Надежда и жизнестойкость – понимание психотерапевтических стратегий Милтона Х. Эриксона

Мужчина закричал: «В чем дело!?» На что Эриксон ответил: «Лифтерша просто хочет вас поцеловать». «Но я женат!» – опешил мужчина. «Ну и что», – ответила девушка, подходя к нему. Мужчина сделал шаг назад и сказал: «Запускай лифт». Так она и сделала, но между четвертым и пятым этажами снова остановила его. «Я очень хочу вас поцеловать». «Занимайся своим делом», – ответил мужчина. Теперь он хотел, чтобы лифт двигался, однако девушка сказала: «Что ж, тогда спустимся вниз и начнем все сначала». Однако мужчина не хотел снова проходить через все это и скомандовал: «Не вниз, вверх!» И вновь оператор остановила лифт между этажами: «Обещаете кататься в моем лифте после работы?» «Я обещаю делать все, что угодно, если только ты не будешь меня целовать». После этого случая мужчина перестал бояться лифтов. (Хейли, 1973, с. 297–299)

* * *

Пожалуй, одним из самых удачных воззваний последнего времени является девиз компании Nike: «Just do it» («Просто сделай это»). В этой короткой фразе содержится решение для ситуаций, которые требуют необычных усилий. Несмотря на то, что обычно мы хотим узнать, как что-либо делать, прежде чем приступить к работе, нововведения требуют получения опыта из практики, а не наоборот. Как еще могли исследователи Льюис и Кларк знать, каким образом пересечь неизведанный континент. Для начала необходимо было это сделать. В нашем случае возникает вопрос: как клиент терапии может знать, как ему жить совершенно по-другому, если он еще этого не делал?

Тем не менее, в клинической практике люди, которых парализовал страх и которые не желают рискнуть незнакомым поведением, не редкость. Как же помочь человеку, который не готов просто сделать это? Ответ – отвлечь его разум, так же как это делает человек, боящийся высоты. Он переходит высокий мост, отвлекаясь и глядя на что-нибудь еще. При этом стоить помнить, что наиболее существенно не просто отвлечь глаза, а разум от подавляющих мыслей.

Стратегию отвлечения можно описать как временное разделение мыслей и действий, делая действия более зависимыми от автоматизированных поведенческих моделей. Тело занято одной работой, а разум – другой. Возможно, наиболее распространенный пример такого естественного поведения – водитель автомобиля, который ездит от дома на работу без какого-либо сознательного воспоминания о том, как он туда добрался. Пока его тело автоматически реагирует на внешние условия, ведя машину, разум отвлечен на другие дела.

Отвлечение – стратегия, которая особенно полезна для противодействия эффектам самосбывающихся пророчеств или глубоко закоренившимся условным рефлексам к вызывающим страх стимулам. В качестве примера можно упомянуть ребенка (или взрослого), который боится уколов. Один лишь вид иглы способен вызвать гиперчувствительность и физическое перенапряжение. Ребенок может даже попытаться убежать. Это, как правило, заканчивается принуждением, страх усиливается, а это, в свою очередь, замыкает ситуацию в порочный круг. В конце концов, ребенок испытывает от укола гораздо более сильную боль, получая к тому же психологическую травму. Если же ребенка попросить посмотреть на тарелку с конфетами и решить, сладость какого цвета он хочет, игла выпадает из его внимания и небольшой укол вполне может остаться незамеченным. Во время своей резидентуры Эриксон выработал своеобразный метод отвлечения для подобных ситуаций. Пока пациент ждал своей очереди на процедуры, он говорил: «Я надеюсь, вам не попадется та медлительная медсестра. Если у медсестры быстрые руки, боль намного меньше». Таким образом, он переводил внимание пациента на личность медсестры и на то, как отреагировал Эриксон на ее приход. Вздохнул ли он с облегчением? Если да, то пациент расслаблялся, только лишь гадая, насколько было бы больно, попадись ему не та медсестра. (Эриксон, 1966)

Что касается психологических расстройств, то существует множество состояний, которые со временем ухудшаются или становятся хроническими из-за воздействия самосбывающихся пророчеств. Каждый раз, когда человек ожидает плохого исхода, симптомы, которые в ином случае были бы снижены, от одного только ожидания могут стать более выраженными. В качестве примера можно привести человека, который настолько боится заикания во время речи, что еле-еле может говорить. Или ребенка, больного астмой, который настолько боится приступов, что напрягает все мускулы груди и не может нормально дышать. Люди с депрессией начинают страдать от некоторой подавленности и, как следствие, лежат в кровати целый день, смотрят телевизор по 12 часов или пьют, что еще больше заставляет их чувствовать себя подавленными: «Какой же я жалкий человек». В каждом из данных случаев порочный круг можно разорвать с помощью отвлечения на действие, которое несовместимо с болезненным состоянием. Каждый раз, когда плохие ожидания не оправдываются, высвобождается энергия для нового научения.[4 - Более подробно эта мысль описана в 10-й главе, в разделе о технике смущения.]

Скорее всего, боязнь лифтов была вызвана у мужчины общей непривычностью ситуации. Он старательно избегал ее, и поэтому само движение вверх ему было в новинку. Кроме того, он был «порядочным» господином, а потому не привык, чтобы средством передвижения управляла юная девушка. Он также, скорее всего, чувствовал себя неуютно, находясь наедине с молодой женщиной в маленьком, закрытом пространстве. Как уже было упомянуто, ему не было страшно войти и выйти из лифта, равно как и иметь офис на верхнем этаже. Именно поэтому работать необходимо было с движением вверх, а не клаустрофобией или боязнью высоты. Учитывая, что операторами работали только молодые девушки, интересно отметить, как Эриксон в самом начале заявил о том, что «обратный путь покажется страшнее». Лифт едет вверх, и именно этого боялся мужчина, а значит, логичным решением казалось движение вниз. Таким образом, Эриксон предвещал, что интервенция будет связана с неким сексуальным подтекстом. Будучи занят приставаниями девушки, мужчина полностью отвлекся от своих физических ощущений. Более того, он больше обращал внимание на расстояние между ним и девушкой, чем на дистанцию между собой и первым этажом. Такому отвлечению было практически невозможно сопротивляться, и в результате подъему на том старом лифте было придано новое значение.

Отвлекающий маневр («Прием красной сельди»)

Девочка, которая не выдерживала взглядов

В Финиксе к Эриксону на терапию пришла девушка, страдающая от огромной тревоги. Ее поведение было чрезвычайно ригидное и ограничивающее. У нее был особый способ делать практически все: одеваться, читать письма, сидеть только на определенных объектах, жить в определенных местах. Более того, у нее была непреодолимая тяга к чистоплотности, иног-да она проводила по 19 часов в сутки, моясь.

Как сказал Эриксон: «Первое, что я сделал, – позволил рассказать, что ее так крайне тревожит, когда она моется».

Девушка пыталась убедить Эриксона в том, что она абсолютно поглощена своим огромным беспокойством. Доктор позволил долго рассказывать ее историю и, как только она убедила себя, что беспокойство было таким ужасным, что она не могла замечать ничего другого, согласился с ней. Тогда он спросил с большим любопытством: «Ты настолько поглощена своим ужасным, ужасным беспокойством, когда моешься, что не была бы против, если бы я наблюдал за тобой, верно?» Он так описал ее реакцию на это заявление: «…ее буквально трясло так, что зубы клацали». Заметим, что он не сказал, что сделает это, оно просто полюбопытствовал, чтобы расширить ее ригидное восприятие. Пациентка же ответила, что даже подумать об этом боится, и была вынуждена признать, что просто не могла бы этого стерпеть. Тогда Эриксон сказал: «Наверняка ты была бы настолько поглощена беспокойством, что не заметила бы присутствия другого человека». В этот момент ее беспокойство по поводу душа больше не казался таким поглощающим. Затем он заметил: «Знаешь, не так уж плохо, что ты из-за беспокойства не смогла бы заметить чьего-то присутствия. Более того, готов поспорить, что, если бы я просто постучался в ванную, ты бы услышала это». Затем он сказал, что, может быть, он смог бы зайти и постучаться в дверь и этого было бы достаточно, чтобы отвлечь ее от невероятного беспокойства, которое ей ранее казалось непреодолимым (Эриксон, 1958e)

* * *

Выражение «красная сельдь» связано с методом ухода от преследующих человека собак, нюх которых можно сбить с помощью пахучей рыбы вроде сельди. В терапии данный прием применяется для того, чтобы, используя эмоционально окрашенную «приманку», сосредоточить внимание клиента лишь на одной детали, отвлекая от слишком сложной общей ситуации.

Эриксон часто пояснял свои техники с помощью примеров из зубоврачебной практики, так как многие из его пациентов боялись идти к зубному врачу, особенно если лечение было связано с уколами. В этом случае Эриксон советовал дантистам положить перед пациентом поднос с огромной иглой и при входе говорить: «Сначала я применю гипноз, и это заблокирует боль. Тем не менее, если вам станет не по себе, можем пустить в дело вон тот шприц». Игла в данном случае играет роль «красной сельди», отвлекая пациента от процесса лечения зубов. (Эриксон, 1962c)

Приведенный пример отлично демонстрирует, как отвлечение может осуществляться на нескольких уровнях. Попросив девушку описать ее слишком тщательный уход за собой, он запустил процесс систематической десенситизации. Девушка не противилась процедуре, потому что не распознала ее. Она так старательно пыталась убедить Эриксона в том, что она, моясь, испытывает невероятное беспокойство, что забыла стесняться, рассказывая про себя, обнаженную, во время мытья. Когда она поняла, что он рассуждает по поводу принятия ванн и это связано с наготой, было уже поздно. Единственным способом выйти из ситуации, было убедить доктора, что страхи на самом деле не так велики и она обязательно заметила бы чье-либо присутствие. Сменив тему и начав оспаривать терапевтический посыл Эриксона, она дала ему возможность еще больше ослабить беспокойство, развивая новую тему («Я не настолько сильно волнуюсь»). Необходимо заметить, что данная интервенция была успешна потому, что Эриксон испытывал уважение к пациенту, не ограничивал его. Если бы у пациента возникли подозрения, что ей сделано сексуальное предложение, то результат мог бы быть катастрофическим. В этой краткой истории не хватает детально расписанных действий Эриксона – создание рапорта и безопасной среды для терапии.

Вопросы и предположения

Убийца в лифте

Работая в психиатрической лечебнице, Эриксон подвергся нешуточной опасности. Однажды поздно ночью некий пациент с тягой к убийствам спрятался в лифте и Эриксон не увидел его, пока не вошел и не захлопнул дверь, которая автоматически заблокировалась. У Эриксона был с собой ключ, однако не было достаточно времени, чтобы сбежать. Пациент-убийца спокойно заявил: «Я ждал, когда ты будешь на вечернем обходе. Остальной персонал находится в другом конце палаты, а я собираюсь тебя убить». На что Эриксон, указывая на два места в лифте, также просто ответил: «Ты прикончишь меня здесь или там?» Пациент посмотрел сначала на первое место, указанное Эриксоном, потом на второе. Как только он это сделал, Эриксон открыл дверь и сказал: «Конечно, есть стул вон там, где ты мог бы сидеть после… Это правда, ты знаешь. И в то же время есть стул там». Говоря это, он стал шагать.

«А еще есть кресло вон там и еще одно место в конце коридора». Больной шел рядом с Эриксоном, разглядывая каждое место предполагаемого убийства. В конце концов они пришли в помещение, где находился весь персонал. (Эриксон, 1959c)

* * *

Один из самых эффективных способов отвлечь человека – задать вопрос, так как они заставляют человека думать о том, о чем его спросили. Фактически люди приучены обдумывать и отвечать на вопрос сразу же. Именно поэтому продавцы обходят сопротивление клиентов с помощью цепочки вопросов. Их главный девиз: «Контролирует ситуацию тот, кто задает вопросы».

Слово «предположение» означает выражение, в котором одно утверждение предполагает истинность другого. Предположение может действовать и без вопроса, однако оно становится наиболее эффективным, когда предполагаемая идея скрыта внутри вопроса. Так, например, вопрос «Знаете ли вы, какой прогресс совершили во время своего первого визита?» достаточно явно предполагает, что прогресс имел место, хотя разум пациента отвлечен вопросом осведомленности. Вопрос «Вы будете готовы бросить эту привычку на этой неделе или на следующей?» можно воспринимать и как двойную связку (Эриксон, Росси и Росси, 1976, с. 65), однако в основном он служит для отвлечения от мысли о полной неспособности совершить этот поступок. Если пациенту задать интересный вопрос, который он посчитает достойным внимания, он, скорее всего, сосредоточится именно на ответе, а не на предполагаемых идеях. Вопросы, фокусирующие внимание на факторе времени, имеют весьма сильный психологический контекст, намекающий, что описанное событие действительно произойдет. (Эриксон, Росси и Росси, 1976)

Как правило, метод отвлечения становится еще более эффективным, если несет эмоциональную нагрузку. При необходимости Эриксон мог даже задавать грубые или смущающие пациента вопросы, чтобы еще больше отвлечь его от скрытого значения сказанного. «Прежде чем пациентка отправится на эту опасную медицинскую процедуру, следует спросить, соизволит ли она по приезде домой послать вам рецепт тушеного мяса по-ковбойски. И вы можете объяснить, как сильно вы любите тушеное мясо по-ковбойски». Вполне возможно, ее смутит ваш эгоцентризм в такую важную и волнительную для нее минуту, однако сознательно она не воспримет идею о том, что обязательно поправится и вернется домой. (Эриксон, 1966) Трудно не согласиться с утверждением, принятие которого вы даже не осознали. С помощью этой же техники Эриксон рассуждает о том, как пациент вылечится от энуреза: «Итак, когда же постель с утра будет сухая – в понедельник, во вторник или в пятницу? Да, в это воскресенье еще рановато». Перечисление дней отвлекает пациента от тягостных мыслей о том, что он, может быть, никогда и не перестанет мочиться в постель. В других случаях, подчеркивая неизбежность выздоровления, Эриксон мог бы высказаться: «Я не знаю, состоится ли ваш последний визит до или после весны». Таким образом, пациент отвлечен проблемой нерешенности вопроса и в то же время сохраняет свободу выбора.

Правильно выполненное отвлечение не обманывает, а прокладывает путь определенной терапевтической цели. Угрожая врачу, пациент-убийца, несомненно, хотел, чтобы его воспринимали серьезно. «Я принял идею того, что он собирается меня убить», – пояснил Эриксон. Будучи успокоен тем, что его позицию приняли, больной мог свободно искать ответы на задаваемые вопросы. А что еще задавание вопросов позволило сделать пациенту? Эти вопросы дали ему возможность указывать врачу, куда именно тому идти. Если мы предположим, что его основная цель была быть воспринятым всерьез авторитетной фигурой, то он достиг того, чего хотел. Эриксон мог бы спросить нас: «А почему бы не использовать отношение самого пациента?» Поясняя свою работу с этим пациентом, он говорил: «Принимаете их взгляды. Никогда не пытаетесь бороться с ними. Никогда не ругаетесь с ними. Вы просто используете его взгляды для развития и продвижения мышления пациента в полезное русло». (Эриксон, 1959c)

Акцент на деталях

Кровоточащая нога Алана

Однажды семилетний сын Эриксона Алан, играя, упал на разбитую бутылку и поранил ногу. Крови было много, и он с криками прибежал домой. Пока он набирал воздух для следующего крика, Эриксон быстро скомандовал: «Алан, принеси БОЛЬШОЕ полотенце. Не маленькое, БОЛЬШОЕ… БОЛЬШОЕ полотенце». Когда сын выполнил просьбу, Эриксон продолжил: «Ради бога, быс-трее обвяжи его вокруг ноги, и посильнее. Не слабо, а плотно. Сильнее!» Закончив эту процедуру, Алан получил заслуженную похвалу отца. Полотенце было обвязано плотно, хорошо закреплено, а сам мальчик больше не плакал.

Перед визитом к хирургу Эриксон подготовил Алана, сказав ему, что тот должен делать. Зайдя в кабинет, Алан произнес: «Я хочу сотню швов. Моя сестра всегда хвастается тем, сколько швов ей наложили, поэтому я хочу иметь больше, чем у нее». Врач осмотрел мальчика и спросил отца: «Обычную анестезию?» На что Эриксон ответил: «Спросите Алана, он сам вам расскажет, чего хочет». Алан снова терпеливо объяснил хирургу, что хочет иметь 100 швов. Хирург помыл ногу и начал накладывать швы вообще без какой-либо анестезии. Алан же, вместо того, чтобы жаловаться на боль, наоборот, поправлял врача: «Подождите, не так далеко. Делайте их ближе». Хирург посмотрел на Алана в недоумении, так как мальчик сам держал поднятую ногу и при этом настаивал, что хочет дополнительные швы. До самого конца процедуры Алан продолжал, критикуя, наблюдать за врачом и исправлять его. (Эриксон, 1955b)

* * *

Большинство людей хотя бы раз в жизни попадали в такую ситуацию, когда они были настолько поглощены сложным заданием, что не обращали внимания на то, что происходит вокруг них. Это случается тогда, когда задача достаточно важна и требует сосредоточения. В этом случае остальные источники информации и раздражители игнорируются. В случае с собственным сыном Эриксон дал очень подробные инструкции, которые отвлекли Алана от боли и страха. Он добивался, чтобы его сын не думал о боли и кровотечении, однако в то же время каким-либо образом был вовлечен в ситуацию. Именно поэтому он отвлек его поиском полотенца нужного размера и правильного обматывания ноги. Таким образом, отвлечение послужило еще и стимулятором осознания своих сил. На приеме у хирурга главной заботой Алана стало количество швов. Перед процедурой Эриксон сказал ему: «Положи конец бахвальству Бетти Элис о том, сколько у нее швов». Позже он пояснял: «Я просто перенаправил внимание Алана на одну маленькую часть того, что с ним происходило». Кроме того, он посоветовал сыну внимательно следить за работой врача, с тем чтобы опередить свою сестру.

Если человеку даются очень детальные указания, при этом нюансы выделяются эмоционально, его внимание смещается на то, как отреагировать, и снижается шанс того, что он не отреагирует вообще. Правильно использованное отвлечение такого вида позволяет пациенту подойти к выполнению терапевтического задания с большей решимостью. Поэтому отвлечение используется, как правило, для того, чтобы снизить влияние слишком сильных раздражителей, таких как физическая боль, страх или беспокойство, которые могут помешать процессу терапии.

Рассматривая более широкое применение данной стратегии, важно продумать, на какой детали делать акцент, а от какой – отвлекать. Терапия может быть дихотомизирована как имеющая два возможных исхода – успех и неудача. Здравый смысл и повседневный опыт говорят нам, что успех более вероятен, когда на нем сосредоточен фокус внимания. Те, кто больше всего думает о своих недостатках, зачастую добиваются худших результатов. В спорте это называется «удушьем», а в терапии – «самоисполняющимся пророчеством». Задача терапевта – создать самоисполняющееся пророчество, развивая желаемые или самые продуктивные терапевтические возможности, а не те, которые связаны с опасностью неудачи. Однако это не означает, что следует избегать разговоров о неблагоприятном исходе. Напротив, если обходить эту тему стороной, клиент сделает выводы сам, без помощи информированного руководства. Тем не менее, касаясь обеих тем, стоит больше акцентировать именно ту, которая будет наиболее полезной, как только это признано новой возможностью для пациента.

Терапевтическая амнезия

Женщина, которая следила за тем, куда садится

Однажды к Эриксону в офис пришла женщина и, прежде чем сесть, начала колебаться, критически осмотрела каждый стул в помещении, убедившись, что она не сядет на неправильный. В этом и была ее проблема – она могла сидеть только на определенных типах стульев. Это было чрезвычайно навязчиво. Куда бы она ни пошла, она везде осматривала стулья. Мало того что она чувствовала себя чрезмерно застенчивой, это также мешало наслаждаться свободой, которую получаешь от беззаботного отдыха, развалившись на кресле.