Записки врача неотложной помощи. Жизнь на первом этаже

– Ладно, пока все. Поработаем немного в секции значительных заболеваний, потом отпустим домой других врачей.

Я перебираю карты пациентов, которых нужно осмотреть. Боль в груди. Затруднение дыхания. Спутанность сознания. Имена отходят на второй план. Каждый пациент сейчас превращается в болезнь и номер больничной койки.

– Вот, держите, – говорю я, вручая Зайнаб верхнюю карточку. – Боль в груди. Звучит довольно страшно.

Она проходит к койке 8, останавливается перед занавеской, изучает красную линию ЭКГ.

– Я с ней работал на днях в секции незначительных, – говорит Том у меня за плечом, сгребая свои бумаги, лежащие в беспорядке по всему столу. – Она тоже молоток.

– Хорошо. Спокойной ночи.

Я просматриваю остальные карты. Пациент со спутанным сознанием, поступил в 23:23. Пациент с затруднением дыхания, поступил в 23:40. Лучше всего не копаться, выбирая, кого осмотреть дальше, просто брать следующую карту.

Впрочем, отдавать предпочтение при этом нужно пациентам в самом тяжелом состоянии. Это самый главный фактор, который неизменно влияет на порядок приема. Сортировочная сестра первой бегло осматривает пациента, проверяет основные показатели (частоту сердцебиения, кровяное давление, температуру), также смотрит на то, как человек держится, как одет, не ведет ли себя беспокойно. Задает ряд важнейших вопросов: есть ли боль в груди, насколько внезапно пациент почувствовал слабость.

Уже в смотровой еще одна медсестра расспрашивает пациента более тщательно, обращая при этом внимание на мельчайшие детали: например, что пациент охает, переодеваясь в больничную рубашку, или что у него на теле видны следы повреждений. Через 20 минут она возвращается посмотреть, не изменилось ли его состояние. Если заболевание действительно серьезное, то состояние меняется. Если было сложно дышать, то человек может начать задыхаться; если у него было спутанное сознание, он может потерять сознание.

В третий раз человек рассказывает про свою проб-лему мне. Рассказывает в подробностях, как получилось, что теперь к нему подключены все эти аппараты и датчики. Некоторых пациентов это расстраивает, но мне нужно все слышать лично. Мне всегда нужно быть настороже, не доверять никакой полученной заведомо информации, только тому, что мне удалось увидеть и услышать самому. Я взвешиваю в уме диагноз и лечение, решаю, кого выписать, а кого направить на госпитализацию, то есть определяю продолжение и окончание их истории пребывания в отделении неотложной помощи. С точки зрения закона, моя ошибка имеет самое критическое значение. Поэтому я всегда задаю два вопроса, повторяя их в разных формулировках, чтобы убедиться, что полученные ответы однозначны: «Что именно заставило вас обратиться к нам?» и «Почему именно сегодня?».

Потом я смотрю на обувь пациента. На самом деле, я первым делом смотрю на обувь, а если обуви нет, то на ноги. Это позволяет мне определить, насколько состоятелен пациент и, следовательно, какое лечение он, скорее всего, сможет себе позволить после того, как уйдет из отделения.

С того самого дня, когда учителя впервые доверили мне пациента с затруднением дыхания, когда стало понятно, что теперь я сам могу отличить сердце, которому нужен электрошок, от сердца, биение которого лучше замедлить, и знаю, как мало шансов, что человек с босыми ногами, почерневшими от асфальта, будет продолжать лечение после того, как выйдет из больницы, с того самого дня моей работой было знать отделение неотложной помощи как свои пять пальцев. Какую койку оставить для пациента, состояние которого быстро ухудшается; какую медсестру лучше позвать, чтобы поставить капельницу малышу.

Тяжелого больного, на какой бы койке он ни оказался после появления в отделении, мы всегда примем первым, а потом уже всех остальных, как можно скорее, но в порядке живой очереди. Я так часто говорю это людям, уставшим ждать в очереди, что мне даже хочется, чтобы это предложение написали неоновыми буквами прямо под вывеской «Отделение неотложной помощи». А рядом с ним можно добавить какую-нибудь пальму из неоновых лампочек для поднятия настроения.

Порядок приема мы не поменяем ни для самого богатого пациента, ни для самого скандального, ни для человека, который встал пораньше, чтобы занять очередь еще до открытия, но для самого слабого и тяжелобольного мы всегда постараемся сделать все что можно. Нигде больше нет такой безупречной логики, как в работе отделения неотложной помощи. Поэтому я здесь и работаю. Этот принцип заслуживает того, чтобы стоять за него горой.

Я допиваю свой кофе. Одна из медсестер выключает свет. Некоторые из пациентов, принятых Томом, пребывают в состоянии дремоты, их сознание притуплено морфином; им остается ждать, когда ординатор, который сейчас спит, уронив голову на стол, отдаст распоряжение об их госпитализации. Все тихо (по крайней мере, пока), но в отделении неотложной помощи никогда, совсем никогда нельзя произносить эти слова. Это наш единственный предрассудок. Да, и еще койки 13 у нас нет, так что можно сказать, предрассудка у нас два.

Я прохожу мимо мужчины на койке 1: дыхание у него ровное. Пациент на койке 6 на ИВЛ, его дыхание – это щелчки и жужжание аппарата, он неподвижен и без сознания. Для него готовят место в блоке интенсивной терапии. Если бы у нас в блоке интенсивной терапии не было места (такое бывает крайне редко), этого пациента доставили бы на вертолете в другую больницу, может быть, он бы даже очнулся в другом городе. Вот был бы сюрприз.

В ярко освещенных коридорах отделения – в секции значительных заболеваний, средних, незначительных – сидят, мучимые тревогой, порядка двадцати пациентов в сопровождении родственников. Для них – это долгие часы ожидания. Для нас – одна короткая встреча длиной в 5 минут за другой такой же короткой встречей, и так до самого утра.

Я стою рядом с койкой человека с помутнением сознания. Скольких других людей я видел на этой же самой койке. В судорогах. В крови. Человека на амфетаминах, который вопил как умалишенный, выпучив глаза, а охрана пыталась удержать его на кровати.

Смотрю на историю болезни: 86 лет. Отодвигаю занавеску.

Выглядит он старше. Сопровождающих с ним нет. Глаза закрыты, губы, за которыми скрываются беззубые десны, плотно сжаты. Лицо чисто выбрито.

Интересно, кто его брил? Так аккуратно, ни одного пореза. Наклоняюсь ближе. Пахнет лосьоном после бритья.

Может, он и сам побрился.

Стридора не слышно. Насыщение крови кислородом нормальное, 98 %. Сердцебиение – линия на черном экране – медленное и равномерное. Он может подождать несколько минут. Беру следующую историю болезни.

Койка 14. Затруднение дыхания. Отодвигаю занавеску, и на меня смотрит человек, которого я уже видел несколько раз. Он сидит без рубашки, свесив ноги с кровати, ссутулившись и сдвинув острые плечи, с каждым вдохом его тело поднимается и опускается. Когда он вдыхает воздух, ноздри раздуваются, когда выдыхает, щеки, наполовину скрытые кислородной маской, от которой шланг идет к стене, кажутся толстыми.

– Здрасьте… док…

– Саид. Снова астма?

– Да.

– Все куришь?

– Уже… меньше… пять… в день…

– Хорошо.

Я прислоняю раструб стетоскопа к его спине. Хрипы.

– Мокрота откашливается? Жара нет? А ингалятором пользуешься?

На все ответ отрицательный. Я торопливо пишу в истории болезни назначение: ингаляции, стероиды, чтобы уменьшить воспаление в его покрытых рубцами легких. Через час он выйдет отсюда с ингалятором в кармане и с рецептом на еще несколько ингаляторов. Каждый раз одно и то же. Он всегда говорит, что ему нужно еще. У него, наверное, уже их сотня. Что он с ними делает? Я не спрашиваю.

Оставляю назначения на сестринском посту и иду к койке человека с помутнением сознания.

– Сэр! – кричу я. Даже глазом не моргнул. Я наклоняюсь к его уху. – Сэр! – Ничего.

Стучу легонько пальцем по его груди. Ответа нет. Здесь, скорее, не помутнение сознания, он, похоже, вовсе без сознания. Я тру костяшками пальцев вдоль грудины. Он морщится, тянет руки к моим рукам. Это хорошо. Что-то – это уже лучше, чем ничего.

Нащупываю пульс на руке, которая хватается за мою. Кожа у него на запястье тонкая, как папиросная бумага. С кожей это бывает, когда человек стареет. Она тускнеет, утрачивает жировую прослойку и эластичность. Бывает, к нам поступает старый человек, который ударился обо что-нибудь ногой, и кожа у него с голени просто отслаивается куском. Когда пытаешься наложить швы – это все равно что сшивать оберточную бумагу, нитки просто разрывают ее. Я приловчился использовать для этого медицинскую ленту.

Между сухожилиями на его руке бьется жилка. Он негромко похрапывает. Его дыхание пахнет кремом для протезов.

Я подробнее изучаю его историю болезни. Из дома престарелых. Болезнь Альцгеймера. В анамнезе инсульт. Самостоятельно не передвигается. Не ест, не пьет уже 3 дня. Глюкоза крови в норме. Семьи нет. Бланк распоряжения подписан государственным попечителем: перевод в больницу, антибиотики согласованы. Отказ от реанимации.

Сквозь занавеску доносятся неразборчивые звуки голосов.

Этого человека я тоже уже видел раньше. Точнее, разные версии этого человека: так много версий, что я уже сбился со счета. Всех их уже нет в живых.

Когда я увидел его возраст и причину обращения, передо мной были два пути. Проверить, нет ли успокоительных в числе принимаемых им лекарств; сделать анализ крови, флюорографию, анализ на инфекцию мочевых путей, КТ мозга. Если на КТ обнаружится кровь, нужно будет отменить аспирин, который он принимает.

Или просто дать ему умереть. Процесс уже запущен. Даже если мы, притворяясь, что отсрочиваем смерть, пытаемся бороться со страхом перед ней, ему это ни к чему, он все равно ничего этого не осознает. Если бы я мог поговорить с ним, не уверен, что он выразил бы желание продлить эту часть своей жизни. Но поговорить с ним нельзя.

Это основная причина напряжения, которое всегда ощущается в отделении. Самая главная сложность не в том, чтобы, перекрикивая десяток других голосов, попросить нужный препарат и докричаться до нужного человека, и не в том, чтобы не просмотреть крохотное белое пятнышко – кровь – на снимке КТ в 4 часа утра, когда уже глаза слипаются от желания спать. Сложность в том, как поделить доставшееся тебе огромное богатство между всеми этими людьми, причем так, чтобы кому-то от него досталась реальная польза. Если укладывать в отделение интенсивной терапии каждого пациента, который не приходит в сознание, то отделение заполнится за один день. Если переливать кровь каждому, у кого не останавливается кровотечение, запасы крови скоро закончатся, а пациенты все равно будут умирать. И такие решения приобретают особую реальность в таких местах, как Эфиопия, где запасы донорской крови – не двадцать доз на человека, а две.