Записки врача неотложной помощи. Жизнь на первом этаже

– Двадцать за два.

Он выкладывает еще десятку.

– Тридцать за шесть.

Его медные колышки продвигаются дальше моих серебристых. Его руки, грубые и морщинистые, смахивают упавшие карты в сторону.

Может, если только совсем чуть-чуть успокоительного.

Одно из обезболивающих, которые я выбрал, выводится почками. А у него только одна. Если бы речь шла о человеке, которого я знаю не так хорошо, возможно, я бы остерегся. Я назначил маленькую дозу утром, чтобы у него были силы стоять у плиты, и еще, может быть, в дневное время, ему ведь нужно спускаться по ступенькам к верстаку. Я хорошо знаю его и знаю, что для него в жизни самое важное. Сало. Причем сало, которое он будет есть завтра, а не какое-то гипотетическое, которое будет через 3 года.

Он раздает карты. Берет свои, мельком смотрит на них и сразу решает, как будет играть.

Когда я учился тому, как лечить людей в условиях, где мало врачей и нет больниц, где клиники устраивают прямо под каким-нибудь деревом, один из моих наставников сказал, чтобы я обязательно давал каждому пациенту какие-нибудь лекарства, даже если это будут просто витамины. Если ничего не дать, говорил он, они будут думать, что ты пожалел для них лекарств, и, когда у них серьезно заболеет ребенок, пойдут не к тебе, а куда-нибудь еще. Потом я видел, как мои пациенты идут по пыльной дороге и меняются таблетками: красные меняют на желтые.

Редко кто из пациентов будет ждать 2 часа в приемном отделении (и тем более под деревом), если ему сказать, что ни одно лекарство в мире не вылечит его лучше, чем собственное тело. Поэтому мы в основном даем таким пациентам лекарства из категории препаратов неопределенного действия, которые не оказывают особо заметного эффекта, но и не приносят вреда. Антациды. Средства от тошноты. Противокашлевые средства. Антидепрессанты. От многих из этих лекарств людей просто клонит в сон, а после сна любой почувствует себя лучше. Или они отвлекают от мыслей, позволяют мозгу отдохнуть от забот, а если человек в целом здоров и сыт, то лучшими лекарствами для него будут время и отдых.

Продажа лекарств состоятельным людям – это самый быстрый способ обогатиться из придуманных человечеством. На лекарства мы тратим больше всего денег, не считая пищи и крова. У нас на Западе их глотают тоннами, независимо от того, есть от них польза или нет, и они, проходя через наше тело, попадают в систему водоснабжения, откуда мы все пьем. В реке Потомак столько эстрогена от противозачаточных таблеток, что рыбы меняют пол. Лосось, пойманный у восточного побережья, состоит отчасти из кокаина, антидепрессантов и антикоагулянтов.

Мусорная корзина в кабинете, который я делю с десятком других врачей неотложной помощи, ломится от нераспечатанных конвертов из фармацевтических компаний. Они всеми правдами и неправдами стараются сделать так, чтобы я увидел новое название, написанное на внушительного вида бумаге. Дальше это название оседает в подсознании и просачивается на бланки с рецептами, хочу я того или нет. Они спонсируют конференции, раздают бесплатные ручки, даже платят нам, если им позволить. Они играют на наших слабостях. Если им удается доказать, что уже имеющееся лекарство можно усовершенствовать, сделать так, чтобы его было проще принимать или проще запомнить, чтобы оно принесло больше пользы или меньше вреда хотя бы паре человек из сотни тысяч, даже если обойдется оно в два раза дороже, – мы будем склоняться к новому препарату. А вместе с нами – миллионы пациентов с тугими кошельками, мало задумывающихся о том, что их деньгам можно найти применение и получше.

Нам все чаще говорят о том, что в здравоохранении нужна такая же система управления, как в бизнесе, что пациенты – это клиенты, что они должны уходить из больницы довольными. Людям легче уже оттого, что у них в руке рецепт, а если есть хоть небольшая надежда, что таблетка поможет, то почему бы не попробовать? Надежда на облегчение привлекательнее, чем возможный вред, а к тому времени, как события начинают развиваться в худшую сторону, обычно утекает так много воды, что бывает сложно разобрать, в чем причина: в болезни или в лекарстве.

Способность лекарства приводить к устойчивым изменениям зачастую ничтожно мала, потому что организм находится в постоянном взаимодействии со средой, внутренней и внешней, с эмоциональными, социальными и генетическими условиями, и все это так тесно связано, что трудно определить, где заканчивается одно и начинается другое. Изменение в одном физиологическом процессе влияет только на один аспект, который очень просто измерить, на один параметр, такой как глюкоза крови или давление, уровень серотонина в мозге. Способность этого изменения влиять на жизнь человека часто далеко не так значительна, как мы утверждаем. Но не можем мы предвидеть и тех неожиданных эффектов, которые из него разворачиваются.

Сколько бы люди в белых халатах ни таращились в микроскопы, мы по-прежнему не знаем простых вещей: например наименьшего количества дней, в течение которых человеку с пневмонией достаточно травить свое тело антибиотиками, чтобы разрывающие его на части бактерии успели найти себе другой источник пищи.

У нас на коже и в животе уже больше бактерий, чем клеток в нашем теле, и они тоже поглощают проглоченное нами лекарство. Некоторые из бактерий погибают: полезные бактерии, просто попавшие под раздачу. Их место занимают болезнетворные патогены, сильные и выносливые; они смешиваются с теми, которые помогают нам быть здоровыми, и выжидают, пока у них появится новая возможность начать размножаться. На ручках дверей больницы встречаются бактерии, устойчивые к любым препаратам, придуманным человеком, потому что мы слишком долго злоупотребляли антибиотиками, подмешивали их в корм скоту и прописывали их людям, которым они вообще были не нужны.

Некоторые лекарства спасают жизни. Инсулин у инсулинозависимых диабетиков; гормон щитовидной железы у людей, организм которых его не вырабатывает; антивирусные препараты у ВИЧ-инфицированных; некоторые препараты для химиотерапии; противомалярийные средства; антибиотики при серьезных бактериальных инфекциях; стероиды, позволяющие угасить пожар в иммунной системе. У нас в отделении неотложной помощи в Торонто в специальной ярко освещенной комнате стоят целые ряды таких мощных лекарств. Если окажется, что среди них нет нужного нам препарата, фармацевт тут же направит его нам по пневмопочте.

Это такие сильные препараты, что там, где их готовят, не разрешается разговаривать вслух, чтобы медработник случайно не перепутал названия типа «Аденозин» и «Атропин». Первый препарат, если сердце у человека бьется слишком быстро, остановит его одним махом: всего-то на пару секунд, но так быстро, что человеку может показаться, что он умирает. А от второго сердце начнет биться так быстро, будто вот-вот выпрыгнет из груди. Если вас привезут к нам с таким слабым сердцебиением, при котором невозможно нащупать пульс, то вам сразу вколют его, этот атропин, может, даже через одежду. Конечно, мы это сделаем не так стремительно, как выбрасывающие адреналин в кровь надпочечники, но мы стараемся, как можем, и с каждым годом получается все быстрее.

В Аддис-Абебе к нам в отделение однажды попал подросток с таким больным сердцем, что он сидит на лекарствах для стариков – препаратах, названия которых для любого врача звучат как эпитафия. Варфарин, дигоксин, спиронолактон. В детстве он перенес ревматическую лихорадку, которую легко было предотвратить, всего лишь обработав горло пенициллином. Хотя, как и в случае с пневмонией, мы можем не знать, какое минимальное количество дней ему нужен был пенициллин, но достаточно было бы хотя бы чуть-чуть. Вот такая у нас математика. Пока мы делаем лекарства, которые не очень помогают, но и не очень вредят, где-то умирают люди, которым хватило бы хотя бы малой доли того, что мы спускаем в канализацию.

У нас в Эфиопии есть адреналин, пара ампул в специальном ящике. Есть немного «Валиума» на случай припадка или буйного пациента. Есть магний для беременных с высоким кровяным давлением. Аденозина, правда, пока нет. Мы работаем над этим. Я чуть было не начал привозить с собой лекарства из Канады, без них трудно учить студентов.

– Ну, вот теперь ты попался, – говорит дедушка: ему осталось всего несколько колышков до выигрыша.

– Это у меня стратегия такая.

Мне опять достались плохие карты.

В настоящее время разрабатываются сотни лекарств для лечения приобретенного диабета, но ни одно из них не лучше другого. Ни одно из них не более полезно, чем здоровое питание и ежедневные пешие прогулки, но разрабатывать эти лекарства так выгодно, что перспектива наживы привлекает наши самые блестящие умы. Это очень плохо, потому что есть нечто большее, чем лекарственные препараты; есть эффект, который требует от человека веры в то, что ему могут помочь. Когда намерение исцелить встречается с желанием человека выздороветь, имеет место катализ. Если нет ни того, ни другого, никакие таблетки не смогут вызвать этот эффект, по крайней мере, надолго.

У меня в семейном анамнезе тоже этот тип диабета. Может быть, он достанется и мне. Интересно, буду ли я принимать это лекарство. Может быть. Наверное, посмотрю, как буду себя от него чувствовать.

– Еще партию?

– Мне, наверное, надо собираться.

– Ну ладно.

Я складываю таблетки обратно в ящик, смахиваю крошки со стола одной рукой в ладонь другой руки, бросаю их в ведро.

Вещи у меня уже собраны, я с собой много не брал. Мои сумки уже стоят около выхода. Озеро покрыто льдом. Скоро его засыплет снегом; будут сугробы и метели многие месяцы подряд. Зима будет долгой. Ему будет сложно передвигаться по округе.

– Со мной все будет в порядке, – говорит он.

У двери мы крепко обнимаемся, я сажусь в машину родителей и собираюсь ехать на юг, к ним. Я жду немного, пока машина прогреется, и вижу, как он проходит мимо окошка, из которого, бывало, выглядывала бабуля, улыбалась и махала рукой. Дедушка не останавливается у окна; секунду спустя его силуэт уже исчезает.

Ночное дежурство

Перед дежурством выспаться не получается. Сквозь сон пробиваются басы, доносящиеся из расположенного за стеной моей спальни кафе, где торгуют марихуаной; струна, которая тянется от моего сердца к разуму, вибрирует, натягивается все туже, и я беспокойно ворочаюсь в постели. Столько лет ночных дежурств, и все то же тревожное волнение.

Срабатывает будильник; мигает, заливая комнату синим светом. Я теперь завожу два будильника после случая с Дэйвом, когда он проспал и его разбудили полицейские, посланные убедиться, что с ним все в порядке и он не умер. Скатываюсь с кровати, натягиваю одежду, ставлю кипятить воду для кофе.

Переулками и задними дворами мчусь на велосипеде к центру города, а в голове пульсирует тупая боль. Бурый снег тает на трамвайных рельсах, липнет к шинам. Последний поворот, и передо мной мигают огни неотложек. Пробираюсь через очередь из машин, по пути забрызгав ноги жидкой грязью до колен, и пристегиваю велосипед к желтому заборчику. На тротуаре, заляпанном подсыхающими пятнами крови, курит мужчина. Я прохожу мимо, не говоря ни слова. Двери распахиваются, и меня обдает несущимся навстречу потоком горячего воздуха.

В коридоре валяются желтые доски для фиксирования позвоночника. Распахивается еще одна дверь, и на меня обрушивается привычный шум приемного отделения: «…давление, …Вонг, Маргарет Вонг, пройдите в регистратуру, …медицинская карточка, …шшшшшш, …бип-бип-бип…»

Два санитара, между ними на складных носилках пациент (пристегнут к носилкам ремнями, сигнал кардиомонитора вызывает тревогу). Они ждут, когда работница регистратуры, сидящая за стеклом дюймовой толщины, закончит скреплять карты пациентов и обратит на них внимание.

В одном из двух кресел на сортировочном посту сидит мужчина в джинсовой куртке, он нетерпеливо размахивает листами бумаги. Джен, медсестра, сидит напротив него, по другую сторону полуоткрытой двери; у нее в двери стекла нет, потому что ей нужно прикасаться к людям, измерять их пульс, чувствовать запах изо рта. Она кивает, слушая пациента, ловит мой взгляд и машет рукой.

Я улыбаюсь. Она сейчас должна, основываясь на скудной информации о пациенте (как он выглядит, какой у него пульс), принять решение, которое определит, в какую часть отделения его отправят – в секцию значительных заболеваний, средних или незначительных – и какое место у него там будет в очереди. Человек, у которого в руках так много медицинских бумаг, скорее всего, привык к очередям. Я увижу его в секции незначительных заболеваний.

– Здрасьте, док, – говорит охранник.

Он, зацепив большие пальцы за бронежилет, стоит в нескольких шагах от машущего бумагами мужчины, наблюдает за ним, чтобы убедиться, что тот не опасен. К нашему отделению приписаны еще по крайней мере три охранника, они в нескольких минутах езды отсюда. В городе несложно достать наркотики, отсюда и большое количество непредсказуемых людей. Одного из моих коллег как-то взяли в заложники, и нападавшего, который размахивал пистолетом, подстрелили прямо в вестибюле бойцы спецназа. Как только он упал, его сразу же отвезли в травмпункт, но спасти не смогли. Спецназовцы редко промахиваются. С того дня меры безопасности у нас ужесточили.

– Впустите меня? – спрашиваю я. Он протягивает руку за свой стол, к кнопке.

Я прохожу через вестибюль, в котором полно пациентов. Вот полицейские сидят по обе стороны от заключенного в оранжевом комбинезоне; он держится руками за голову; цепь, которой скованы лодыжки, лежит в серой луже. Вот сидит женщина, запрокинув голову и зажав пальцами нос. Еще двое санитаров болтают с пожилой пациенткой, лежащей у них на носилках. Люди, сидящие на стульях, поднимают глаза: вдруг это кто-нибудь, кто вызовет их на прием. Увидев, что это я, а не медсестра, они снова утыкаются в телефоны.

Прохожу по секции незначительных заболеваний. Мужчина с капельницей на запястье и с красной распухшей ногой. Еще целая толпа людей на стульях.

Маленький письменный стол завален карточками. Кэролин, медсестра, добавляет к ним еще одну, потом видит меня и сочувственно улыбается. Я пожимаю плечами. У нее за спиной на носилках пьяный мужчина что-то кричит и пытается сесть.

– Успокойтесь! – говорит она. – Я же сказала, что подойду через минуту.

Он замолкает. Здесь по-другому нельзя.

Я выхожу из отделения и направляюсь в раздевалку. Снова воцаряется тишина. Это один из плюсов ночных дежурств. В ночную смену работает так мало персонала, что всегда чувствуешь особую солидарность с теми, кто, как и ты, не спит в этом темном, окутанном сном городе.

Автомат по выдаче медицинской формы жужжит, потом щелкает. Я достаю из стопки свежий комплект, снимаю свою одежду, заменяю ее на безликую зеленую униформу. Нацепляю бейджик, вешаю на шею стетоскоп, к весу которого я уже так привык, беру черную ручку со стоящего рядом с моим столом стола Фернандо.

В пустом коридоре, который днем бывает заполнен людьми, озадаченно глазеющими на вывески на стене, уборщик натирает воском уже и без того блестящий пол.