Надежда и жизнестойкость – понимание психотерапевтических стратегий Милтона Х. Эриксона

Лечение – это задействование внутренних ресурсов во время восстановления. Как будет сказано в главе о прогрессии, исцеление во многом происходит после акцентирования внимания на положительных качествах самого человека. Затем, опираясь на это, постепенно можно двигаться дальше. Именно поэтому на протяжении всей своей карьеры Эриксон утверждал, что излечение не приходит извне, а напротив – на основе реассоциации опыта. (Ланктон, 1995/2003) Пример с Ребеккой хорошо иллюстрирует акцент Эриксона на выявлении доброкачественности тела, тем самым поощряется положительное представление о нем.

Здоровье можно определить как активный процесс, основанный на внутренних целях. Все знают, что врачи советуют правильно питаться и больше двигаться, но здоровье – это что-то намного большее, чем просто правильное питание и активный образ жизни. Должна присутствовать также готовность развивать себя во всех возможных направлениях. Здоровье – это желание осмысленно работать, намеренно не наносить себе вред, с тем чтобы прожить долгую и счастливую жизнь. Эти цели простираются далеко в будущее и придают жизни смысл и направление. Кроме этого, существует огромное количество ежедневных действий, направленных на укрепление здоровья, например, глубокое дыхание, беседа с хорошим другом, уход за садом или минуты уединения. Эти цели являются единовременными и поддерживают взаимодействие с постоянно изменяющимся окружающим миром. С ними приходят признание и принятие собственных ограничений и хрупкости человека, и все они в своей основе имеют желание задействовать разные способности тела и разума.

Вместо того чтобы определять здоровье как результат лечения, следует считать его процессом длиною в жизнь. Кроме того, как и здоровье, исцеление также требует постоянных усилий. Когда исцеление прекращается, начинается медленное ухудшение здоровья. Как бы сказал сам Эриксон: «Жизнь – это непрерывный процесс реабилитации». Каждый день приносит новую возможность без жалоб или сожалений активно работать со своими ограничениями. (Росси, 2004) Здоровье в долгосрочной перспективе требует чего-то большего, чем просто успешное лечение.

В идеале следует стремиться к тому, чтобы избегать наносить вред здоровью, а не восстанавливать его. Говоря о душевном здоровье, Эриксон всегда стремился действовать наперед. Например, в 60-е годы Бетти Элис Эриксон и ее муж Дэвид Элиот удочерили вьетнамскую девочку (у них уже было двое собственных сыновей). Сама Бетти была светлокожей с голубыми глазами, а Дэвид и их двое сыновей были блондинами. Стоит также напомнить, что в то время усыновление детей другой расы было достаточно необычным, а в некоторых местах даже незаконным поступком.

Очевидные внешние отличия Кимберли могли доставить ей много проблем и дома, и в школе, однако Эриксон превратил ее «недостатки» – темную кожу, волосы и глаза – в достоинства. Она стала его «девочкой-пряником». Он ласково использовал это прозвище и писал особые открытки и письма своей «девочке-прянику». Когда семья собиралась вместе, на столе всегда стояли пряники, которые могла раздавать, к неудовольствию братьев, только «девочка-пряник». Ее тетя Роксана даже сделала для нее пряничную куклу.

Эриксон и Кимберли вдвоем говорили о пряниках. Она с гордостью говорила братьям: «Пряник – это особое угощение, которое достается не каждый день. Мы с дедушкой много о них говорим».

Когда Кимберли получила гражданство США, Эриксон прислал ей от руки нарисованную открытку с надписью «Поздравляю! Теперь девочка-пряник стала американской девочкой-пряником».

Не будь Эриксона, человека вне ядра ее семьи, который придал ее цвету кожи такое милое и особое, «пряничное», значение, невозможно даже представить, как бы она справилась с психологическими различиями между собой и остальными родственниками. Даже зависть братьев в данном случае шла на пользу.

Когда Кимберли пошла в школу, оказалось, что ее учительница – испанка. Придя домой, она с гордостью сказала маме: «Моя учительница тоже «пряничная». Я показала ей свою руку и сказала, что я тоже пряник».

Здесь Эриксон сделал бы ссылку на свои наблюдения за процедурой для пациентов с расстройством приема пищи и больных анорексией, которых кормили через трубочку высококалорийной едой. Несмотря на высокую питательность такого рациона, проблема истощения так и не исчезла. Кормление через трубочку и является примером терапии без задействования процесса излечения.

Похожие наблюдения были сделаны также Виктором Франклом (1973). В качестве примера он приводит пациента, которого избавили от гангрены, ампутировав ногу, однако тот так и не смог справиться с потерей конечности и совершил самоубийство. Таким образом, исцеление – это что-то отдельное от лечения. Лечение – это вмешательство извне. Исцеление – это то, что происходит изнутри и включает все системы тела. Подобное различие было сформулировано врачом XIX века: «Я обработал рану, но излечил ее Господь». Важно понять, что именно внутренние силы пациента – как биологические, так и психологические – являются источником долговременного здоровья.

Главным отличием лечения от исцеления является то, что лечение не может работать независимо без исцеления, так как оно является результатом использования ресурсов самого организма, в то время как терапия – это внешнее воздействие, направленное на приближение пациента к состоянию здоровья. Сравните это с определением слова «медикамент»: медикамент – это вещество внешнего происхождения, которое не является необходимым для нормального функционирования клеток организма и которое при этом существенно изменяет функции определенных клеток при введении в организм в сравнительно малых дозах. (Карлсон, 2004, с. 101) Медикамент становится лекарственным только при том условии, что он приближает состояние клеток к устойчиво здоровому. Психологическое лечение также является продуктом внешнего происхождения, разница лишь в том, что оно по природе своей не химическое, а поведенческое. При этом не важно, медицинское оно или психологическое, и лечение, и исцеление обладает способностью накапливать эффект, однако лечение не будет успешным без одновременного процесса исцеления.

Поэтому вопрос, который клиницист, работая с теми, кому нужна помощь, должен рассмотреть: что необходимо этому человеку для того, чтобы задействовать его естественные способности к исцелению? Для эффективного продвижения этого процесса «надо дать понять пациентам, что они действительно будут вылечены и что сам процесс будет проходит внутри них». (Эриксон, 1965b) В некоторых случаях данную идею можно передать одним утверждением, однако, чем сложнее случай, тем больше потребуется затратить времени на то, чтобы пациент смог по-новому взглянуть на мир.

Мироощущение складывается из полученных знаний, воспоминаний и сиюминутного чувственного опыта. В природе эти три вида опыта анатомически обособлены друг от друга и сообщаются с помощью сложной нервной сети. Жизненный опыт буквально становится территорией в уме, местом, куда можно путешествовать туда и обратно. Передвижение сознания к этим областям и от них инициируется потоком мысли или внешними сигналами. Это означает, что часть того опыта реальности все еще существует во внешнем мире. С точки зрения функциональности психическое здоровье тем лучше и стабильнее, чем свободнее личность может перемещаться между различными областями сознания, содержащими разные частицы жизненного опыта. Если это условие плохо выполняется, человек менее способен успешно взаимодействовать с внешним миром. Возникающие при этом проблемы и называются «симптомами», которые могут проявляться в различных сферах, начиная с когнитивных функций, и влиять на физиологию и общее здоровье.

Глава 4. Роль терапевта

В этой главе будут описаны взаимоотношения, которые использовал Эриксон, чтобы вызывать перемены в своих пациентах. Вначале приведем пример, в котором покажем Эриксона в роли эксперта. Однако он не начинает играть роль вышестоящего врача или, как в этом случае, разговаривающего с ребенком взрослого. Более подробно этот случай будет рассмотрен в 11 главе. Повторный взгляд на этот случай добавит важные нюансы в понимании использованной Эриксоном стратегии.

Большие мускулы маленького Джонни

Однажды родители привели к Эриксону своего двенадцатилетнего сына и рассказали, что тот с самого рождения и до сих пор мочится в постель каждую ночь и у них уже нет сил это терпеть. Они перепробовали множество способов избавить его от этой проблемы: пороли, заставляли самому стирать простыни, заставляли голодать и даже тыкали лицом в мокрое постельное белье. Родители перепробовали все наказания, которые только могли вообразить, но мальчик продолжал мочиться в постель. На это Эриксон строго и авторитарно заявил: «Теперь это мой пациент. Я не хочу, чтобы вы каким-либо образом вмешивались в лечение. Я хочу сделать так, чтобы постель всегда оставалась сухой, поэтому вы должны оставить нас одних, держать рот на замке и никоим образом не вмешиваться в ситуацию, а также уважительно относиться к моему пациенту». Будучи в отчаянии, родители согласились на такие условия.

Встретившись с Джонни, Эриксон объяснил, какие требования он предъявил к его родителям, и мальчику понравились такие условия. Потом Эриксон сказал: «Знаешь, твой отец ростом метр восемьдесят восемь, он большой и сильный. Тебе всего двенадцать лет, и какой рост у тебя?» «Метр семьдесят девять», – ответил Джонни. «Сколько весит твой отец?» – «100 килограммов». В ответ на это Эриксон отметил, что папа мальчика при этом не толстый, а мускулистый.

После этого Эриксон поинтересовался, сколько же весит сам Джонни, и, услышав ответ, изумленно сказал: «Тебе всего двенадцать, а ты уже весишь целых 77 килограммов. Это сколько организму требовалось энергии, чтобы вырастить такое мощное тело в таком юном возрасте…»

Окинув мальчика взглядом, он продолжил: «Подумай о том, насколько большие у тебя мускулы, насколько ты сильный. Для твоего возраста это невероятное достижение, на это у тебя за эти недолгие 12 лет должно было уйти столько энергии. Как ты думаешь, каким ты будешь в возрасте своего отца? Каких-то жалких метр восемьдесят восемь и 100 килограммов? Или ты будешь намного больше, выше и сильнее, чем твой отец?»

«Твой большой и сильный отец намного старше тебя, однако ты всего лишь на 22 килограмма легче него!»

Было ясно, что Джонни получает удовольствие от того, что взглянул на себя с другой стороны. Он никогда не думал, что его физическое развитие – это такое большое достижение.

Эриксон продолжал: «Твои родители дали мне задание избавить тебя от «мокрых простыней». Они также рассказали, как плохо себя вели, когда пытались сами это сделать. Честно говоря, Джонни, я не собираюсь излечивать тебя от «мокрой постели». Вместо этого я хочу кое-что тебе рассказать. Ты в свои двенадцать лет потратил огромное количество энергии, чтобы развить такое сильное тело. Уверен, в колледже ты сможешь стать настоящей звездой американского футбола, настоящим атлетом. Тебе до этого совсем немного осталось, всего 22 килограмма, и ты опередишь своего отца. При этом у тебя еще есть девять лет до совершеннолетия. Подумай, целых девять лет и всего 22 килограмма! Ты можешь это сделать. Ты это знаешь, и я это знаю». (Эриксон, 1964a)

* * *

В психотерапии главная роль клинициста – действовать подобно катализатору, используя разум и тело как основную целебную силу. Роль терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свои новые возможности. В предыдущем примере мальчик, который не видит альтернативу жизни с ночным недержанием мочи, стимулируется новыми идеями, которые создают жизнестойкую надежду на будущие возможности. Как пояснил Эриксон: «Можно было видеть, как ум Джонни кувыркался во все стороны. Там создавался новый образ его тела – мужской». (Эриксон, 1964a)

В своих работах Эриксон (1948/2001) описывал психотерапию как процесс обучения. Соответственно роль терапевта – помочь клиенту переучиться. Эта цель достигается с помощью процесса эмпирического обучения, который лучше всего осуществлять путем активных видов терапии, таких как гипнотерапия, гештальт-терапия, психодрамы и т. д. Описывая творческое использование гипнотерапии, Эриксон объяснял: «Эффективные результаты… можно получить только от деятельности пациента. Терапевт только стимулирует клиента к действию». Исследования также указывают на то, что когда взгляды формируются в результате непосредственного личного опыта, то они предсказывают поведение лучше, чем когда они образуются в результате воздействия информации из внешних источников. (Фацио и Занна, 1981)

Выступая в роли катализатора, терапевт должен использовать клиническое суждение для того, чтобы определить, как сопровождать клиента в процессе обучения. Задача клиента состоит в том, чтобы по новому взглянуть и понять свою эмпирическую жизнь. В психотерапии, в отличие от такого образования, которое происходит в академической обстановке, важны не идеи или мнения терапевта. Как заявлено Эриксоном (1948/2001): «Такое переобучение, конечно, должно руководствоваться жизненными событиями пациента, его восприятием, воспоминаниями, взглядами и идеями». В этом типе терапии, направляя клиента сквозь процесс роста и открытий, роль психотерапевта скорее активная, нежели пассивная. (Ланктон, 2001/2003, с. 7)

Проводя клиента сквозь различные, дающие опыт действия, для клинициста жизненно важно осознавать важность вызвать сотрудничество и соучастие со стороны клиента. Эриксон разъяснил эту динамику, заявляя: «В отношениях между пациентом и клиницистом у вас одна общая цель. Пациент хочет какую-то помощь, и вы готовы дать эту желаемую помощь. Тут два человека, которые работают для общей цели – благосостояние пациента, – объединились вместе». Однако такие сотруднические отношения невозможно установить, следуя строго установленным процедурам и фиксированным методам терапии. «Сложность человеческого поведения и лежащие в его основе мотивации в любой ситуации, возникающей между двумя личностями, вовлеченными в совместное действие, создают необходимость осознания существования множественности факторов». (Эриксон, 1952/2001, с. 27) Другими словами, терапевт должен быть готов к сотрудничеству с потребностями клиента, чтобы облегчить взаимное сотрудничество.

Эриксон твердо верил в полезность взаимодействий. (Эриксон-Элиот и Эриксон-Кляйн, 1991) Поэтому терапевтические отношения должны характеризоваться товариществом и взаимностью. Эриксон иллюстрировал это так: «Что могу сделать я, и что можешь сделать ты? Сначала я делаю это, а ты делаешь то». (Эриксон, 1966) «Отдавайте приказы очень редко, потому что вы не хотите, чтобы другой человек был беспомощным рабом. От раба меньше отдачи, чем от свободного рабочего». Так как такие отношения не строятся на подчинении и доминировании, иногда пациент подстраивается под врача, иногда – врач под пациента. (Эриксон, 1966)

Как бы противоречиво это ни звучало, однако, если терапевт пытается контролировать клиента, в итоге это ослабляет позицию самого терапевта. Терапия более действенна тогда, когда она основана на взаимном доверии. Если клиент не доверяет терапевту или боится наказания за раскрытие своих истинных желаний, то тогда их желание быть вовлеченным в терапию будет очень небольшим. В то время как законный контроль может применяться к людям вне зависимости от желания, терапевтическое влияние основано на добровольном согласии. (Хорвиц, 1982, с. 126) Таким образом, словосочетание «принудительная терапия» представляет собой взаимоисключающие понятия. Хотя принуждение может изменить поведение, это не может запустить внутренний процесс исцеления.

Именно поэтому терапевт всегда должен внимательно следить за тем, чтобы не создавались ситуации борьбы за контроль. Всякий раз, когда клиент не реагирует так, как терапевт считает необходимым, возникает соблазн попытаться работать еще упорнее, чтобы все-таки добиться желаемого результата. Однако, если клиент с терапевтом начинают враждовать из-за контроля над ситуацией, энергия тратится на противостояние, а не на лечение и клиент упускает возможность осознать свои нераспознанные возможности и внутренние ресурсы. К концу карьеры Эриксона спросили, что его научило быть более хорошим терапевтом, на что он ответил, что это было стремление как можно меньше контролировать. (Эриксон и Росси, 1981) Кроме того, в многочисленных лекциях на протяжении 50–60-х годов Эриксон говорил: «Основная роль [в исцелении] принадлежит не вам, а пациенту». На примере одного случая он пояснял: «И бремя ответственности, и средства были ее». (Эриксон, 1964/2001b, с. 26)

Стремясь оказать помощь тем, кто страдает, Эриксон четко понимал, что терапевтический прогресс зависит от воли пациента. Он часто признавался, что, предлагая помощь, он не был до конца уверен в том, что пациент будет с ней делать. Он лишь надеялся, что сотрудничество приведет к полезному действию. Эриксон напоминает, что терапевт всегда должен «позволять пациентам действовать согласно их спонтанному образу действия». (Эриксон, 1962b) Таким образом, больной быстрее сможет осознать скрытые в себе возможности и внутренние ресурсы.

Независимо от того, что клиент делает в ответ на терапевтические стимулы, есть также другой способ, как работать с клиентом. Когда необходима смена направления, практикующий должен обратиться к изначальной мотивации клиента. Проведем пример из мира тенниса. Когда спортсмен отбивает мяч, ракетка не может управлять его скоростью и направлением, однако, если он чуть-чуть изменит ее положение, мяч тоже изменит траекторию. При этом, чтобы мяч направить правильно, необходимо сосредоточиться не на его свойствах, а на самой ракетке.

В случае с Джонни Эриксон не пытался заставить его перестать мочиться в постель[2 - Вспомните «правило мертвеца».]. Вместо этого он обратил внимание мальчика на его достижения, связанные с физическим развитием. Эриксон представил ситуацию таким образом, что Джонни просто «перерос» свою проблему. Комментируя ситуацию, Эриксон заметил: «Я сказал, что НАМ необходимо подождать тот момент, когда у него будет первая сухая постель». (Эриксон, 1964а) Именно таким способом Эриксон определил роль каждого в лечении. Он не указывал Джонни, что делать, он просто создал систему ожидания успеха, на которой сам мальчик мог основать любую цель. Неважно, какова была реакция Джонни, потому что цель самого Эриксона была бы достигнута в любом случае, пока мальчик тоже чувствовал движение вперед.

Все методы решения проблем у Эриксона были сконцентрированы на личном росте каждого пациента. Будучи отцом, свои личные цели он воспринимал так же, как и профессиональные. Его стилем было предложить возможности и поддерживать индивидуальный рост, таким образом поощряя каждого ребенка найти его собственный путь успеха. Будучи глубокоуважаемым наставником, он отказался от индоктринации студентов в свой личный способ терапии и вместо этого способствовал тому же самому процессу непрерывного роста и само-открытия, которым характеризовалась его собственная жизнь.

И тем не менее один в поле не воин. Эриксон учил, что каждый человек является составной частью общества, как используя свое окружение, так и работая на его благо. Изменения происходят как в психологической, так и в поведенческой, биологической и общественной сфере деятельности личности, и они, в свою очередь, влияют на общий персональный опыт. Не важно, в какой области происходят изменения. Интервенции Эриксона часто включали действия, которые использовали или извлекали выгоду из связей в некоторых, многих или всех сферах существования сразу. Как отмечал он сам, если взаимоотношения обоим сторонам видятся взаимовыгодными, возникает стимул для сотрудничества.

Глава 5. Философская структура

В этой главе читатель встретит много философских терминов, которых нет в записях и лекциях Эриксона, но которые, однако, являются философской основой для понимания того, как он в своей клинической практике создавал надежду. Главный вопрос, на который будет дан ответ: как клиенты могут обратиться к кому-либо вне себя самого для помощи и все же сохранить целостность своей личной воли? Выбирая термины, представленные в этой главе, авторы пытались избегать чрезмерного использования профессиональной лексики, подбирая такие слова, которые помогут определить позицию Эриксона по отношению к другим известным мыслителям.

Пациентка с болезнью Рейно

Однажды в кабинет Эриксона зашла 50-летняя женщина, страдающая болезнью Рейно. Ее мучили сильные боли и бессонница. Она показала ему свои руки и сказала: «Из-за недостаточного притока крови пальцы покрылись язвами. Один палец мне уже ампутировали, и, по-видимому, на днях предстоит еще одна операция». Она также сказала, что боль настолько сильная, что ей удается поспать не более одного-двух часов в день.

На это Эриксон ответил, что он знает о лечении болезни Рей-но совсем немного. Он сказал пациентке, что если что-то по этому поводу может быть сделано, то ее «телесные научения» это сделают. Он научил ее входить в транс, во время которого объяснил, что организм владеет множеством опытов, которые мы все накапливаем внутри себя в течение жизни. Он внушил, что днем ее неосознанный разум будет полностью поглощен корреляцией всех опытов тела для использования на ее благо. Перед сном она должна будет сесть и войти в транс, во время которого следует привести в действие все свои научения. После выхода из транса она должна позвонить Эриксону.

Женщина стала прилежно выполнять программу. Вошла в транс перед сном, а в 10:30 вечера позвонила Эриксону и дрожащим голосом произнесла: «Трубку держит мой муж, потому что у меня не хватает сил. Мне страшно. Я еле-еле могу сидеть на стуле. Я сделала все, что вы сказали, – села, вошла в транс, и вдруг мне стало холодно. Мне становилось холоднее и холоднее, прямо как тогда, когда я, будучи маленькой девочкой, жила в Миннесоте. Мои зубы даже клацали! Я дрожала почти 20 минут, а потом мне внезапно стало тепло. Я почувствовала жар по всему телу. Теперь же я чувствую себя очень усталой, но в то же время расслабленной».

На это Эриксон ответил: «Поздравляю, вы научили меня, как справляться с такими проблемами. Теперь идите спать и позвоните мне, когда проснетесь». Следующий звонок прозвенел в 8 утра. Для пациентки это был первый длительный сон за последние 10 лет.

Этот успех Эриксон объяснил так: «Я просто сказал ей, чтобы она использовала внутренние научения, притом так, как ей удобнее». Спустя несколько месяцев он получил письмо, в котором женщина писала, что, таким образом расширяя сосуды в руках, ладонях и запястьях, она избавилась от боли. Каждый день перед сном она изменяла кровообращение, снижая боль, и, таким образом, смогла спать. (Эриксон, 1960a)

* * *

Одно из основных положений учения и терапии Эриксона – его глубокое уважение к индивидуальности каждой личности. В своей клинической работе он старался создавать для пациентов такое терапевтическое пространство, чтобы достигнуть цели их способом. Он считал, что люди не должны подстраиваться под чужие модели изменений. Он полагал, что философия перемен должна исходить от пациента, а не от учебника.

В процессе терапии Эриксон никогда не навязывал целей и считал, что ни одна из существующих терапевтических школ не включает в себя полного понимания того, насколько каждый человек уникален. (Эриксон-Элиот и Эриксон-Кляйн, 1991) Уникальность его подхода заключается в недирективности или, как еще говорят, косвенности, однако эти термины обманчивы, так как они подразумевают пассивную, а не активную роль терапевта. Как видно из предыдущего примера клинического случая, Эриксон был весьма активным, а не пассивным. Он подходил к решению проблемы стратегически, а не сидел и ждал, пока они разрешатся сами. (Хейли, 1973)

В психотерапии стратегический подход заключается в оценке верований пациента насчет его болезни и создании ритуала исцеления, который совершается наиболее созвучным с системой убеждений пациента образом. (Фиш, 1973) Большая часть мастерства Эриксона заключалась в том, чтобы помочь пациенту осознать и достигнуть своих целей. По сути это было его основной задачей.

Слово «телеология» в философии означает изучение цели и смежных с ней явлений. Телеологический подход направлен на распознание человеческих усилий по достижению чего-либо по отношению к некоему окончанию, результату. Термин «мета» является приставкой, которая обозначает нечто, что находится вне объекта, в себе сочетая все явления определенной области. Таким образом, если человек помогает другим найти осмысленные цели с помощью удобных им способов, он использует метателеологический подход. Именно этот термин наиболее точно описывает подход, рассматриваемый в данной книге.