Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов

Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов
Джон Стайнер

Библиотека психоанализа
«Психические убежища» – это душевные состояния, в которые пациенты прячутся, скрываясь от тревоги и психической боли. При этом жизнь пациента становится резко ограниченной и процесс лечения «застревает». Адресуя свою книгу практикующему психоаналитику и психоаналитическому психотерапевту, Джон Стайнер использует новые достижения кляйнианского психоанализа, позволяющие аналитикам осознавать проблемы лечения тяжелобольных пациентов. Автор изучает устройство психических убежищ и, применяя обстоятельный клинический материал, исследует возможности аналитика в лечении пациентов, ушедших от реальности.

В формате PDF A4 сохранен издательский макет.

Джон Стайнер

Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов

John Steiner

PSYCHIC RETREATS

Pathological Organizations in Psychotic, Neurotic ANd BORdeRLINe PATieNTS

Foreword by Roy Schafer

London – New York 1993

Published by arrangement with Paterson Marsh Ltd and The Institute of Psychoanalysis

Предисловие Роя Шафера

В оформлении использован рисунок первого российского психоаналитика И. Д. Ермакова, любезно предоставленный его дочерью М. И. Давыдовой.

Перевод с английского

З. Р Баблоян

Научный редактор И. Ю. Романов

© John Steiner, 1993

© «Когито-Центр», 2010

Благодарности

Я хотел бы выразить признательность моей семье и моим коллегам из Британского психоаналитического общества и Тэвистокской клиники за их помощь и поддержку. Варианты рукописи читали и комментировали Майкл Фельдман, Рональд Бриттон, Ханна Сигал, Присцилла Рот, Бетти Джозеф и моя жена Дебора Стайнер, и комментарии эти были бесценными. Важнейшую роль сыграла Элизабет Спиллиус – как редактор, коллега и друг. Особая благодарность – моим пациентам, как тем, чей материал представлен в этой книге, так и тем, кто помогал развитию и прояснению моих идей.

Предисловие

Можно лишь восхищаться поразительной эмпатией, тонким пониманием, впечатляющим терпением и живительной искренностью, которые мы встречаем на этих страницах. Однако внимательное чтение работы Джона Стайнера вызывает не только восторг – оно способно значительно усовершенствовать умения и навыки как аналитика, так и психотерапевта. Особенно ценен интерпретативный подход Стайнера к преодолению неизбежно возникающих болезненных и разочаровывающих этапов в терапевтической работе с пациентами, страдающими от глубоких нарушений. С этой задачей мы, профессионалы в области психического здоровья, вынуждены вновь и вновь сталкиваться на протяжении всей своей карьеры.

Стайнер убедительно описывает подгруппу этих плохо поддающихся лечению пациентов как людей, неспособных выносить боль параноидно-шизоидной либо депрессивной позиции. Как следствие, они спасаются бегством из мира реальных отношений; они выстраивают психические убежища, в которых чувствуют себя защищенными, хотя все еще испытывают боль. Кажется, что они даже способны перверсивным образом обретать в этих укрытиях нарциссическое и мазохистическое удовлетворение. Этого они достигают, возводя патологические организации защит и фантазийных объектных отношений, в которых в качестве строительного материала используют в огромных объемах проективную идентификацию, идеализацию, серьезное искажение чувства реальности и смиренную покорность (ради ощущения безопасности) той самой организации, которую они создали в своем внутреннем мире. Отсюда понятно, что вмешательство терапевта они ощущают как угрозу безопасности и ограничение возможности получать удовольствие и потому противостоят тому самому человеку, к которому обратились за помощью.

Чаще всего эти пациенты прячутся от болезненных помех на пути переживания скорби, которую испытывают, когда разлучаются со своими примитивно воспринимаемыми внутренними объектами. Стайнер рассказывает много нового о переживании опустошения, часто сопровождающем скорбь об «утрате» объектов, с которыми человек психически разлучается. Столь же поучительна рисуемая им картина разных видов контрпереноса, который неизбежно провоцируется, когда аналитик или терапевт чувствует, что его заманили в странный, амбивалентный мир бессознательной фантазии; это означает, что практически неизбежными становятся нечувствительность аналитика и различные формы сговора между ним и пациентом. Но контрперенос может быть очень полезен, если научиться понимать его и управлять им.

Стайнер демонстрирует все это и в комментариях к ярким, подробно описанным клиническим примерам, и в блестящем заключительном очерке об эффектах различных способов построения интерпретаций. То, как именно мы обращаемся к таким пациентам, особенно в ситуации болезненного тупика, может серьезно сказаться на эффективности лечения. Эти клинические примеры и рассуждения автора иллюстрируют тончайшую аналитическую работу, которая только возможна на сегодняшний день. Они могут помочь нам в обдумывании своей собственной стратегии в тяжелые периоды работы с пациентами любого рода, а не только из выделенной автором подгруппы.

Идеи Стайнера основаны на обширном знании психоаналитической литературы, и в этом отношении его претензии трогательно умеренны. Он опирается на Фрейда и на других великих первопроходцев психоанализа, особенно на тех, кто как-то связан с кляйнианской мыслью (и немало на нее повлиял), – среди них Герберт Розенфельд, Уилфред Бион, Ханна Сигал и Бетти Джозеф. Однако его эрудиция простирается и дальше, что идет на пользу тем читателям, кто не относит себя к числу кляйнианских терапевтов или аналитиков – они найдут необходимое теоретическое основание для понимания клинических примеров и их обсуждения.

Поскольку многие из нас, аналитиков и психотерапевтов, сталкиваются с патологическими организациями, психоаналитическому распознанию и пониманию которых посвятил себя Джон Стайнер, его книга «Психические убежища», безусловно, станет настольной для каждого клинициста. Вспоминая фразу, которую он столь удачно использовал в захватывающих главах, посвященных драмам Софокла, можно сказать: никто из нас не может «закрыть глаза» на работу столь высокого качества.

Рой Шафер

Введение

Темы, обсуждаемые в этой книге, возникли в результате моих упорных размышлений над практическими затруднениями, возникающими в анализе тяжелых пациентов. Как и многих современных аналитиков, меня особенно занимали две проблемы: во-первых, как установить содержательный контакт с пациентом, и, во-вторых, что делать с анализом, который зациклился, стал статичным и непродуктивным. Опыт работы с такими пациентами оформился в следующее наблюдение: они используют разнообразные механизмы для создания душевных состояний, ограждающих их от тревоги и боли. Они укрываются от контакта с аналитиком в этих состояниях, которые зачастую переживаются пространственно, как будто это места, где пациент может спрятаться. Я называю эти состояния психическими убежищами, укрытиями, приютами, прибежищами, пристанищами, и эта книга посвящена тому, как они функционируют. Если состояния замкнутости в себе длятся достаточно долго, они становятся серьезной помехой для развития и существует весьма высокая вероятность «застревания» анализа. Такие клинические ситуации поднимают вопросы о технике аналитика, в том числе его способности к пониманию, а также о психопатологии пациента и выборе защит, и все это будет рассмотрено в нижеследующих главах.

В 1 главе я предлагаю очерк теории психических укрытий и формулирую центральную идею, что эти укрытия отражают деятельность патологических организаций личности. Эти организации я представляю себе и как группировку защит, и как высоко структурированную, многосвязную систему объектных отношений. Хотя эта глава больше посвящена теории, я ориентируюсь в первую очередь на клиническую ситуацию и стремлюсь понять пациента и аналитика в процессе их взаимодействия в аналитическом кабинете. Ведь теория важна и интересна не только сама по себе – она также должна быть клинически полезной. Поскольку у аналитика всегда есть теория, независимо от того, придерживается он[1 - В своей книге я пытаюсь избежать сексистского языка, но иногда использую местоимение «он» для обозначения аналитика или пациента любого пола ради простоты и ясности.] ее сознательно или нет, на мой взгляд, лучше иметь осознанную теорию, чем неосознанный предрассудок. Однако важно подчеркнуть, что разрабатываемые мной теоретические описания должны обеспечить только базовую ориентировку и не предназначены для того, чтобы их использовали в качестве формул в рабочем кабинете аналитика. В этом я согласен с Бионом (Bion, 1970): главная задача аналитика заключается в том, чтобы предоставить себя пациенту и открыть свой ум для его сообщений, минимально в них вмешиваясь. Теория, подобно «памяти и желанию», может заполнить разум аналитика и не оставить достаточно места для проекций пациента. Однако правильный теоретический подход, когда простые и ясные теории используются при размышлении над клиническим материалом между сеансами, в написании работ и в дискуссиях с коллегами, – по сути, он облегчает отступление теории на задний план, когда аналитик находится один на один с пациентом.

Во 2 главе я более подробно описываю психические убежища и использую клинический материал для иллюстрации того, как они функционируют и действуют в качестве укрытия как от параноидно-шизоидных, так и от депрессивных тревог.

В главе 3 предлагается обзор параноидно-шизоидной и депрессивной позиций и тревог, характерных для каждой из них. Я ввожу новые подразделы в эту классификацию, чтобы прояснить те пункты, в которых пациент испытывает специфическое напряжение, а потому склонен прибегнуть к защите со стороны патологической организации личности.

В главе 4 этот обзор распространяется на нарциссические объектные отношения и исследования, посвященные патологическим организациям личности. Хотя обзор по большей части сосредоточен на работах авторов-кляйнианцев, важно признать, что многие аналитики не кляйнианского направления проделали существенную работу в этой и родственных ей областях, иногда используя схожие идеи, но другую терминологию. Не претендуя на полный охват этих работ, в 4 главе я кратко обсуждаю лишь некоторую их часть.

В главе 5 описывается, как происходит возвращение частей самости, утраченных в результате проективной идентификации. Обратимость проективной идентификации и восстановление частей самости, утраченных посредством этого механизма, играют центральную роль при рассмотрении попыток пациента отдалиться от убежища. В этой главе приводится нормальная последовательность событий, составляющих процесс скорби, и описывается модель, согласно которой в процессе скорби происходит воссоединение частей самости.

В главе 6 обсуждаются психотические организации. Потребность пациента-психотика реставрировать свое Эго вызывается отчаянной ситуацией, является следствием внутренней катастрофы, в которой его собственная психика подверглась нападению. Здесь объясняется, каким образом патологические организации личности служат своего рода заплаткой на поврежденном Эго.

Глава 7 иллюстрирует, каким образом вводится в действие патологическая организация, когда пациент чувствует себя пострадавшим, обиженным, но не может выразить свое желание мести. В такой ситуации патологическая организация может действовать как защита от преследования и фрагментации, но в то же время она может начать ограждать пациента от депрессивной боли и вины и не допускать переживание утраты. Если пациент способен выйти из психического убежища, чтобы соприкоснуться с психической реальностью, он, вероятно, должен быть способен распознать в себе достаточное количество добрых чувств, чтобы почувствовать сожаление и раскаяние. Если это происходит, становится возможным переживание скорби, и проекции могут быть отведены от объекта и возвращены самости. Пациент чувствует, что теперь его могут простить, и он в свою очередь способен прощать, так что могут быть предприняты определенные шаги к репарации.

В главе 8 обсуждаются перверсивные аспекты психических убежищ и изучается особый, специфичный для них тип отношений с реальностью. Я предполагаю, что с реальностью обращаются здесь одновременно и принимая, и не признавая ее – нечто подобное описывал Фрейд в своем исследовании фетишизма (Freud, 1927).

В 9 главе я продолжаю это обсуждение, показывая, как перверсивные объектные отношения, в том числе перверсивные отношения между частями самости, способствуют укреплению власти патологических организаций над личностью.

В 10 главе я рассматриваю великие трагедии Софокла, посвященные Эдипу, которые оказали столь глубокое влияние на психоанализ. Я использую этот материал для исследования двух типов психического убежища. В трагедии «Царь Эдип» я выделяю перверсивные механизмы, в частности тот, который я называю «закрыванием глаз», потому что он позволяет одновременно и признавать истину, и отвергать ее, т. е. знать и не знать в одно и то же время. В пьесе «Эдип в Колоне» наблюдается более радикальный разрыв с реальностью, который я называю «бегством от истины к всемогуществу», и это служит примером психотического типа убежища.

Наконец в главе 11 обсуждаются некоторые технические проблемы, которые создают в анализе пациенты, находящиеся во власти патологической организации личности. Здесь я считаю полезным проводить различие между «потребностью в понимании» и «потребностью быть понятым». Соответственно интерпретации переноса можно схематически разделить на центрированные на пациенте и центрированные на аналитике. Я обсуждаю сильные и слабые стороны обоих типов интерпретаций и прихожу к выводу, что иногда для пациентов с выраженной склонностью замыкаться в психических убежищах центрированные на пациенте интерпретации могут быть слишком вторгающимися и преследующими. В таких случаях переход к интерпретациям, центрированным на аналитике, может помочь аналитику понять, что происходит, и иногда – избежать тупика.

Глава 1

Теория психических убежищ

Психическое убежище предоставляет пациенту область относительного покоя и защиты от напряжения, когда значимый контакт с аналитиком переживается как угроза. Нетрудно понять потребность во временном отступлении такого рода, но в анализе пациентов, использующих психическое убежище привычно, чрезмерно и по всякому поводу, возникают серьезные технические проблемы. В некоторых случаях пациенты (в частности, психотические и пограничные пациенты) практикуют более или менее постоянное пребывание в убежище и это препятствует их дальнейшему развитию и росту.

В своей клинической практике я наблюдал множество форм такого типа отступления и в результате – развивающуюся неспособность поддерживать контакт с аналитиком. Отстраненное шизоидное чувство превосходства проявляется у одного пациента как холодная снисходительность, а у другого – как насмешливое пренебрежение моей работой. Некоторые пациенты отчетливо реагируют на возникновение тревоги, и их бегство, по-видимому, указывает на то, что аналитик затронул болезненную тему, которой следует сторониться. Вероятно, наибольшие затруднения представляет убежище такого типа, когда выстраивается мнимый контакт и аналитика побуждают действовать поверхностным, нечестным или перверсивным образом. Иногда эти реакции можно считать результатом неловкого или слишком настойчивого поведения аналитика, но часто случается так, что даже тщательный анализ приводит к утрате контакта с пациентом. Пациент скрывается за мощной системой защит, что служат ему броней или укрытием, и время от времени мы можем наблюдать, как с великой осторожностью, словно улитка из раковины, пациент показывается из своего укрытия и прячется туда снова, если контакт вызывает боль или тревогу.

Понятно, что препятствия в поддержании контакта и препятствия на пути прогресса и развития взаимосвязаны, что и те и другие возникают вследствие развертывания защитной организации особого типа, с помощью которой пациент стремится избежать невыносимой тревоги. Я называю такие системы защит «патологическими организациями личности» и использую этот термин для обозначения группы защитных систем, характеризующихся чрезвычайной стойкостью и помогающих пациенту избежать тревоги, уклоняясь от контакта с другими людьми и с реальностью. Этот подход привел меня к подробному изучению того, как функционируют защиты, в частности, как они взаимодействуют, формируя сложные и сплоченные защитные системы.

Аналитик наблюдает психические убежища как такие душевные состояния пациента, в которых тот «застрял» и пребывает в изоляции, вне досягаемости. Отсюда можно заключить, что эти состояния являются следствием действия мощной системы защит. Восприятие убежища пациентом отражается в данных им описаниях, а также в бессознательной фантазии: сновидениях, воспоминаниях и рассказах из повседневной жизни, что дает нам выразительный и театрализованный образ бессознательного переживания убежища. Обычно оно представляется в виде дома, пещеры, крепости, необитаемого острова или другого подобного места, выглядящего как зона относительной безопасности. Кроме того, оно может принимать межличностную форму, как правило – организации объектов или частичных объектов, которая готова предоставить защиту. Это может быть образ коммерческой организации, школы-интерната, религиозной секты, тоталитарного правительства или мафиозной банды. В описании зачастую явственно видны элементы тиранического или перверсивного характера, но иногда пациент идеализирует эту организацию и восхищается ею.

Обычно на протяжении некоторого периода времени наблюдаются различные репрезентации убежища, что помогает выстроить картину защитной организации пациента. Ниже я попытаюсь показать, что иногда полезно представлять эту патологическую организацию как совокупность объектных отношений, защит и фантазий, что формирует пограничную позицию, схожую с описанными Мелани Кляйн (Klein, 1952) параноидно-шизоидной и депрессивной позициями, но отличающуюся от них.

Обеспечиваемое убежищем облегчение достигается ценой изоляции, застоя и отступления, и некоторые пациенты находят такое состояние тягостным и жалуются на него. Однако другие принимают эту ситуацию покорно, с облегчением, а временами с пренебрежением или с триумфом, так что все отчаяние, связанное с неспособностью поддерживать контакт, выпадает на долю аналитика. Иногда, когда пациент распознает фатальный характер ситуации, убежище ощущается как мучительное место, но гораздо чаще оно представляется как место приятное и даже идеальное. Идеализируется ли укрытие или же переживается как неотступное мучение, в любом случае пациент старается остаться в нем, предпочитая его другим, еще худшим состояниям, альтернативы которым он не видит. У большинства пациентов наблюдается определенное движение, когда они со всеми предосторожностями показываются из убежища лишь для того, чтобы снова вернуться туда, как только возникают какие-то проблемы. В некоторых случаях в эти периоды выхода из убежища возможно истинное развитие, и такие пациенты способны постепенно снижать свою склонность спасаться бегством.