Реадаптация и ресоциализация

10. Непрошеные воспоминания.

11. Галлюцинаторные переживания.

12. Бессонница.

13. Мысли о самоубийстве.

14. «Вина выжившего».

В современном виде диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены классификации болезней DSM-III-R.

A. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы, «события», выходящего за рамки обычного опыта и являющегося тяжелым стрессом для любого человека (серьезная угроза для жизни или здоровья детей, близких родственников, друзей).

B. Психическая травма («событие»), вызвавшая PTSD, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее чем в одной):

– постоянные или эпизодические угнетающие воспоминания о психической травме;

– частые повторные угнетающие мысли, связанные с «событием»;

– внезапное ощущение того, что «событие» и то, что ему предшествовало, повторяются вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации);

– значительное психологическое угнетение, если текущие события напоминают или символически связаны с психической травмой, включая предметы, даты и т. п.

C. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с «событием» или напоминать о нем, а также общая психическая заторможенность (не менее 3-х пунктов):

– стремление избегать ситуаций или действий, которые могут вызвать воспоминание о психический травме;

– стремление уйти от мыслей и чувств, ассоциирующихся с психической травмой;

– невозможность восстановить важные подробности, связанные с травмой;

– значительная утрата интереса к ранее важным аспектам деятельности (у детей – утрата навыков речи и самообслуживания);

– чувство отчуждения и безразличия к другим;

– заметное снижение уровня положительных аффективных переживаний (невозможность испытать чувство любви, радости);

– неуверенность в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить).

D. Симптомы повышенной возбудимости, отсутствовавшие до психической травмы (не менее 2-х пунктов):

– трудности с засыпанием или сном;

– раздражительность или вспышки гнева;

– трудности при сосредоточении;

– повышенная осторожность;

– повышенная пугливость;

– физиологические реакции при упоминании о «событии» или сопутствующих обстоятельствах.

E. Продолжительность симптомов, включенных в разделы B.C.D. должна быть не менее одного месяца. В этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений – PTSD-синдрома. Приступы, развивающиеся не ранее, чем через шесть месяцев после травмы, принято квалифицировать как специфически отставленные.

Несмотря на то, что эти критерии успешно применяются в диагностике PTSD, в настоящее время продолжаются критический анализ и проверка их валидности и надежности.

Перейдем к рассмотрению проблемы посттравматических стрессовых нарушений в отечественной психологии.

В отечественной литературе проблемы психологических последствий стихийных бедствий, катастроф и военных действий анализируются в основном с позиции динамики психопатологических проявлений.

Итогом многолетней работы ученых стало выдвижение концепции об индивидуальном барьере психической адаптации.

В работах последних лет в основном с позиции этой концепции анализируются психологические последствия стихийных бедствий и катастроф. Их классификация включает в себя:

1. Непатологические (физиологические) реакции.

2. Психогенные патологические реакции.

3. Психогенные неврологические состояния.

4. Реактивные психозы.

По мнению многих авторов, психогенные расстройства могут возникать во время действия экстремальности и самостоятельно исчезают при завершении адаптации человека к ней (особенно непатологические реакции, другие же требуют оказания медицинской помощи). В некоторых случаях как непатологические реакции, так и патологические через несколько месяцев после экстремальных воздействий имеют тенденцию к трансформации в более тяжелые формы психических расстройств. Ю. А. Александровский с другими авторами выделяет следующие основные клинические проявления разных этапов психогенных и психических расстройств.

1. При непатологических невротических проявлениях: астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей. Указанные феномены отличаются парциальностью, симптомы не объединяются в синдромы, существует возможность их полной самокоррекции.

2. При невротических реакциях: контролируемое чувство тревоги и страха, невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.

3. При неврозах: стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных, неврастенических расстройств, выраженные психосоматические (неврозоподобные) расстройства.

4. При патологическом развитии личности: стабилизация и развитие личностных изменений, потеря связи невротических расстройств с вызывающими их причинами.

5. При реактивных психозах и аффективно шоковых реакциях: чувство страха, достигающее ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения, нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.

Среди современных отечественных исследований по проблеме посттравматических нарушений важное место занимает работа Е. М. Черепановой. Автор анализирует причины возникновения психологической травмы, личностные качества человека, пережившего травму. Особое место Е. М. Черепанова отводит рассмотрению механизмов возникновения посттравматического стресса. Автор считает, что если, представить личность человека в виде концентрических кругов, то в самом центре будет располагаться ядро «я» или самотождественность. Это то, благодаря чему при самых разнообразных обстоятельствах и изменениях мы остаемся самими собой. Первый круг – это схема тела, самым тесным образом связанная с ядром «я» и также составляющая одну из базовых характеристик личности. Чем дальше концентрические круги от центра, тем более поверхностным изменяемым личностным слоям они соответствуют. Самый внешний круг – это психологические защиты. Наносимая психологическая травма проникает в один из слоев, разрушая психологические защиты. Чем сильнее травма, тем более глубинные личностные слои она затрагивает и тем более тяжелые и длительные последствия вызывает. Самый глубокий слой – ядро «я», как правило, оно остается незатронутым. Но иногда травма, пережитая в раннем детстве, проникает очень глубоко, нарушая схему тела. В этом случае возможны настолько тяжелые последствия, что возникает опасность психического заболевания.

Человек, переживший психологическую травму, в одном случае может «проработать» травматическое переживание, принять его и постараться вынести из этого пусть и печального опыта личностное знание. Этот путь является очень сложным и болезненным, но дает хороший результат. В другом случае человек пытается сделать так, чтобы травма перестала причинять душевную боль, хочет избавиться от болезненных впечатлений не меняя ничего в себе. То есть человек отделяет от себя свои болезненные переживания, инкапсулирует их, как бы помещая в «контейнер».

Согласно Е. М. Черепановой, «контейнер» – это психологическое образование, обеспечивающее психологическую защиту от внедрения в сознание травматических впечатлений. В «контейнер» заключены травматические переживания, чрезвычайно негативные, разрушительные: гнев, вина, страх и др.

Травмированный человек, переживший сильные, разрушительные эмоции, больше всего боится их повторения. Но эти эмоции уже возникли и сохраняются в «контейнере», не имея свободного выхода. Если же им удается «вырваться наружу», травмированный человек, как правило, теряет контроль над собой. Зная это, он вынужден предпринимать титанические усилия, чтобы разрушительные, сверхсильные эмоции не нашли выхода. Такому человеку необходимо защищать свой «контейнер» от того, что может напомнить травматическую ситуацию. Поддержание «контейнера» со временем требует все больше и больше сил, и в конце концов может получиться так, что вся энергия человека начнет уходить на это, истощая его. Отсюда переутомление, раздражительность, бессонница, нарушения внимания, памяти и др. Человек истощается в борьбе с самим собой. Если психологическая защита «контейнера» достаточно сильна, то все эмоциональное напряжение как бы уходит внутрь, влияя на физическое здоровье. Поэтому люди, перенесшие психологическую травму, часто имеют проблемы с физическим здоровьем. Можно говорить о связи между телесными проблемами и типом травмы (например, нарушение питания у жертв орального насилия). При травматических стрессах помимо адреналина в кровь выбрасываются эндоморфины – вещества, выполняющие роль внутренних успокоительных средств. При долговременных или травматических стрессах количество эндоморфинов не может поддерживаться на необходимом уровне, со временем его производство истощается. Тогда человек испытывает необходимость в искусственных успокоительных средствах, таких как алкоголь, наркотики, успокоительные таблетки и т. п.

Возникновение «контейнеров» приводит к нарушению целостности личности, и в особых случаях может появляться так называемая «множественная личность», когда параллельно сосуществуют как минимум две личности, совершенно непохожие друг на друга: одна – хорошая, здоровая, другая – больная, травмированная. Это нельзя назвать в полной мере раздвоением личности, но каждая из этих частей живет своей собственной жизнью и совершает свои собственные поступки, которые непонятны или не принимаются другой частью, а иногда даже пугают ее.

Целостная или интегрированная личность более или менее остается сама собой, что бы с ней ни происходило. Множественная или диссоциированная личность кардинально меняется в зависимости от ситуации, становится неузнаваемой.

Е. М. Черепанова отмечает и тот факт, что полученная психологическая травма влияет на восприятие времени. Психологическая травма меняет видение не только настоящего, но и прошлого, и будущего. Видение прошлого может быть искажено, часто идеализированно, а время, когда была пережита травматическая ситуация, несмотря на болезненные, трагические потрясения, именно из-за большой интенсивности пережитых чувств, вспоминается с большой теплотой. По этой причине для таких людей всегда достаточно велика вероятность повторения травматической ситуации в будущем, так как они стремятся вернуться в то время и прожить его вновь. Более того, травматическое событие как бы притягивает к себе и не отпускает человека от себя. Поэтому психологически он как бы остается в том времени, и что особенно важно, в том же возрасте. Переживший травму человек может как бы останавливаться в своем личностном развитии, психологически оставаясь в том возрасте, когда было перенесено травмирующее событие.