Головокружение

СМП – скорая медицинская помощь

СНИ – спонтанный нистагм

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФПГ – фобическое постуральное головокружение

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ЦВС – центральный вестибулярный синдром

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМН – черепно-мозговые нервы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Пациент с головокружением на амбулаторном приеме у терапевта

Больной М., 52 лет, госпитализирован бригадой СМП в нейрореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом «Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии» с жалобами на онемение и слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии. Принимает нолипрел А 1 таблетка 1 раз в день и эгилок 50 мг 2 раза в сутки с хорошим эффектом. В течение последних 6 месяцев появились головокружение, шум в ушах. С этими жалобами обращался в поликлинику, было рекомендовано продолжить прием гипотензивных препаратов, соблюдать диету, больше двигаться. Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование назначено не было.

Ухудшение состояния за 2 дня до поступления, когда появились онемение и слабость в правых конечностях на фоне повышения АД до 160/90 мм рт. ст.

Состояние при поступлении в стационар тяжелое. ИМТ – 28 кг/м?. Температура тела – 36,7° С. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 ударов в минуту, аритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

В неврологическом статусе обращал на себя внимание правосторонний гемипарез до 4 баллов. Глубокие рефлексы S<D, мышечный тонус D>S. Снижение фотореакций с обеих сторон.

В анализе крови: Нb – 166 г/л, L – 6,6^9/л, СОЭ – 3 мм/ч. Глюкоза крови – 6,3 ммоль/л. Креатинин – 164 мкмоль/л, холестерин общий – 6,5 ммоль/л, триглицериды – 2,9 ммоль/л. Анализ мочи – без особенностей.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС – 84 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗДГ с дуплексным сканированием брахиоцефальных сосудов: правая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода, на уровне бифуркации ОСА, в проксимальном отделе ВСА – гетерогенные бляшки, стеноз до 25 %, без нарушения гемодинамики.

Левая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода. В просвете ВСА от устья по передней стенке визу-

ализируются протяженные эхогенные гетерогенные тромботические массы, кровоток со скоростью до 200 см/с, стеноз до 70 %.

При локализации правой позвоночной артерии: просвет заполнен неоднородными тромботическими массами, кровоток в сегментах V1–V2 не регистрируется.

Заключение:стеноз левой ВСА, гемодинамически значимый, до 70 %. Признаки тромбоза правой позвоночной артерии.

Больной осмотрен врачом выездной бригады нейрохирургов.

С диагнозом: «стеноз левой ВСА 70 %, ОНМК по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии» рекомендован перевод в нейрохирургическое отделение НИИ СМП им. Н. В. Склифосовского, который и был осуществлен спустя 2 часа.

Это типичная ситуация, которая может случиться в практике каждого врача. Вместе с тем этот клинический пример наглядно демонстрирует важность выявления факторов сердечнососудистого риска и своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий, несмотря на возраст пациента. В данной ситуации головокружение было той «соломинкой», которая могла спасти больного от надвигающейся катастрофы. В нашем случае возраст пациента (52 года) напоминает о «помолодении» атеросклероза и необходимости проведения обследования, направленного прежде всего на исключение сосудистой патологии.

Обратите внимание, как много дополнительной информации было получено в стационаре при выполнении рутинного обследования. Например, в биохимическом анализе крови выявлены гипергликемия, дислипидемия, включая гипертриглицеридемию, повышение креатинина. ЭКГ зафиксировало фибрилляцию предсердий неизвестной давности, которая сыграла, вероятно, не последнюю роль в данном случае, так как больной не получал антикоагулянты. И, наконец, УЗДГ выявило гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии 70 %, что требует хирургической коррекции. Эти несложные диагностические мероприятия можно было своевременно выполнить и в поликлинике.

Особенности нейроанатомии головокружения

В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.

Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.

Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:

? периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия – перепончатых мешочках – сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;

? периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);

? телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;

? центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) – (VIII пара черепных нервов).

Центральная часть ВА состоит из ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга и многочисленных проводящих путей. Вестибулярные ядра преддверно-улиткового нерва (верхнее – ядро Бехтерева, нижнее – Роллера, медиальное – Швальбе или треугольное ядро и латеральное – Дейтерса) связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, мозжечком; вегетативной нервной системой и височными долями коры больших полушарий посредством проводящих путей. К ним относятся нисходящие (вестибулоспинальные) и восходящие (вестибулоокуломоторные, вестибуломозжечковые, вестибуловегетативные и вестибулокорковые) пути.

Зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры головного мозга) предоставляет основную информацию о положении относительно предметов окружающего мира и положении частей тела по отношению друг к другу.

Периферические чувствительные рецепторы, находящиеся в мышцах, суставах и костях, снабжают мозг информацией о положении различных частей тела.

Стимуляция одной или нескольких из этих систем, а также нарушение прохождения нервного импульса на каком-либо этапе передачи информации приводят к рассогласованности действий сенсорных систем каждой половины тела. В головной мозг поступает искаженное представление о размещении тела в пространстве, и возникает иллюзия движения – головокружение.

Путеводитель по головокружению

Головокружение (Vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Различают физиологическое и патологическое головокружение.

Физиологическое головокружение возникает у практически здоровых лиц в случае избыточной нагрузки на вестибулярный аппарат и при несоответствии между деятельностью сенсорных систем. В его основе – конституционально-обусловленная вестибулопатия.

Основными видами физиологического головокружения являются: