Уход за ослабленными новорожденными

После рождения отмечаются преходящее увеличение размеров сердца, приглушение его тонов, увеличение частоты сердечных сокращений.

Указанные изменения достигают максимума через 30–60 мин, без существенной динамики находятся в течение нескольких часов и далее постепенно проходят.

Транзиторные изменения системы кровообращения специального лечения не требуют.

Транзиторное состояние дыхательной системы

Гаспс (дыхательная вспышка) – первое дыхательное движение после рождения, характеризующееся глубоким вдохом и затрудненным выдохом.

Чаще всего у недоношенных в первые 3 ч после рождения происходит 4–8 % всех дыхательных движений. Это способствует расправлению легких.

Транзиторное учащение дыхания («синдром влажных легких») наблюдается в первые 3–5 дней после рождения. Это связано с задержкой всасывания околоплодной жидкости из легких, чаще наблюдается у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, так как при этом отсутствует механизм сдавления грудной клетки при прохождении по родовым путям, способствующий выдавливанию из легких жидкости, а также у недоношенных детей.

Клинические проявления характеризуются учащением дыхания (70–80 дыхательных движений в 1 мин), наличием стонущего выдоха, раздуванием крыльев носа, втяжением межреберных промежутков и общей синюшностью различной степени выраженности.

Лечение заключается в обеспечении адекватного поступления кислорода. В связи с риском попадания молока в трахею и бронхи кормление рекомендуется проводить через зонд, если дыхание больше 70–80 дыхательных движений в 1 мин. В большинстве случаев транзиторное учащение дыхания проходит самостоятельно.

Транзиторные изменения системы пищеварения. Транзиторный дисбактериоз – переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. В норме при неосложненном течении беременности плод стерилен. Молоко матери способствует развитию бифидофлоры и вытеснению патогенной микрофлоры или резкому снижению ее количества. Транзиторный дисбактериоз лечения не требует. При искусственном вскармливании процесс формирования бифидофлоры затягивается, что ведет к преобладанию кишечной палочки. Физиологическая диспепсия новорожденных также наблюдается у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Появляется переходный стул. Через 2–4 дня он становится однородным, желтым, кашицеобразным.

Транзиторные особенности функций почек. В первые 12 ч после рождения мочатся только 2/3 новорожденных, 8—10 % выделяют первую порцию мочи только на 2-е сутки.

У 25–30 % доношенных новорожденных и у 10–15 % недоношенных на первой неделе наблюдается так называемый мочекислый инфаркт почек – отложение мочевой кислоты в почках в виде кристаллов.

Моча при этом имеет желто-кирпичный цвет, мутноватая, оставляет на пеленке такого же цвета пятна. Это состояние проходит к концу 1-й или на 2-й неделе.

Обнаружение подобных изменений мочи с середины 2-й недели – признак патологии.

Глава 3

Задержка внутриутробного развития

Физическое развитие является важным критерием состояния здоровья новорожденных.

Известна четкая взаимосвязь показателей физического развития новорожденных с уровнем их заболеваемости и смертности.

Оценка физического развития, как уже упоминалось, включает определение массы и длины тела, окружности головы и груди, пропорциональности телосложения ребенка; оценку зрелости новорожденных по совокупности различных показателей.

Под задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) понимают недостаточную массу тела при рождении по отношению к внутриутробному возрасту, а также отставание зрелости детей на 2 и более недель от нормы.

Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: недоношенные с массой тела соответственно их внутриутробному возрасту; недоношенные с меньшей массой тела соответственно внутриутробному возрасту; доношенные (родившиеся позже 37 недель) или переношенные с внутриутробным возрастом 42 недели и более, имеющие массу тела меньше нормы.

Для 1-й группы скорость внутриутробного развития нормальная, в остальных группах замедленная, т. е. имеется задержка внутриутробного развития.

Причинами ЗВУР плода могут быть множество неблагоприятных факторов. Установлена роль хронических заболеваний матери, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и гестозов беременных.

Большое значение имеют также профессиональные вредности матери (ультразвук, вибрация, СВЧ и т. п.); дефекты питания (несбалансированность – дефицит белков, витаминов и др.); вредные привычки матери; отягощенный акушерско-гинекологический фон (предшествующие выкидыши, аборты, мертворождения); патология плаценты; многоплодная беременность; хромосомные и геномные мутации плода; внутриутробные инфекции плода; проживание в высокогорной местности и другие факторы.

Ведущими механизмами задержки развития плода являются патология плаценты, нарушения гормональных и обменных взаимоотношений в системе мать – плацента – плод.

Если фактор, замедляющий темп внутриутробного развития, действует в последние 2–3 месяца беременности, то возникает гипотрофический вариант ЗВУР, частыми причинами которого являются тяжелый токсикоз 2-й половины беременности, синдром недостаточности плаценты.

Неблагоприятные условия для плода в I–II триместрах беременности вызывают гипопластический вариант, который часто бывает при многоводии, семейной маловесности при рождении, проживании в высокогорье.

Диспластический вариант ЗВУР сопровождается извращением развития плода – формированием пороков развития, нарушением пропорции тела, телосложения и бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, внутриутробными инфекциями.

Даже при нетяжелых формах ЗВУР нормальное течение родов может быть травматичным для плода, что часто приводит к возникновению удушья, родовой травме головного и спинного мозга.

При гипотрофическом варианте грубых дефектов мозга нет, типично лишь появление в раннем периоде новорожденности синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости. Поздний период новорожденности у таких детей может сопровождаться признаками патологии центральной нервной системы, анемией, длительной желтухой, дисбактериозом, повторными инфекционными процессами.

Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей физиологической потере массы тела и позднему ее восстановлению, длительной желтухе, позднему отпаданию пуповины и заживлению ранки, отсутствию полового криза.

Расстройства дыхания у этой группы детей – следствие нарушения кровообращения, отечного синдрома, поражения головного и спинного мозга, инфекций.

Гипопластический вариант. Дети относительно пропорционально сложены, однако наблюдается уменьшение всех параметров физического развития.

Края черепных швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты. У некоторых новорожденных дефицит массы более выражен, чем длина тела.

В раннем периоде новорожденности наблюдается склонность к быстрому охлаждению, дыхательным расстройствам, присоединению инфекции. Степень тяжести этого варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку беременности.

Диспластический вариант. Клиническая картина этого варианта зависит от его причины, но в большинстве случаев типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, анемия, а также присоединение инфекционных осложнений.

Степень тяжести при данном варианте ЗВУР определяется в основном наличием и характером пороков развития, состоянием центральной нервной системы (ЦНС), характером заболевания, приведшего к этой патологии.

Всем детям с ЗВУР свойственны неустойчивость температурной регуляции, дыхательные расстройства, наслоение инфекции.

Обследование детей с задержкой внутриутробного развития

Обследование детей с задержкой внутриутробного развития должно быть направлено на выявление заболеваний и причин, способствовавших ее возникновению, и включать клинические анализы крови, мочи, кала, определение кислотно-щелочного баланса, билирубина, сахара, кальция, магния, а также скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии (заболевания) обмена веществ, нейросонографию, осмотры окулиста, невропатолога, эндокринолога, генетика.

Весь комплекс лечебных мероприятий должен проводиться с учетом степени выраженности дефицита массы тела и тяжести поражения нервной системы на фоне правильно организованного вскармливания и ухода за новорожденным. Терапия ЗВУР включает в себя 3 основных звена: организацию рационального режима и вскармливания; применение успокаивающих и стимулирующих средств, витаминов; кроме того, она должна быть строго индивидуальной. Всем детям с данной патологией сразу после рождения назначают витамин К и бифидумбактерин.

Новорожденных с гипопластическим, диспластическим вариантами гипотрофии, особенно при осложненных родах, из роддома направляют в отделение патологии новорожденных, где проводят терапию, улучшающую обменные процессы в головном мозге (введение витаминов В

, В

, В

, церебролизина, ноотропных средств), коррекцию других нарушений.

Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР. При гипотрофическом и гипопластическом вариантах гипотрофии I степени дети, не имевшие тяжелых осложнений в родах и периоде новорожденности, догоняют здоровых сверстников по физическому развитию к первому полугодию жизни. Психомоторное развитие может отставать.

При II степени тяжести ЗВУР дети часто догоняют сверстников к 1-му году жизни, но у части детей отмечаются отставание в психомоторном развитии, повышенная инфекционная заболеваемость на 1-м году жизни. Часто развиваются железодефицитная анемия, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невропатические расстройства, невротические реакции и др.).

У детей с III степенью ЗВУР, особенно с диспластическим вариантом гипотрофии, прогноз относительно неблагоприятный. Наблюдается отставание психического и физического развития до 2–4 лет и более. У 10–15 % детей имеются грубые повреждения ЦНС (детский церебральный паралич), прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия. Характерна высокая инфекционная заболеваемость уже в периоде новорожденности, у 30 % детей развивается сепсис. При адекватной терапии и соответствующем уходе (при наличии обратимых изменений со стороны ЦНС) возможен благоприятный исход для жизни и полноценного физического и психического развития ребенка в будущем.

Глава 4

Недоношенные дети