Актуальные инфекции в практике медицинской сестры

Пустула (гнойничок) – пузырек с мутным гнойным содержимым. Под корочкой пустулы образуется язвочка с последующим рубцеванием.

Пузырь (булла) – полостное образование размером более 5 мм. Пузырь выступает над уровнем кожи, имеет четкие границы, содержимое серозное или серозно-геморрагическое.

Геморрагическая сыпь представлена кровоизлияниями в кожу разных размеров (петехии – точечные кровоизлияния, пурпура – от 2 до 5 мм, экхимозы – более 5 мм). При надавливании на геморрагические элементы они не исчезают. Остро возникшие элементы обычно красного цвета, затем пигментируются (крупные элементы).

Признаки воспаления слизистых оболочек ротовой полости и глотки имеют значение в диагностике острых респираторных заболеваний.

Энантема – элементы высыпаний на слизистых оболочках, имеет значение в распознавании таких инфекций, как корь (пятна Филатова – Бельского – Коплика), энтеровирусные инфекции с герпангиной (афты).

При некоторых инфекционных заболеваниях возникает воспаление нёбных миндалин (тонзиллит). При осмотре можно оценить локус болезни – наличие гиперемии слизистых оболочек и ее характер (например, синюшный оттенок при дифтерии), степень увеличения миндалин, наличие и характер налетов, их локализацию. Основные проблемы больного при поражении ротоглотки: боли в горле, невозможность глотать пищу, воду, сухость во рту, повышенное слюноотделение и т.п.

Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки – является частым признаком генерализованных инфекционных болезней. Генерализованные инфекции нередко сопровождаются реакцией периферических лимфатических узлов. При пальпации лимфатических узлов оценивают их величину, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающей клетчаткой. Генерализованная лимфаденопатия (полилимфаденит) характеризуется вовлечением в патологический процесс не менее двух-трех групп лимфоузлов. В соответствии с формированием первичного аффекта в месте внедрения инфекции закономерно возникает реакция регионарных лимфатических узлов.

Большая группа кишечных инфекций сопровождается синдромом диареи. При оценке диареи следует установить сроки появления жидкого стула, частоту дефекации, объем испражнений, консистенцию каловых масс, их цвет, запах, наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной). Характер стула определяется локализацией поражения кишечника. При поражении тонкой кишки (энтерите) стул обильный (большеобъемный), жидкий, водянистый, в первых порциях с остатками непереваренной пищи. Диарея может сопровождаться болями в животе ноющего, постоянного характера, урчанием в животе, чувствительностью и болезненностью при пальпации. Энтерит нередко сочетается с гастритом – тошнотой и рвотой, болями в эпигастрии. Энтерит и гастроэнтерит могут сопровождаться тяжелым обезвоживанием и электролитными нарушениями.

При поражении толстой кишки (колите) стул обычно кашицеобразный (полужидкой консистенции), необильный или скудный, с патологическими примесями – кровью и слизью. Характерны схваткообразные боли в нижних отделах живота, болезненные ложные позывы на дефекацию, тенезмы.

Основные проблемы больного при острых кишечных инфекциях: рвота, тошнота, отсутствие аппетита, неприятный вкус во рту, жидкий стул, головокружение, общая слабость, судороги, сухость во рту, раздражение кожи вокруг анального отверстия и т.п.

При инфекционных заболеваниях нередко выявляется менингеальный синдром. Менингеальный синдром может быть результатом воспаления мягких мозговых оболочек – менингита, обусловленного бактериальными или вирусными инфекциями. При тяжелых инфекциях интоксикационный синдром может вызвать раздражение (без воспаления) мягких мозговых оболочек – менингизм.

Характерны жалобы больного на очень сильную, мучительную головную боль, рвоту без предшествующей тошноты. К проявлениям менингеального синдрома относится повышенная чувствительность органов чувств к раздражителям – гиперестезия (светобоязнь, реакция на звук, тактильная гиперчувствительность). Значение в диагностике имеет обнаружение менингеальных симптомов: ригидности затылочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптома Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в колене и тазобедренном суставе ногу), симптомов Брудзинского (верхний – попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний – надавливание на лобок приводит к такой же реакции и нижний – максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Диагноз менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости. В норме она прозрачная, бесцветная, содержит 3 – 5 лимфоцитов в 1 мм

, вытекает при пункции спинномозгового канала каплями (60 в минуту). При воспалении увеличивается количество клеток в 1 мм

жидкости: при серозном – лимфоцитов, при гнойном – нейтрофилов. Жидкость становится мутной, вытекает частыми каплями или струей, в ней увеличивается содержание белка, глюкозы.

При инфекционных болезнях возможно развитие энцефалита, сопровождающегося общемозговыми проявлениями с разной степенью нарушения сознания и очаговыми симптомами.

Основные проблемы больного при менингите и энцефалите: сильная головная боль, рвота, повышенная чувствительность к любым раздражителям, нарушение глотания (невозможность самостоятельно принимать пищу), одышка, нарушение координации движений, судороги, мышечная слабость, психомоторное возбуждение, нарушение сознания и т.п.

Возможно развитие различных симптомов и синдромов, отражающих локальные повреждения, обусловленные конкретными возбудителями (пневмония, миокардит и др.). Для диагностики большое значение имеет своевременное выявление и правильная оценка различных проявлений болезни в разные ее периоды. Учет клинических проявлений в динамике имеет большое значение в адекватной оценке тяжести состояния больного, проведении обоснованного лечения и ухода. Наблюдение за больными проводится совместно с врачом средним медицинским персоналом, от квалификации и внимания которого зависит качество оказания необходимой помощи больным.

1.2.5. Диагностика инфекционных болезней

Диагностика инфекционных болезней требует всестороннего обследования больного и включает анализ жалоб, сбор анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, оценку данных объективного, лабораторного и инструментального исследований.

Представить болезнь в развитии помогает сбор анамнеза. Особую ценность при распознавании инфекционных болезней имеют сведения эпидемиологического анамнеза, позволяющие в ряде случаев выявить возможный источник инфекции, установить место, обстоятельства и пути заражения. При расспросе пациента обращают внимание на наличие контактов с инфекционными больными; пребывание в местности, где регистрируются те или иные инфекции; операции, переливания крови и ее препаратов, инъекции в предшествующий заболеванию период времени; контакт с больными животными; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания и профилактические прививки. Не меньшее значение имеет и экологическая сторона анамнеза, т.е. выяснение условий, в которых человек живет, работает, отдыхает.

Анализ данных клинического обследования позволяет выявить характерные симптомы инфекционных заболеваний. Медицинская сестра должна присутствовать при врачебном осмотре больного, помогая врачу при необходимости (обследовании больного в тяжелом состоянии), а также сообщая о произошедших со времени предыдущего осмотра изменениях в самочувствии больного, особенностях поведения, колебаниях температуры, характере стула, количестве выделенной мочи и т.п.

Важным этапом в распознавании инфекционного заболевания служит выявление синдромов – совокупности патогенетически связанных клинических симптомов (например, выделяют интоксикационный, менингеальный, геморрагический, колитический, гепатолиенальный и другие синдромы).

Предварительный диагноз, основанный на анамнестических и клинико-эпидемиологических данных, определяет выбор методов дополнительного исследования – лабораторного и инструментального (ректороманоскопия, ультразвуковое, рентгенологическое, радиоизотопное исследования, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс).

1.2.6. Лабораторные методы диагностики

Ценные сведения могут быть получены при анализе результатов неспецифических клинических анализов (клинический анализ крови и мочи, копрограмма, данные биохимического исследования крови).

Решающее значение в лабораторной диагностике инфекционных болезней занимают специфические (выявляющие присутствие возбудителя в организме больного) методы исследования, материалом для которых служат кровь, моча, кал, спинномозговая жидкость, мокрота, слизь из зева и носа, гной, пунктаты и биоптаты различных органов (лимфатических узлов, костного мозга, печени и др.), рвотные массы, отделяемое из язв, соскобы и смывы со слизистых оболочек, содержимое везикул, корочки, органы погибшего человека.

Методы прямого обнаружения возбудителей инфекционных болезней. Бактериоскопический метод позволяет обнаружить возбудителей при световой микроскопии окрашенных или нативных (неокрашенных) препаратов, приготовленных из исследуемого материала. Микроскопия широко используется для диагностики паразитарных болезней (паразитологическое исследование).

Бактериологический метод основан на культивировании (выращивании) микроорганизмов и предусматривает посев исследуемого материала на специальные питательные среды, выделение чистых культур и идентификацию возбудителей.

В диагностике вирусных инфекций применяют вирусологический метод – культивирование вирусов на куриных эмбрионах, в культурах клеток.

Биологический метод – выделение возбудителей при заражении лабораторных животных.

Методы обнаружения антигенов возбудителей. Метод флюоресцирующих антител (МФА, метод иммунофлюоресценции) основан на использовании диагностических сывороток, содержащих специфические антитела, меченные люминесцентными красителями (флюорохромами). Метод иммунофлюоресценции используют в двух вариантах: прямой метод предусматривает обработку флюорохромами антител, непосредственно участвующих в реакции с исследуемым антигеном; непрямой метод – непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) – основан на взаимодействии флюоресцирующей сыворотки со специфическими антителами, предварительно фиксированными на определяемом антигене.

Для обнаружения антигенов возбудителей используют также антитела с радиоактивными метками (радиоиммунологический анализ – РИА), меченные ферментами антитела (иммуноферментный анализ – ИФА), моноклональные антитела; применяют различные варианты реакции агглютинации (непрямой гемагглютинации, коагглютинации, латекс-агглютинации) и реакции преципитации (встречный иммуноэлектрофорез).

Молекулярно-генетические методы. Принципиально новый подход к выявлению и идентификации возбудителей инфекционных заболеваний связан с разработкой методов определения уникальных, характерных только для данного микроорганизма, фрагментов ДНК и РНК (метод гибридизации нуклеиновых кислот, полимеразная цепная реакция – ПЦР). В современной лабораторной диагностике широко используется ПЦР, стандартный вариант которой позволяет точно и быстро установить наличие даже одного возбудителя в любом исследуемом материале. Для оценки числа микроорганизмов при вирусных инфекциях применяют вариант количественной ПЦР.

Методы, косвенно свидетельствующие о присутствии возбудителя в организме больного. С помощью серологических методов в сыворотке крови больного обнаруживают специфические антитела к вирусам, бактериям, простейшим. Как правило, серологические реакции становятся положительными к концу 1-й – началу 2-й нед. заболевания, в дальнейшем количество антител (их титр) нарастает, поэтому оценивают результаты серологического исследования, сравнивая титры антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 7 – 10 дней. Диагностическое значение имеет повышение титра антител в 4 раза и более.

В лабораторной практике используют различные серологические реакции: реакции агглютинации (РА), пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА, РНГА), торможения гемагглютинации (РТГА), нейтрализации (РН), связывания комплемента (РСК). Для обнаружения антител служат также реакции преципитации, нРИФ и РИА.

Особого внимания заслуживает иммуноферментный анализ (ИФА), который дает возможность выявлять не только антигены, но и антитела классов IgM и IgG. В настоящее время ИФА широко применяется для диагностики инфекционных болезней вследствие простоты и доступности в сочетании с низкой стоимостью и высокой специфичностью.

В последние годы все чаще используется иммуноблот – метод индикации антител к отдельным вирусным или бактериальным белкам.

Аллергологический метод диагностики (вспомогательный) основан на выявлении повышенной чувствительности (сенсибилизации) организма к антигенам микробов-возбудителей. На введение такого антигена, называемого в данном случае аллергеном, организм (при наличии инфекции) отвечает аллергической реакцией, степень выраженности которой и оценивают.

Косвенным доказательством присутствия возбудителя в организме может служить наличие характерных, присущих той или иной инфекции, изменений клеток и тканей, выявляемых соответственно при цитологическом или гистологическом исследовании.

1.3. Принципы и методы лечения инфекционных больных

Принцип комплексного подхода к лечению инфекционных больных предусматривает:

1. Воздействие на возбудителя болезни с целью нейтрализации его патогенного эффекта и удаления из организма.

2. Коррекцию обменных и функциональных нарушений, возникающих в ходе инфекционного процесса.

3. Воздействие на макроорганизм с целью повышения его неспецифической резистентности и способности к полноценному иммунному ответу.

Важными компонентами терапии являются предупреждение и лечение специфических и неспецифических осложнений болезни, а также реабилитационные мероприятия.

1.3.1. Лечебное питание

Полноценное и сбалансированное питание является существенным дополнением к лечению инфекционных больных. Пища должна легко усваиваться, быть механически, химически и термически щадящей. При кулинарной обработке продуктов используется только варка в воде и приготовление на пару. Для обогащения диеты витаминами применяют натуральные фруктовые и ягодные соки.

При назначении диеты следует учитывать тяжесть течения и период заболевания, состояние желудочно-кишечного тракта и сопутствующую патологию.

Особое внимание необходимо уделять режиму приема пищи. Питание должно быть дробным, 5 – 6 раз в сутки, небольшими порциями. Тяжелым больным частоту приема пищи увеличивают до 6 – 8 раз, а объем на одно кормление при этом уменьшается.

Инфекционные больные часто нуждаются в обильном питье, способствующем восполнению потерянной жидкости при диарее, рвоте, повышенном потоотделении, одышке и обеспечивающем выведение токсических веществ. Кроме того, сладкое питье, являясь дополнительным источником энергии, показано большинству больных при отсутствии у них сахарного диабета.