Лекарство для тела и для души (сборник)

В тексте «Клятвы» мы видим две части: в первой говорится о деонтологической (этической) стороне медицины, а в другой – об обязательствах (не юридических, а в большей степени личных) в отношении своего учителя и его семьи. Кто-то усматривает в последнем утилитарный замысел, основанный на экономическом и социальном интересе со стороны того, кто обучал. Мы считаем, что это скорее должно пониматься как отношение Учитель – Ученик, или, как говорит Людвиг Эдельштейн, «духовное отцовство учителя по отношению к своему ученику».

Рекомендация работать над развитием таких добродетелей, как чистота, святость и справедливость, отражает всю этическую сторону жизни врача. Это представление не оставляет места парадоксальному существованию двойной морали: одной – личной, другой – профессиональной, поскольку текст говорит: «Моя жизнь – это мое искусство».

Другие тексты, составляющие Гиппократовский корпус, также охватывают тему деонтологии. Сочинение «О враче», принадлежащее к более позднему своду текстов, начинается с некоторых ясных советов, говорящих о необходимости соединить моральную линию поведения с эстетичным внешним видом врача.

Подтверждение этого содержится в тексте «Достоинство врача», согласно которому медик должен обладать респектабельной внешностью, быть умащенным бальзамом с приятным ароматом, «быть опрятным» и, наконец, «вести упорядоченную жизнь, потому что это положительно сказывается на его репутации; он должен обладать нравом добрым, серьезным и сердечным по отношению ко всем людям».

В трактате «О благоприличии» мы вновь сталкиваемся с идеальным образом врача. Несмотря на то, что последователи Гиппократа получали гонорары за медицинскую помощь и обучение, они настаивали на отказе от жажды наживы.

К сожалению, сегодня мы вынуждены признать, что большая часть гиппократовых наставлений остаются теоретическими, начиная с принятия ограничения наших возможностей и заканчивая принципом «не навреди» или холистическим (целостным) подходом к человеку.

• Клятва Асафа

Асаф бен Берехия (VI век до н. э.), иудейский последователь Гиппократа, известен своей клятвой. В медицинских школах Александрии и Палестины его кодекс был существенно расширен. Асаф почитал медицину как жречество и религию. Он создал школу, для поступления в которую в качестве ученика было необходимо соответствовать определенным требованиям, самым важным среди которых было следование моральным нормам. Его клятва обнаруживает большое сходство с клятвой Гиппократа.

Изучение этого деонтологического кодекса было обязательным для его учеников как идеологическое дополнение к профессиональному обучению, его целью была передача высоких моральных критериев, побуждающих к занятию медициной.

• Средневековые кодексы

После падения Римской империи медицина разделилась на две ветви: арабскую, связанную со стремительным развитием науки и культуры, и медицину, практиковавшуюся в монастырях во времена Средневековья. Эти две ветви вновь соединяются пять веков спустя в итальянском городе Салерно. Там были проведены преобразования в медицине, как с точки зрения знаний и процесса обучения, так и в том, что касается поведения врача в своей профессии (бесплатно учить бедных, не преподавать ошибочных теорий, не прописывать плохих лекарств, оказывать помощь своей школе и т. д.).

Монастыри сыграли решающую роль в сохранении знания и внесли важный вклад в укрепление гуманитарной стороны медицины.

Христианство меняет представление о медицинской этике. Как врачу, так и больному предписывается следование в жизни четкой моральной линии – религиозному учению.

Во времена Средневековья эволюция профессиональной медицинской этики тесно связана с христианской, иудейской или исламской традициями.

Деонтологический кодекс Лафранка и Арнольда из Виллановы показывает, насколько явно средневековая западная медицинская этика была связана с христианской религией. Нормы религиозного характера и дух христианства морально обязывали врача бесплатно лечить больных, о чем в некоторых случаях давалась клятва.

В эпоху Средневековья христианство не скрывало существование клятвы Гиппократа. Напротив, после того как были изжиты обращения к греческим богам, эта клятва стала для христианских врачей кодексом, над которым не властно время.

В исламском мире религиозная жизнь и предписания Корана всегда составляли основу этических принципов, помимо того влияния, которое оказывал социальный и экономический уклад и склонность к знаниям технического характера.

Мухаммед сказал: «Первая из наук есть Теология, забота о душе; вторая – Медицина, забота о теле».

«Книга духовной медицины» Ар-Рази

Больницы появились благодаря халифу Харуну-ар-Рашиду, который в 876 году повелел построить вокруг новой мечети первые благотворительные центры и госпитали, поскольку Коран предписывает милосердие по отношению к больным и страдающим. Эти указания в сочетании с клятвой Гиппократа, переложенной для ислама, налагали на арабских врачей весьма требовательные этические нормы.

«Молитва врача», написанная Маймонидом (Моше бен Маймон Рамбамом) и отредактированная на излете Средневековья, – это молитва, в которой врач просит о вдохновении, необходимом для того, чтобы достойно и правильно исполнить свою миссию. Он просит о вдохновении, чтобы любить свое искусство, чтобы уберечься от амбиций, от желания наживы и славы, которые могут запятнать врачебную практику. Просит о том, чтобы всегда быть готовым с энтузиазмом помогать больным, чтобы никакая посторонняя мысль не отвлекала его внимания, чтобы он всегда мог «распознать болезнь».

Один из первых трактатов о медицинской этике арабского мира принадлежит Аль-Рухави и озаглавлен «Практическая этика для врачей» («Адаб аль-Табиб»). Этот труд позволяет почувствовать, какое усилие необходимо для узнавания подлинного пути врача, который должен быть выше конфликтов с культурными нормами, установленными философскими идеалами греков и исламских пророков.

Современник Аль-Рухави Исаак Исраэли работал врачом в Египте и Тунисе. Его труды были переведены на многие языки и широко использовались медиками Средневековья. Сохранилась его «Книга обращений к врачам», в которой он в форме, очень близкой к современной, излагает нормы, касающиеся внутреннего роста врача. Он говорит также о потребностях пациента, которые необходимо удовлетворить, и о тех вопросах, на которые необходимо помочь ему найти ответы. Этот кодекс является отчасти религиозным (он затрагивает обязанности человека по отношению к Богу), отчасти моральным, отчасти законодательным. Религия, мораль и закон, которые сейчас явно разделены, в те времена были тесно связаны между собой.

Эти и другие тексты (например, «Книга духовной медицины» Ар-Рази) составили этическую основу медицины того времени, подвергшись влиянию различных стран и эпох. Мусульманский мир был огромной движущей силой для средневековой европейской медицины.

• С XV по XVIII век

Incipit Vita Nova

Возрождение представляло собой новое рождение классической греческой и римской культуры, а также попытку человеческой мысли выйти за пределы ограничений, наложенных церковью и государством. Это дало возможность получать новый опыт, наблюдать и делать выводы без предрассудков и догм, поскольку новые светские тенденции шли в согласии с религией.

В 1750 году господствовало правило «врач непременно должен быть христианином», и первым официальным действием тех, кого в Париже принимали во врачи, была церемония в соборе Нотр Дам, когда они коллективно давали клятву защищать католическую веру. Но тем не менее очевидно, что с XV по XVIII век происходила медленная, но прогрессирующая секуляризация общества.

В то время был сделан шаг в сторону филантропической морали. Этот феномен, связанный с растущим господством государственной власти и переменами в жизни общества, способствовал развитию законодательно оформленной медицины и прав медиков, но наибольшее развитие они получат в XIX веке. Оформление профессиональных и санитарных норм поднимает вопросы медико-законодательного порядка и применения деонтологии.

• Кодекс Персиваля (XIX в.)

В начале XIX века появился Кодекс Персиваля, который представляет собой первый на современном этапе истории кодекс профессиональной врачебной этики.

Различие между религиозными и светскими обязанностями, вначале весьма умеренное, к XVIII–XIX векам обозначилось яснее и четче. Начиная с этого времени в практической медицине возникли два этических подхода – религиозный и светский. Именно последний, имея намерение создать рациональный фундамент медицинской морали, мало-помалу вытеснил медицину религиозную.

Процесс секуляризации, поставив под вопрос определенные аспекты существования, повлиял на само врачебное действие.

В 1803 году Томас Персиваль (сотрудник Манчестерской королевской больницы) издал свой труд «Медицинская этика». В нем он в доступной форме объяснял, как врач должен вести себя со своими коллегами и как посредством определенных правил можно сделать более эффективным его служение своим пациентам и обществу в целом. Этот кодекс является поистине практическим руководством для решения конкретных проблем и ситуаций как в условиях стационара, так и в частной жизни; он охватывает и юридические вопросы, и взаимоотношения с фармацевтами. Этический кодекс Американской медицинской ассоциации (осн. в 1847 г.) в значительной степени был вдохновлен именно Кодексом Персиваля.

• В XX веке

В XX веке мы наблюдаем наступление научно-технического прогресса, принесшего с собой некоторые проблемы и ситуации, которые с этической точки зрения превратились в довольно тяжелые дилеммы и вызвали появление деонтологии (профессиональной этики), лишенной философских и моральных принципов.

В качестве примера можно вспомнить:

– чрезмерное финансовое бремя медицинского обслуживания, которое ложится либо на больного, либо на страховую компанию;

– высокую эффективность некоторых современных лечебных методик и очевидную опасность, которую они представляют;

– опасность и сомнительную точность определенных исследовательских техник, например психотерапии и диагностики фактической смерти;

– социальную роль медицины, оборачивающуюся разного рода давлением, которое государство оказывает на врача;

– универсальность, поскольку этико-медицинские проблемы выходят за пределы совести врача и границ между странами;

– стремительное развитие здравоохранения и социальной гигиены, завоевания в области биостатики (учении о здоровье и вероятной продолжительности жизни при известных условиях), сложность военной медицины, настоятельную необходимость работы в команде, развитие судебной медицины и опыт в судебно-медицинской сфере; исчезновение врача как «социального бога», феномен деперсонализации врача, в результате которой вера пациента в лекарства стала гораздо сильнее веры в доктора, который это лекарство назначает;

– рост в обществе критичности по отношению к врачебным действиям…

– обобществление медицины в ряде европейских стран, которое (несмотря на успехи в этой сфере, например избавление от дискриминации в медицинском обслуживании) приводит к таким опасностям, как скопление больных в клиниках, трудности во взаимоотношениях врача и пациента, если последний не сам выбирает себе врача, превращение врача в чиновника, необходимость роста финансовых вложений, если мы хотим иметь хорошее медицинское обслуживание, и т. д.;

– роль врача, который некогда был единственным арбитром в принятии решения, а сегодня должен приближаться к пациенту, который участвует во всем процессе лечения, диагностики и даже в решении, касающемся его собственной смерти;

– невероятный научно-технический прогресс: генную инженерию, трансплантации, банки спермы и т. д.

Витрувианский человек. Леонардо да Винчи. 1490-92

Мы видели, как греки умели сочетать интерес к техническому развитию в медицине и этические нормы своей профессии. Сегодня необходимо – и мы как никогда осознаем это – совершенное равновесие между этикой и наукой. «Этика не должна плестись в хвосте научного прогресса, она должна идти впереди всей науки».

Научный и технологический прогресс, возможности воздействия на больного, методы поддержания жизни и даже вызывания смерти, – все это заставляет нас лучше осознавать необходимость каких-то ясных этических норм, определяющих, что допустимо, а что нет, очерчивающих границы нашей свободы действий. Эта необходимость возникает гораздо чаще в такие моменты, когда (как происходит и сегодня) наука и техника развиваются быстрее, чем принимаются соответствующие законы, и возникают новые проблемы, которых еще несколько лет назад нельзя было и представить. Специфическая работа врача и его возможность значительно влиять на человека и на общество всегда требовали высокого морального уровня, опирающегося на медицинские кодексы и даже в меньшей степени – на законы, регламентирующие поведение врача.