Актуальные инфекции в практике медицинской сестры

При тяжелых инфекциях по показаниям применяют зондовое и парентеральное питание.

1.3.2. Специфическая терапия

Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлено на единственный вид микроорганизмов, – лечебных сывороток, иммуноглобулинов и гамма-глобулинов, иммунной плазмы, бактериофагов и лечебных вакцин.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки: противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатываются из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела в высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противокоревой, противоэнцефалитный, противостафилококковый, противостолбнячный). В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Лечебные сыворотки, гамма- и иммуноглобулины применяют только парентерально – внутримышечно, а в особо тяжелых случаях по жизненным показаниям и внутривенно. Так как сыворотки и гамма-глобулины, полученные из крови животных, содержат гетерологичные (чужеродные) белки, при парентеральном введении которых у пациентов могут развиться аллергические реакции немедленного или замедленного типа, эти препараты вводят только после предварительной дробной десенсибилизации (по модифицированному методу А.М. Безредки).

Иммуноглобулины вводят внутримышечно в необходимой дозе без предварительной десенсибилизации.

Бактериофаги в настоящее время применяют ограниченно, в основном при кишечных инфекционных заболеваниях в качестве дополнительного средства лечения.

Вакцинотерапия как метод специфической терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Вакцинные препараты могут быть изготовлены из музейных микробных штаммов или из выделенной от больного культуры возбудителей (аутовакцина). Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, в процессе естественного течения которых выработка иммунных механизмов является недостаточной для освобождения организма от возбудителя. Вакцинотерапию следует проводить только в стационарных условиях в связи с риском развития осложнений.

1.3.3. Этиотропная терапия

Ведущим методом этиотропного лечения инфекционных больных является химиотерапия с использованием различных классов антимикробных средств – антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, нитрофурановых производных, ингибиторов вирусной репликации и др. Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы – ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых кислот и белка; препараты, нарушающие молекулярную структуру и функцию клеточных мембран.

По типу взаимодействия с микробными клетками различают бактерицидные и бактериостатические антибиотики.

По химическому строению антибиотики распределяются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин др.), бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы и др.), гликопептиды (ванкомицин), кетолиды (телитромицин), линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), макролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол и др.), оксазолидиноны (линезолид и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), рифамицины (рифамицин, рифампицин и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин и др.), фениколы (левомицетин), фузидовая кислота (фузидин) и др. Наряду с природными, все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений, обладающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов.

Несмотря на разработку новых высокоэффективных антибиотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп – производные нитрофурана, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.

К средствам этиотропной терапии относятся также противопаразитарные и противовирусные препараты различных химических групп. Противопаразитарные средства подразделяются на антипротозойные и антигельминтные.

Противовирусные препараты, арсенал которых быстро пополняется новыми и высокоэффективными средствами, принадлежат к различным химическим группам и оказывают воздействие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В клинической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа А (амантадин, арбидол, римантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фамцикловир и др.), вирусных гепатитов В и С (энтекавир, ламивудин, рибавирин и др.), ВИЧинфекции (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы и ингибиторы слияния ВИЧ). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон, рекомбинантные препараты – реаферон, роферон, реальдирон, интрон А и др.), оказывающих как противовирусный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.

Выбор конкретного препарата осуществляется в соответствии с этиологией заболевания, чувствительностью к лекарственным средствам выделенного от пациента штамма возбудителя, фазой болезни, а также наличием у больного сенсибилизации к данному медикаменту.

Терапевтический эффект зависит от рационального сочетания препаратов различных групп, от способа и правильного режима введения лекарственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик применяемых препаратов.

В соблюдении должного режима и способа применения антибактериальных препаратов, в своевременном выявлении развивающихся осложнений, вызванных лекарственной терапией, большая роль принадлежит среднему медицинскому персоналу.

1.3.4. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на компенсацию и устранение функциональных и метаболических расстройств, возникающих в ходе инфекционного процесса, на повышение иммунобиологической резистентности организма и эффективности освобождения от возбудителя.

Основным направлением патогенетического лечения является дезинтоксикационная терапия, которая в зависимости от степени тяжести интоксикационного синдрома может проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эфферентных методов и их сочетаний.

Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осуществляют с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (растворы глюкозы, Рингера, полиионные, физиологический и др.) и коллоидных (альбумин, гемодез, декстраны – реополи- и полиглюкин, желатиноль и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с инфузиями растворов применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой.

Энтеральный метод детоксикации реализуют путем перорального (иногда через назогастральный зонд) введения кристаллоидных растворов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез, энтеросгель и др.). Эфферентные методы детоксикации проводят, как правило, при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, использование аппарата МАРС – молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы и др.).

Наряду с дезинтоксикацией осуществляют коррекцию нарушений водно-электролитного, газового и кислотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жирового обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Патогенетическая терапия часто сочетается с применением симптоматических средств – анальгетиков, жаропонижающих, противозудных и местноанестезирующих препаратов.

Лечение инфекционных больных может осложниться побочными эффектами лекарственных средств, а также развитием лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз, энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных индивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медикаментами.

Лекарственная болезнь часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами.

1.3.5. Уход за инфекционными больными

Сестринский процесс направлен на выявление конкретных потребностей пациента в уходе, прогнозирование его результатов, включает план действий медицинской сестры и возможность оценки эффективности проведенной ею работы.

Важным компонентом сестринского процесса при инфекционных болезнях является идентификация проблем пациента, вызванных болезнью, а также обусловленных нарушением удовлетворения физиологических и психологических потребностей человека.

Проблемы больного можно разделить на существующие и потенциальные. Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. При острых инфекционных болезнях они возникают внезапно, степень их выраженности различна. Так, характерный для многих инфекций синдром интоксикации сопровождается лихорадкой, ознобом, головной болью, мышечными и суставными болями, нарушением сна, нарушением сознания и др. При различных заболеваниях и у конкретных пациентов с соответствующим преморбидным фоном следует выделить приоритетные – первоочередные проблемы. К ним относятся такие, которые без оказания помощи могут существенно ухудшить состояние больного и прогноз заболевания. Например, гиперпирексия у ребенка (температура тела 41 °C и выше) может привести к развитию судорожного синдрома.

Большинство проблем пациента обусловлены проявлениями инфекционной болезни, ее осложнений и связаны с физическим состоянием больного. Например, при острых кишечных инфекциях с развитием водно-электролитных нарушений и дегидратации у пациента возникают жажда, сухость во рту, тошнота и рвота, боли в животе, нарушение опорожнения кишечника – диарея, олигурия, афония, судороги, головокружение и обмороки.

Большое значение при инфекциях могут приобретать проблемы психологического характера, что обязательно следует учитывать при оказании помощи пациентам. Наиболее частыми при инфекционных болезнях являются страх перед болезнью и ее исходом, страх изоляции, разобщения, беспокойство за здоровье родных и коллег, опасение потерять работу. Особое значение психологические проблемы пациента приобретают при ВИЧ-инфекции.

Роль психологических проблем в случаях особо опасных инфекций увеличивается в связи с возможным появлением паники среди населения в очаге инфекции. Госпитализация в инфекционный стационар может порождать боязнь заразиться другим инфекционным заболеванием.

В связи с этим создание охранительного психологического режима является обязательным компонентом оказания помощи больным на всех этапах наблюдения.

Наряду с существующими можно выделить потенциальные проблемы пациента, которые могут появиться с течением времени, в динамике заболевания. К ним относятся проявления различных специфических и неспецифических осложнений инфекционных болезней. Например, у больного брюшным тифом потенциальные проблемы связаны с возникновением перфорации кишки, кишечного кровотечения, при тяжелой форме – пролежней, пневмонии. Важно установить факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем. При брюшном тифе адинамия, резкая общая слабость и вследствие этого обездвиженность больного способствуют развитию пролежней, застойной пневмонии. И наоборот, преждевременная активность больных, нарушение постельного режима, даже незначительные физические нагрузки на 2 – 3-й нед. болезни могут быть факторами, провоцирующими такие опасные осложнения, как перфорация стенки кишки и кишечное кровотечение. Потенциальные проблемы пациентов можно предвидеть на основании знаний патогенеза и клинического течения инфекций.

Задачей сестринского процесса является установление настоящих и возможных в будущем отклонений от комфортного состояния больного, определение того, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, и попытка в пределах своей компетенции ликвидировать (уменьшить) эти отклонения. Сестра отслеживает ответные реакции организма на заболевание (боль, слабость, беспокойство, повышение температуры тела – жар, озноб и т.д.). Существенное значение имеет динамическое наблюдение за состоянием пациента, выявление смены периодов инфекционного заболевания, развития осложнений, реакции на проводимое лечение и т.п.

Уход за больным является одним из важнейших лечебных мероприятий, обеспечивающих его выздоровление, и основной обязанностью палатной медицинской сестры. Главная цель ухода за больным заключается в облегчении проявлений заболевания, максимально возможном восстановлении функций организма и оказании психологической поддержки пациенту.

Уход за инфекционными больными имеет ряд особенностей, связанных как с противоэпидемическим режимом, так и с проявлениями заболеваний. Большое значение в уходе за пациентами принадлежит соблюдению лечебно-охранительного режима, который заключается в создании благоприятных условий, обеспечивающих полный физический и психический покой пациента и максимально возможные условия комфорта.

Особое внимание следует уделять чистоте тела и постели инфекционного больного. Длительное нахождение в постели, особенно больных в тяжелом состоянии, может приводить к развитию застойных пневмоний и пролежней (чаще всего на крестце, лопатках, пятках, локтях). Образованию пролежней также способствует плохой уход за кожей больных, неудобная постель, редкое перестилание ее, истощение пациента.

Больных, которые не могут принимать гигиенические ванны, следует протирать полотенцем, смоченным водой или одним из дезинфицирующих растворов: камфорным спиртом, спиртом (одеколоном) пополам с водой, столовым уксусом. Особое внимание обращают на места с выраженным потоотделением и естественные складки кожи.

Для профилактики пролежней при покраснении кожи на крестце или других местах следует хорошо ее растереть камфорным спиртом или влажным полотенцем, вытереть досуха, провести облучение кварцевой лампой. Профилактике пролежней способствует использование подкладных резиновых кругов и надувных противопролежневых матрасов. Своевременные и правильно проводимые мероприятия по уходу за полостью рта предотвращают развитие стоматита, глоссита, гнойного паротита. У тяжелобольных глаза подолгу бывают закрытыми, что способствует развитию конъюнктивита и кератита и требует ухода за глазами. Частым проявлением инфекционных болезней является повышение температуры тела, которую измеряют и фиксируют медицинские сестры. В период нарастания температуры, когда пациента беспокоит озноб, его необходимо согреть (уложить в постель и укрыть дополнительным одеялом, обложить грелками, напоить горячим чаем). По назначению врача применяются жаропонижающие средства. При сильной головной боли на лоб больного можно наложить холодный компресс или пузырь со льдом. На высоте лихорадки у некоторых больных возможны бред и галлюцинации, а у маленьких детей – судороги. В этих случаях необходимо постоянно следить за состоянием и поведением пациентов, вплоть до установления около них индивидуального сестринского поста.

Для профилактики застойных пневмоний, улучшения кровообращения и вентиляции легких следует чаще менять положение больного в постели, применять банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых шаров, игрушек), проводить вибрационный массаж. При наличии мокроты определяют ее суточное количество. Важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка усиливает интоксикацию организма. Больному помогают найти положение (так называемое дренажное – на том или другом боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно. Указанное положение больные должны принимать несколько раз в день в течение 20 – 30 мин.

При выявлении признаков легочного кровотечения больным следует придать положение «полусидя» с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадания крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом и немедленно сообщают врачу.

Медицинский персонал должен наблюдать за деятельностью пищеварительного тракта пациентов. Особое значение это имеет у тяжелобольных и пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта. Необходимо обращать внимание на аппетит больного, сколько раз в день его кормили и поили, на такие жалобы, как боли в животе, икота, тошнота, рвота.

Кормление тяжелобольных входит в обязанность палатной медицинской сестры. Если больной не в состоянии есть сам, его из ложки кормит сестра.

При возникновении рвоты необходимо успокоить больного, если позволяет его состояние – усадить, придерживая голову пациента. Ослабленных больных, которые не могут сидеть или находятся в бессознательном состоянии, следует повернуть на бок и зафиксировать в этом положении с помощью подушек. При невозможности изменения положения больного нужно повернуть голову на бок и поддерживать ее с некоторым наклоном вниз. Указанные мероприятия направлены на предупреждение попадания (аспирации) рвотных масс в дыхательные пути пациента. После прекращения рвоты больному дают прополоскать рот водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия. При бессознательном состоянии пациента медицинская сестра осуществляет удаление остатков рвотных масс грушевидным баллоном и туалет полости рта.

Особое внимание уделяют характеру стула, его частоте, оценивают цвет, наличие патологических примесей. При задержке стула медсестра по назначению врача ставит больному клизму. При вздутии кишечника (метеоризме) показаны очистительные клизмы с раствором ромашки, введение газоотводной трубки. Газоотводную трубку оставляют в кишечнике не более 2 ч во избежание образования пролежней стенки кишки.

Тяжелобольному при позывах к испражнению без промедления дают подкладное судно. Таких больных не следует оставлять без присмотра во время дефекации, так как возможно соскальзывание больного с судна, обморок и т. п. Для профилактики образования опрелостей и мацерации кожи следует тщательно обмывать область ягодиц, заднего прохода и промежности после каждой дефекации и смазывать вазелином или жирным кремом кожу вокруг анального отверстия. Это особенно важно при диарее.