диабет, это мы ещё критические состояния не трогаем , когда сахар может просто «отключить» мозг! При внезапном его (сахара) «падении» – гипогликемическая кома, при «запредельном» подъёме – гипергликемическая (гиперосмолярная). Думаете это все комы из арсенала этой коварной болезни? Уремическую, как терминальную фазу почечной недостаточности не берём, есть ещё и кетоацидотическая и даже молочнокислая. При них глюкоза в организме начинает распадаться совсем уже по «неправильному пути», с выделением кетонов. Дело не одной минуты, но любой врач, даже самый юный, должен знать – если в палате вдруг резко запахло ацетоном (да-да, в прямом смысле), звони во все колокола, ищи диабетика, уточняй состояние и срочно на анализы. Ситуация крайне серьёзная.

Такая уж статья вышла, напряжная. Напомнить, насколько наш любимый «сахарок» коварен и опасен. И как важно держать его на «уровне», не допустить его разрушительного действия на организм. А если заменить сахар на модные сахзамы, вон химия их понапридумывала – в сотни и тыщщи раз слаще любой морковки?

Заменители и подсластители. Яд или спасение?

Сделали такие порошки и таблеточки модным атрибутом, вон, в каждом продвинутом офисе, в «кофейной» его части, рядом с коричневым тростниковым сахаром (он стильный и полезный, не то, что рабоче-крестьянский свекольный) примостилась бутылочка с каким-нибудь, обязательно импортным, сукразитом или стевией.

И в креативной кофейне к чашке лавандового рафа или какой другой лятты-макьяты («пятнистое молоко» в переводе, для любителей итальянской песни) вместо сахара такую таблеточку предложат. Чтобы всё оздоровительно и безлактозненько, по цене 250-граммового «кирпича» приличного молотого кофе. Которого на пару недель хватит.

Разбурчался что-то совок и ретроград, давайте уже к делу, а то люди интересуются, насколько эти подсластители ядовитые. Вон, словечко какое для них интуристы придумали – свитенер (sweetener, от sweet – сладкий).

Сразу их разделим на состоящие из других углеводов и прочую химию. Первые – это тоже сахара, только отличные от классической сахарозы (как мы помним, её молекула состоит глюкозы и фруктозы, дисахарид). Предложат вам какой-нибудь сиропчик экзотический (агавы, сорго, розы или той же пальмы), а в нём калорий – от 4 г/л. Фруктоза или декстроза (это глюкоза, стыдливо другим словом скрытая) – тот же сахар, только уже «расщеплённый» на составляющие. Кстати, мёд из них и состоит, не поддавайтесь на уловки, что он натуральный, целебный и для диабетика крайне оздоровительный. Островки поджелудочной и ткани не обманешь – «быстрый» сахар, как есть. И пусть его «пониженный» гликемический индекс (50-60) в заблуждение нас не вводит, типа из акации вообще под 30. Всё дело в том, что фруктоза медленнее утилизируется, от того сахар в крови не должен «прыгать», как от рафинада. Но по сути мёд – чистый углевод. И позволяют его эндокринологи диабетикам в «гомеопатических» дозах 5 грамм в сутки, чисто сосочки побаловать, а не для сытости. Это, если повезёт, и подсунут липовый, а не "липовый".

Относятся к таким веществам и многоатомные спирты (этанол тут – никаким боком) – сорбит, ксилит, мальтит, эритрит. Давайте о первом, как самом «ходовом». Название у него пошло от рябины (sorbus), в плодах которой сорбита прилично. В промышленных масштабах, конечно, сырьё берут попроще – кукурузу – и «сыпят» его в продукты уже в виде добавки Е420 с целью консервации. Потому что по сладости он в два раза сахару уступает.

Расщепляется в печени до фруктозы и частично до глюкозы, в больших дозах (40-50г, это обычно 8-10 пакетиков) работает как желчегонное и слабительное. Так что, если вдруг «злоупотребили» киселём или другим продуктом с надписью « не содержит сахара», то и повышенное газообразование, диарея с дискомфортом в животе образоваться могут. Но это ещё полбеды, может он накапливаться нервными клетками, вызывая или усугубляя нейро- и ретинопатию. Тут вопрос дозы и длительности на первом месте, но имейте в виду. Да и калорийность не забываем, те же 4 ккал/г.

Ксилит, он же Е967, тоже «дитя кукурузы», правда, из кочерыжек. В местах, где с кукурузой не очень, из берёзовой коры наловчились добывать (xylo –дерево). Ничего святого у скандинавов этих, на белую красавицу топор подняли. Ради чего?

По сладости ксилит сахару практически равен, на уровень инсулина не влияет, по калориям те же 4 штуки на грамм (40% по сравнению с сахаром). В большой дозе работает, как и сорбит – слабительным, однако, эффект этот со временем у ксилита пропадает. Организм адаптируется и к 50, и к 70 граммам, оптимальной считается 20г. Вроде, всем хорош, и в леденцы его кладут, пастилки и жувачки всякие. Нагрев «держит», годится и для выпечки. Более того, даже используется для питания «через капельницу» (называется парентеральным), после операций на ЖКТ, когда глюкозу нельзя (диабет, проблемы с поджелудочной и т.д.)!

Всем хорош, кроме цены, берёзка вам не свекла, за лето не вырастет. Ради такого дела посмотрел, почём ныне сахарок такой «на бруньках» в интернет-магазинах. Мама дорогая, 700 рубликов за полкило, любителям сладкого на неделю хватит.

Другой «сладкий» спирт, дынный или эритрит в районе 500 за кг, только не такой сладкий. Расход больше, то на то и выйдет. А вот пищевой ценности у него ноль, молекулки маленькие, быстро всасываются и также шустро удаляются почками. Если калории считаете, оно, конечно, хорошо, а вот с питательными целями такой спирт не назначишь.

Подводя промежуточные итоги по истинным, метаболическим подсластителям натурального происхождения. Практически безопасны, но могут за счёт осмотического давления в кишечнике вызывать вздутие и диарею, особенно в больших дозах. Кишечным бактериям опять же такая пища не очень, им глюкозу для жизни подавай. Сорбит, к тому же, желчегонный, если камушки в желчном есть, лучше с ним не экспериментировать. Но, в общем и целом, вполне себе толковые заменители, чего не скажешь о фруктозе. Она может в глюкозу переходить и потенциально вредна диабетикам.

Отдельно стоит подсластитель с одной стороны натуральный, из индейской травки полученный, а с другой – совсем не питательный, «безуглеводный». По имени этой травки он и назван – стевия. Слаще сахара аж в 200 раз! Только не само «сено», а «вытяжка» из него – гликозиды стевиозиды (стевиолгликозиды). То есть натуральность так себе, вытягивают их из сырья всё-таки химическим способом. Ещё и подвох есть у такого, на первый взгляд прекрасного заменителя сахара (0 калорий, 0 ГИ). Способен он понижать артериальное давление, особенно при потреблении в больших количествах. И это же прекрасно! – скажет любой гипертоник.

А вот и не любой, кто испытывал падение АД ниже нормы, не согласится. Гипотония подчас более опасна, приводит к ишемии (нарушению снабжения кислородом органов и тканей), поэтому такие препараты подбирают аккуратно, ступенчато. А вы полстакана стевии «сверху». К лекарствам она не относится, толковых клинических исследований по этому эффекту не проводилось. А значит, и внятных дозировок и схем для гипертоников для этого подсластителя нет. Только рекомендуемая доза – если «травки» то до 40 г, её очищенного экстракта – 12 мг на килограмм массы, таблеточек с активным гликозидом – не более 4 мг/кг. Читайте инструкции, каждый производитель свой продукт делает, разной «насыщенности». И лучше при нестабильном давлении не комбинировать с лекарствами, особенно на этапе подбора или смены доз/препаратов.

А мы переходим к синтетическим заменителям сахара, которые помощнее в сотни, а то и тыщи раз. В махоньких таких таблеточках и совсем без калорий. Волшебные или страшные?

Дедушка у них, конечно, сахарин, открытый ещё 150 лет назад. Полное его химическое ФИО – имид орто-сульфобензойной кислоты. Уже как-то расхотелось такого «сладенького», тем более с металлическим привкусом и сахарной «мощностью» аж в 200-300 раз превышающей обычный рафинад. Однако, и в Первую, и во Вторую мировые войны был продуктом стратегическим, почти как хлеб или спирт. Запрещали его неоднократно, в начале и в середине ХХ века. Потому как выводится сахаринат натрия (есть у него и калиевая, и кальциевая соли) с мочой и может в стенке пузыря накапливаться. А это риск новообразований.

Такой же подвох есть и у другого «хита» прошлых лет – цикламата. Хотя, почему это прошлых? Американская FDA его давно запретила, а в Европах считают вполне себе безопасным. Ради эксперимента «пошёл» в интернет-магазин, пожалте – от 200 рублей за 650 (!) таблеточек, немецкого производства. Разрешённая у нас пищевая добавка Е954, баночка такая (согласно производителю) заменяет аж 3 кг сахара, потому как слаще в 40 раз.

И чего это «америкосы» такую сладость запретили ещё в 1970-ом, не побоялись даже «наступить на хвост» производителям всяких полезных кол и других софт дринков? Возможная канцерогенность, прежде всего, для мочевого пузыря. Пусть дизайн и выводы проведённых исследований у кого-то вызывают вопросы, лучше уж действовать по принципу «Сомнения есть? Сомнений нет». Второе – это по поводу приёма. Пусть у крыс, пусть в огромных дозах, но я лучше воздержусь, тем более, есть послаще и по структуре организму ближе.

Тот же аспартам, он же Е951. Состоит из аминокислот, калорийность – те же 4 ккал/г, но попробуй этот грамм съесть – это по сладости как 200 г сахара! Есть редкая врождённая патология, связанная с нарушением обмена аминокислоты фенилаланина – фенилкетонурия называется. Вот при таком аспартам нельзя. Постойте, воскликнет биохимик-любитель, распадается ваш аспартам на яд ядов – метиловый спирт! От него слепнут и помирают любители выпить всякого, а вы его вместо сахара пьёте. У нас в организме много чего в процессе метаболизма вырабатывается, со страшными названиями. Вот только вопрос количества. От стакана натурального фруктового сока того же метанола в три раза больше получится по сравнению с таким же количеством газировки класса «зеро» или "лайт" (то есть сахар заменен аспартамом). И ничего, бегают прыгают соколюбители, зрение и дыхание у них не страдают. Цикламат из предыдущего абзаца вообще образует в организме ядовитейший циклогексан. Кто его из магазинов изымает?

Так что, аспартам, если аккуратненько потреблять, вполне себе безопасный заменитель. А неаккуратно ещё постараться надо, максимальная суточная доза в почти сотне таблеток содержится или в 17 стаканах газировок-лайт. Вот только в тесто для выпечки (и прочие безешки) его сыпать не нужно – при нагревании выше 30 градусов этот самый метанол и выделяется, а сладость уходит.

Но химики – народ неугомонный, «подкрутили» аспартам немного и получили вообще супер-подсластитель, чуть ли не в 10 000 раз (!) переплюнувший сахар. Неотам называется, знающие парни говорят, на али экспрессе за 62 доллара можно эквивалент десяти тонн рафинаду нахватить. Хозяюшке на заметку. Для чего эти гонки за сладостью, в книгу пива гинесс все так рвутся? Причина совсем простая и научная. Чем слаще таблеточка, тем меньше активного вещества надо. А значит, меньше побочек, калорийности и всяких проблем с бактериями кишечника.

Пока этот «мега-аспартам» к нам ещё массово не зашёл, уступает «хиту» сорокалетнему – сукралозе. Она, кстати, тоже никакого привкуса не имеет, кроме приторно-сладкого (сахарная «мощь» аж под 500!) при нулевой калорийности и ГИ. Считается практически безвредной, даже детям и беременным можно. Но это с точки производителей, научные факты потихоньку собираются для них не самые утешительные. То у 17 испытуемых после приёма сукралозы чувствительность к инсулину вниз поползла (а глюкоза крови, соответственно, вверх). А это «провокация» диабета у лиц, к нему предрасположенных. То канадские учёные выявят, что после 20 лет приёма этого сахарозаменителя микрофлора кишечника уже не та – получите синдром его раздражения, а то и и колит (НЯК). Нагревать опять же нельзя, особенно вместе с жирами (а какая выпечка без молока, яиц или маслица?) – образуются канцерогенные и мутагенные вещества класса хлорпропанолов. Вот вам и «здоровые» напитки с булочкой.

Теперь мы знаем, что от таких (перебрали не все, самые популярные) подсластителей ожидать, выявили, какие из них «пожирнее», а какие и вовсе потенциально опасные. Вот только незадача, сахар – не единственный источник углеводов в пище, а заменителей хлеба, макарошек и пюрешки химики не придумали. Как бы всякие хлебцы с отрубями нам не впаривали и о пользе «твёрдых сортов» не вещали – овощи-фрукты с их натуральной клетчаткой пока вне конкуренции, и то не все. Но в этой главе их разбирать не будем, на подходе метформины и прочие борцы с сахаром крови.

Таблетки «от сахара». Между диетой и инсулином.

Вот и добрались мы до сахаропонижающих препаратов,пропустить их никак нельзя. Диабет второго типа – самый массовый, и инсулин при нём назначают, когда сахара совсем уж идут «вразнос». Декомпенсация такое называется, риск жизнеугрожающих состояний (прежде всего, кетоацидоза) резко возрастает, тогда и нужно помочь собственной поджелудочной гормоном извне, иногда даже внутривенно, на фоне других «капельниц».

Бывает, при СД2 требуется и «домашний инсулин», по одной из трёх схем. Первая (базальная) – укол «на ночь» дать «отдохнуть» поджелудочной, пока вы спите, а днём с углеводами справятся и таблетки. Во второй – добавляется «длинный» утренний инсулин, помочь этим самым таблеткам «держать на уровне» дневной сахар. И третья, более интенсивная, когда инсулин необходим перед каждым приёмом пищи. Как видим, схемы инсулинотерапии требуют участия и контроля со стороны специалиста-эндокринолога, не будем мешать людям работать.

Но чаще всего при диабете второго типа поджелудочная железа инсулин более-менее вырабатывает, и основной механизм повышения сахара – инсулинорезистентность тканей. Когда им нужно помочь этот сахар усвоить, а диета с ограничением углеводов сама по себе уже не справляется. Вот тут и выходят на сцену наши сегодняшние «герои». История их появления не менее драматична, чем у тех же антибиотиков, полна своих триумфов и неудач, надеюсь, вспомнить её основные вехи будет вам интересно.

Метаболизм внутри нас по сути не меняется с самых доисторических времён, потому и диабет наш вечный спутник, такова се ля ви. Про островки поджелудочной и биохимические реакции углеводов врачи древности не знали, действовали эмпирически. Экстракт листьев тутового дерева, черники, капусты – вот и весь «арсенал». Даже к началу ХХ века «на вооружении» медицины были только жёсткие диеты, вплоть до полного голодания, таинственное и опасное «ощелачивание» и «всеисцеляющие» клизмы. И вино, конечно, куда ж без него, чтоб голодать веселее было.

В 20-х годах происходит истинный прорыв в эндокринологии – получение кристаллического инсулина (1926), в 1939 году – одобрение его FDA для лечения диабета. В начале 50-х – расшифровка аминокислотной последовательности этого пептида (Фредерик Сэнгер, Нобелевка, конечно), 1963 – первый синтетический инсулин.

Практически параллельно, в первой четверти прошлого века, у человечества появляется первое эффективное и относительно безопасное для организма «оружие» против бактерий – сульфаниламиды. В то время этот класс препаратов просто творил чудеса – побеждал многие инфекции, от фурункула до пневмонии! И вдруг обнаружился у некоторых из них интересный побочный эффект – снижение сахара крови. Неужели аналог инсулина? Оказалось, нет. Если у лабораторного животного с поджелудочной порядок – препарат (а это был глипротиазол) работал. А если крысе эту железу удалить, то никакого «инсулинового» действия это вещество не оказывало. Значит, механизм другой (М. Loubatieres, 1941-46 гг).

Через несколько лет подобный эффект обнаруживают у химического «родственника» сульфаниламидов – толбутамида, производного сульфонилмочевины. Прародителя целого класса сахаропонижающих препаратов, многие из которых до сих пор в аптечках миллионов диабетиков. Какая ещё мочевина, она-то здесь каким боком?

Во-первых, не просто мочевина, а сульфонил. Это как хлор и хлорид натрия, совсем разные вещества. Соединение интересное, действует на обмен глюкозы сразу несколькими способами. Первый – непосредственно на поджелудочную железу, «подстёгивает» эта самая СМ первую фазу выработки инсулина, соединяясь с рецепторами её клеток и запуская ионные механизмы их деполяризации.

Второй – периферический, за счёт увеличения количества активных рецепторов к инсулину в наших тканях. Благодаря им (рецепторам) клетки печени, мышц и даже жира (адипоциты) глюкозу и «кушают». Причём, препараты этой группы не «выращивают» новые рецепторы, а «бодрят и освежают» старые и уставшие. Извините, что термины использую не совсем научные. Если брать «совсем», будет скучно и нудно.

Вот такой мощный «двухступенчатый» химический инструмент появился у эндокринологов в 50-х годах для снижения сахара. Вторая «лекарственная революция» в борьбе с диабетом, если инсулин считать первой. Кроме толбутамида (бутамид, 1956) к этой «волне» препаратов относят карбутамид, хлорпропамид (1957), толазамид (1962), глимидин (1964). Нет знакомых названий? Так на годы их открытия посмотрите, это первое поколение «сульфонилмочевин», с достаточно коротким эффектом и большим количеством побочек.

Сейчас посмотрим на второе – там сразу знакомые каждому диабетику названия появятся. Как и положено более свежей генерации препаратов, действуют они «побойчее» раз в 50-100 (!), поэтому дозы (и, соответственно, побочные эффекты) у них значительно ниже. Отличаются друг от друга временем действия и индивидуальной переносимостью.

В скобках укажем самую фирму, хотя у каждого уже неплохие дженерики есть, препараты с полувековой историей. Глибенкламид (1969, Манинил, Берлин-хеми), гликлазид (1972, Диабетон, Сервье), гликвидон (1970, Глюренорм, Берингер Ингельхайм), глипизид (1971, Глибенез ретард, Пфайзер). Пожалуй, хватит.

Это препараты из списка самых «ходовых» и сегодня, включены в «сахаропонижающие» лечебные схемы в 9 случаев из 10. Причём, многие из них могут комбинироваться с другим «хитом всех времён» – метформином. Представителем иного класса, бигуанидов.

Сахаропонижающее действие этой группы было также выявлено ещё сто лет назад, но, на фоне «триумфатора» инсулина благополучно забыто аж на 30 лет!. И только в 50-х годах метформин появляется в качестве мощного и отдельного «игрока» с именем глюкофаж (от Мерк). И тут же зачислен в разряд опасных, почти на полвека.

За это время исследован-переисследован вдоль и поперёк, доказал как свои «рабочие» свойства, так и безопасность. Эксперименты с ним (в чистом виде, различных комбинациях, а также в качестве «эталонного» препарата сравнения) продолжаются и поныне, вот насколько разносторонний и по-прежнему перспективный. В чём же его секрет?

На секрецию инсулина бигуаниды не влияют, исключительно – на скорость и «качество» утилизации глюкозы тканями. И второй «секрет» – тормозит выработку глюкозы печенью из гликогена (мы же помним – там у нас «сахарные запасы Родины»). Поэтому и эффект, в отличие от производных сульфонилмочевины не гипогликемический (то есть сахаропонижающий), а скорее, антигипергликемический. Не дают такие препараты сахару «скакать» выше положенного. И в этом их огромный плюс, не «уронят» глюкозу нашей крови, не вызовут обморока от её падения.

Но есть и подвох, куда ж без него. На фоне применения лекарств этого класса растёт уровень молочной кислоты в крови – лактата. И организм «закисляется» (ужасное и ненаучное слово, понимаю), развивается лактацидоз. Из-за этого бугуаниды врачи вначале невзлюбили, понадобились десятилетия научных исследований, чтобы «реабилитировать» метформин (что и случилось в 90-х). Тогда было доказано, что именно он в этом классе наименее опасен, и в правильных, тщательно подобранных дозировках работает исключительно на благо.

Плюс, открылось у метформина ещё одно полезное свойство – активация обмена липидов, а значит – снижение веса на фоне его приёма! Ни одно другое сахаропонижающее таким похвастаться не может. Потому и популярен метформин по всему миру в виде глюкофажей, багометов, сиофоров и ещё десятков торговых названий, в разных дозировках.

Понятно, лекарств идеальных не бывает, противопоказаний у метформина достаточно – проблемы с почками и с печенью, сердечная недостаточность, гипоксические состояния любой природы. С алкоголем, как и большинство сахароснижающих, нельзя, а вот в комбинации с другими – вполне себе. При необходимости можно и инсулин добавить, если без него никуда. При диабете первого типа, к сожалению, метформин не работает.