Книга о фобиях и их лечении

Книга о фобиях и их лечении
Джорджио Нардонэ

Современные методы в психотерапии
Фобия – есть вымышленная реальность, которая производит реальные эффекты. А страх – эмоция, напрямую связанная с выживанием, это наш природный дар. Но что происходит, когда страх из здоровой реакции становится патологическим и трансформируется в тревогу, панику, фобию, превращая жизнь человека в настоящий ад?

В книге представлены разнообразные формы фобического расстройства, объясняется механизм его возникновения и поддержания, приводятся примеры терапии фобий: от социофобии, страха болезней, монофобий и фобий, не сопровождающихся паникой до фобического бреда. Показано, что именно пациент, может найти в себе ресурсы для решения проблемы, а механизм, сформировавший фобию, может быть разрушен с помощью методов, основанных на глубоком и всестороннем изучении расстройства.

Книга предназначена для специалистов-психотерапевтов, психологов, медиков, студентов означенных специальностей и других читателей, интересующихся современной психологией и решением человеческих проблем.

В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Джорджио Нардонэ

Книга о фобиях и их лечении

© 2023, Adriano Salani Editore

© 2024, ООО «И-трейд»

Глава 1

Страх и фобия

Наиболее важные ощущения/эмоции

Страх возникает раньше, чем что-либо другое: эта перцептивная система активируется у нас первой, являясь, таким образом, настоящей системой оповещения, срабатывающей за тысячные доли секунды. Споткнувшись, спускаясь по лестнице, мы быстро восстанавливаем равновесие, что происходит благодаря удивительному дару, который позволяет нам не только почувствовать опасность, но и быстро принять контрмеры. Воспринимаемый стимул запускает в древней коре – самом древнем отделе нашего головного мозга эту первичную эмоцию, которая, в свою очередь, активирует реакцию «сражайся или спасайся» или процесс управления рисками, если ситуация не представляет большой опасности. Никакая технология, какой бы развитой она ни была, не способна достичь такой же результативности как механизм восприятие/эмоция/реакция, на который способен наш организм. Все это, отметим, происходит без участия сознания, поскольку для того, чтобы реакция была столь быстрой, как демонстрирует современная нейробиология, должны активироваться подкорковые области мозга. Однако эти реакции можно развить посредством длительного и специфического обучения (Nardone, Bartoli, 2019), то есть сделать их еще более эффективными и экономными в случае реагирования на определенные опасности и ситуации повышенного риска. Первыми радарами, перехватывающими сигналы опасности, являются органы зрения и слуха, способные воспринимать эти сигналы на расстоянии в отличие от других органов чувств. У некоторых специальным образом подготовленных субъектов также развивается так называемое «шестое чувство», предупреждающее об опасности; оно пока не в полной мере изучено наукой, но его существование доказано эмпирически. То же самое можно сказать, например, о таких животных, как слоны, дельфины и собаки породы сенбернар, которые благодаря тщательной селекции и специальному обучению развили способность «чувствовать», когда человек находится в опасности. Такие способности, как утверждают эволюционисты, зависят от эволюционной адаптации, хотя очевидно, что механизмы страха наблюдаются у всех животных, в том числе и менее развитых.

Поэтому, конечно, не будет ошибкой утверждать, что страх, как процесс восприятия, напрямую связанный с выживанием, является наиболее важным и доминирующим среди всех ощущений и эмоций, при чем в такой степени, что он способен подавлять все остальные. Страх способен заставить нас не чувствовать боль, укротить гнев или свести к нулю ощущение удовольствия. Этот комплекс – ощущение/эмоция/реакция – является одновременно природным даром и результатом обучения на собственном опыте и выполняет важнейшую функцию, являясь самым мощным активатором нашего организма. Без здорового страха мы не смогли бы действовать наилучшим образом и развивать важные навыки и компетенции. Храбрость, часто ошибочно противопоставляемая чувству страха, на самом деле, как гласит шумерская табличка, не что иное, как «страх, которому смотрят в лицо», в то время как «избегаемый страх превращается в панику». Поэтому быть храбрым значит смотреть в лицо страху и использовать его в качестве стимула, чтобы противостоять тому, чего боишься. Смелые люди – это не те, у кого нет страха, ведь если бы это было так, это бы означало, что они не способны к осознанию и опасны для себя и других. В действительности управляемый страх служит ресурсом, позволяющим совершать экстраординарные поступки, наилучшим образом используя личные ресурсы, активированные именно благодаря запускающим их механизмам эмоций.

Поэтому страх должен стать другом, а не считаться страшным врагом, встречи с которым мы боимся. Как мы увидим позже, использование страха в качестве рычага может помочь нам избежать тревоги и паники.

Страх – это наш союзник, защищающий нас от трудностей, которые непрестанно возникают на нашем жизненном пути.

Самое инвалидизирующее расстройство

Все, что может принести нам пользу, при чрезмерном проявлении может принести и вред. Эта шекспировская мудрость показывает оборотную сторону страха, под которым может подразумеваться и здоровая незаменимая эмоция, и феномен патологического и панического страха. В этих случаях изначально функциональное восприятие/реакция превращается в дисфункциональное и инвалидизирующее. Тревога, которая является проявлением активации организма на угрожающий стимул, выходит за пределы здоровой адаптивной функциональной реакции и становится контрпродуктивной.

Страх и тревога действуют одновременно, дополняя друг друга и оказывая взаимное влияние: если я проживаю что-то пугающее, то эмоция страха активирует механизм тревоги, а если я испытываю беспокойство, даже в отсутствие угрожающего стимула, то запускается механизм страха. Реакция организма является здоровой и адаптивной, если ни одно из активированных состояний не выходит за пределы функциональности; если же это произошло, то взаимное круговое влияние между двумя реакциями приводит к эскалации, инициирующей паническую атаку.

При панической атаке наблюдается «короткое замыкание» на уровне психических и физических процессов, характеризующееся усилением физиологических показателей: сердце начинает бешено биться, дыхание становится затрудненным, усиливается электрогальванический рефлекс, что приводит к циркуляции электрических импульсов по всему телу с головокружительной скоростью, и человеку кажется, что он сейчас умрет или сойдет с ума. Это состояние кратковременно, и, хотя оно длится всего несколько секунд подобно вспышке молнии, оно оказывает разрушительное действие.

В других случаях патологическая эскалация страха и тревоги не приводит к состоянию паники, но сохраняется в течение длительного времени при очень высоком уровне тревожности и невозможности контроля за функционированием организма; это состояние называется «кризисом генерализованного тревожного расстройства» и характеризуется тем, что человек постоянно испытывает сильный страх.

В обоих случаях расстройство оказывает инвалидизирующее действие: человек больше не в состоянии оставаться один или покидать места, где чувствует себя спокойно.

Часто во время кризиса в поиске спасения эти люди обращаются в службу скорой помощи или к специалистам. Очевидно, их расстройство не позволяет им жить «нормальной» жизнью и реализовывать свои желания и цели.

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения объявила панические атаки наиболее распространенным расстройством, которому подвержено б?льшее количество людей, чем любой другой патологии. Согласно данным организации, более 20 % человечества страдают или когда-либо страдали от этого расстройства. Еще спустя пятнадцать лет Американский институт здравоохранения (American Health Institute) сообщил о том, что это количество превысило 30 %. Всемирная психиатрическая ассоциация прогнозирует, что в ближайшие десятилетия депрессия займет первое место среди всех патологий, при этом необходимо иметь в виду, что более чем у 70 % пациентов с диагнозом депрессия первоначально наблюдались тревога и состояние паники (Yapko, 1997). Кроме этого, необходимо учитывать, что фобическое обсессивное расстройство при отсутствии должного лечения становится серьезной хронической психиатрической патологией, например, избегающим и зависимым расстройством личности или большим депрессивным расстройством[1 - Большое депрессивное расстройство (англ. major depressive disorder), или клиническая депрессия, – в отличие от обычной депрессии, под которой подразумевают практически любое плохое или подавленное, тоскливое настроение, большое депрессивное расстройство представляет собой целый комплекс симптомов и не лечится без психотерапии/медикаментов. Более того, большое депрессивное расстройство может вообще не сопровождаться плохим настроением, подавленностью или тоской – так называемая депрессия без депрессии, или маскированная депрессия, соматизированная депрессия (по DSM-5, если при большом депрессивном расстройстве отсутствует плохое настроение, то обязательно должны присутствовать потеря интереса и удовольствия от деятельности, иначе диагноз не ставится). Помимо сниженного настроения, при большом депрессивном расстройстве могут присутствовать бессонница, сонливость, слабость, чувство вины и самоуничижение, возбуждение или заторможенность, проблемы с весом и аппетитом. Диагноз «большое депрессивное расстройство» отсутствует в Международной классификации болезней 10-пересмотра (МКБ-10) и используется только в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, в том числе в последнем, пятом издании (DSM-5). В МКБ-10 диагноз значительная депрессия (англ. major depression) входит в рубрику F32.2 «депрессивный эпизод тяжёлой степени без психотических симптомов», и имеет отличия от американского термина (прим. пер.)].

Как мы увидим, существуют различные формы расстройства, приводящие к панике, и несмотря на их разнообразие все они связаны с патологическим страхом. Поэтому совершенно не будет преувеличением назвать эти психические затруднения, перерастающие в соматоформные расстройства, самой инвалидизирующей патологией человека.

Как здоровый страх превращается в нездоровую фобию

Клинические исследования фобий

Продемонстрировав психофизиологию патологического страха и его разрушительного воздействия на человека, крайне важно показать, как он создается, то есть каким образом субъект попадает в эту опасную ловушку: когда то, что ему даровано природой в качестве инструмента спасения, превращается в страшного врага.

Я лично пытался найти адекватные и эмпирически обоснованные ответы на эти вопросы с тех пор, как в далеком 1985 году приступил к своему первому эмпирическому экспериментальному исследовательскому проекту, проводимому в клинических условиях и ориентированному именно на изучение фобических обсессивных расстройств и нахождение терапевтических решений для их лечения.

Как и положено каждому исследователю, прежде чем перейти к непосредственному экспериментированию, я начал с изучения научной и прикладной медико-психологической литературы по этой теме. Первым вопросом, не имевшим достаточно ясного ответа, оказался вопрос происхождения патологических страхов и фобий: одну версию давал психоанализ (Freud, 1898, 1900, 1901, 1933), объяснявший причины страхов детскими травмами, другую – бихевиористы (Watson, Skinner, 1930; Skinner, 1938), считавшие подобное психологическое и поведенческое расстройство результатом нездоровой обусловленности и научения. Хотя эти точки зрения антагонистичны, они обе основаны на детерминистическом подходе: и для Фрейда, и для Скиннера субъект фобии является жертвой процессов и событий, за которые он абсолютно не несет никакой ответственности, и потому для него невозможно избежать расстройства, от которого он будет страдать, занимая пассивную позицию. Наряду с этими двумя психологическими подходами психиатрия была склонна связывать возникновение патологического страха с биологическими и органическими дисфункциями, беспомощной жертвой которых человек мог стать. Однако в 1980-е годы начала распространяться когнитивная теория, которая рассматривала фобии как результат нарушения когнитивных процессов; на практике считалось, что субъект сам создает свои патологические страхи на основе ошибочных мыслей и убеждений (Guidano, Reda, 1981; Ellis, 1981). Уже на начальном этапе изучения литературы обнаружилось, что проблема состоит в том, что, как бы ни отличались друг от друга точки зрения, практическое применение было довольно схожим и в любом случае совершенно удручающим. Лечение фобий в рамках психоанализа не давало нужного эффекта, если вообще не меняло ситуацию в худшую сторону (Eysenck, 1952, 1975); бихевиористский подход показал свою эффективность только при монофобиях (Wolpe, 1973, 1981), в то время как оказался малоэффективен в отношении генерализованного страха и сложных фобий. Лекарства от паники, впервые появившиеся в продаже в 80-х годах, были способны подавлять тревогу, но не оказывали ни малейшего влияния на восприятие фобии, поэтому, как отмечает Дамасио (1996), человек словно был «загипсован», но его продолжали преследовать фобии. Новая когнитивная терапия позволила пациентам понять их проблемы, но реальное облегчение она приносила лишь в нетяжелых случаях, при отсутствии инвалидизирующей симптоматики.

Единственными источниками, сообщавшими об эффективной терапии фобии у пациентов, были отчеты о работе Милтона Эриксона (Haley, 1985) и группы Пало-Альто (Watzlawick et al., 1974). Однако ограничением их работы было то, что она не представляла собой методы, а являлась уникальными терапевтическими вмешательствами, определяемые творческим подходом терапевта.

В начале 80-х годов ведущими психологами-учеными были предложены инновационные методологические взгляды: Аарон Бек инициирует и активно ведет клинические исследования в направлении разработки специфических протоколов лечения различных психопатологий с целью повышения эффективности психотерапии; Исаак Маркс (1978) демонстрирует путем экспериментальных исследований, что в случае агорафобии психотерапия более эффективна, чем психиатрическая помощь; Майкл Махони (1991) предлагает конструктивистский теоретико-прикладной подход, ставящий субъекта в центр процессов изменения и презентующего его не как беспомощную жертву, а творца своей судьбы. В том же духе Пол Вацлавик, действуя в еще более радикальной манере, предлагает в тот же период манифест радикального конструктивизма[2 - Радикальный конструктивизм – эпистемологический подход, согласно которому знание принципиально не может соответствовать объективной реальности или «отражать» её, поскольку единственный доступный индивиду «реальный мир» представляет собой конструкцию (систему конструктов), порождаемую самим индивидом в процессе познания на основе своего сенсорного опыта. Основными представителями радикального конструктивизма считаются Эрнст фон Глазерсфельд, Пол Вацлавик, Умберто Матурана и Хайнц фон Фёрстер (прим. пер.).], объединяя вклад ведущих экспертов в своей работе «Изобретенная реальность». Психопатология, как и любая индивидуальная реальность, считается конструктом, созданным в результате взаимодействия субъекта с самим собой, другими и миром (Nardone, Watzlawick, 1990).

В силу этого важного развития теории и практики моя исследовательская работа в отношении фобий направляется на то, чтобы изучить эмпирически и с помощью полевых исследований, как человек становится сначала «творцом», а затем и жертвой собственных фобий. Метод исследования был взят из исследования действием Курта Левина (1951), которое можно резюмировать следующим образом: «чтобы узнать как функционирует система, нужно попробовать изменить само ее функционирование». Это метод полевых экспериментов с наблюдаемым явлением, в отличие от экспериментов в искусственной контролируемой реальности лаборатории.

Таким образом, мы говорим об экспериментировании в клинических условиях с реальными пациентами и с тем, что могло бы оказать влияние на их патологическую реальность, отслеживая эффективность и воспроизводимость используемых методов; это позволяло понять решенную проблему посредством преимуществ стратегии, использованной для ее решения.

Еще за десять лет до этого Вацлавик и его коллеги из Института исследований психики разработали и формализовали терапевтическую модель – краткосрочную терапию (Watzlawick, Weakland, Fish, 1974), сфокусированную на изменении неуспешных «попыток решения» проблемы у субъектов с психологическими патологиями, но они остановились на изучении аспектов терапевтического изменения, не используя эту модель в качестве инструмента изучения функционирования различных психопатологий. Поэтому их ценный вклад в разработку инновационных терапевтических техник представляет собой общую модель, которую можно применять ко всем типам психических и поведенческих расстройств. А «изучение проблемы путем её решения» стало лозунгом самой передовой методологии исследования в клинической области.

Таким образом, на операциональном уровне основное внимание в проекте было уделено экспериментированию со всеми существующими терапевтическими методами, которые казались эффективными в случае терапии фобических расстройств, и разработке новых, которые могли показать еще б?льшую эффективность, поскольку они соответствовали характеристикам расстройства и его вариантам.

За почти сорок лет практики и на основе десятков тысяч случаев, успешно изученных и вылеченных мной, и еще сотен тысяч случаев, с которыми работали мои ученики и сотрудники по всему миру, модель краткосрочной стратегической психотерапии для фобическо-обсессивных расстройств не только доказала свою эффективность, экономность, воспроизводимость, передаваемость и прогнозируемость, а следовательно соответствие научным критериям (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2013; Pietrabissa et al., 2015; Proietti et al., 2022; Rodriguez Lara et al, 2023), но и позволила реконструировать, как любой человек может благодаря своим действиям буквально создать фобию, жертвой которой он сам затем и становится (Nardone, 1988; Nardone, 1993; Watzlawick, Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, 2016; Nardone, 2023).

Итак, после надлежащего историко-методического введения, необходимого для того, чтобы читатель не посчитал наши утверждения «утренними фантазиями» или «ночными озарениями», но принял их как результат кропотливой продолжительной исследовательской работы в клинических условиях, мы можем перейти к описанию того, как каждый из нас может создать свою собственную фобию и угодить в неё как в ловушку (Nardone, 2013).

Создание/формирование фобии

Все те, кто страдает инвалидизирующим фобическим расстройством, действуют в отношении своего неконтролируемого восприятия/эмоции одинаково, независимо от культуры, языка, социальной принадлежности, уровня образования и профессии. Во всех этих случаях патологический страх имеет одинаковую структуру и динамику отношений между субъектом и его реальностью. Эта инвариантность обусловлена тем, что наш древний мозг, одинаковый у всех людей, на уровне примитивных реакций выживания активирует у нас одни и те же механизмы, те самые «сражайся или спасайся». Однако в ходе эволюции к этой примитивной реакции адаптации добавились в силу приобретения когнитивных способностей реакция избегания того, что пугает, а также благодаря социальному развитию обращение с просьбой о помощи к другим, когда мы чувствуем, что нас парализует страх. Затем к этим двум способам попытки управления неконтролируемым страхом была добавлена попытка решения в виде контроля над собственными реакциями с помощью когнитивных способностей, развившихся в ходе эволюции: так, например, человек может сознательно стараться подавить такие физиологические реакции, как учащенное сердцебиение и дыхание, а также пытаться рационально контролировать разум, который поглощен угрожающими ощущениями. Доведенные до крайности избыточной активацией эти три адаптивные реакции на восприятие опасности из функциональных превращаются в дисфункциональные, и человек попадает в их ловушку.

Будучи генерализованной, стратегия избегания производит амбивалентный эффект: она дает субъекту ощущение, что он находится вне опасности, но в то же время она подтверждает его неспособность справиться со страхом, и при повторении этот интерактивный сценарий усиливает у субъекта фобию и чувство неспособности справляться с ней.

Точно так же стратегия обращаться за помощью к другим – при ее генерализации – с одной стороны, дает субъекту ощущение защищенности, а с другой – укрепляет его убежденность в своей несамостоятельности и все б?льшей необходимости в поддержке со стороны других.

Что касается попыток рационального контроля над психофизиологическими реакциями, вызванными страхом, то они не только не подавляют эти реакции, но и вызывают парадоксальный эффект потери контроля, который еще больше усугубляет то, что должен был подавить.

Эти три естественные и функциональные стратегии поведения в результате генерализации становятся дисфункциональными и, при одновременном применении, приводят к возникновению фобического расстройства.

Давайте рассмотрим конкретный пример. Допустим, пишущий эти строки, привыкший за десятилетия работы к публичным выступлениям в разных странах и на разных языках как перед небольшими группами специалистов, так и перед толпами обычных слушателей, во время выступления на одной из конференций ощущает зловещую боль в животе и необходимость срочно бежать в туалет, но, чтобы не опозориться перед аудиторией, он сдерживается, рискуя потерять контроль, в результате чего может произойти то, чего он так опасается. По завершении выступления он бежит в туалет, чтобы, наконец, освободить свой кишечник от содержимого и свой разум от страха. Столкнувшись со столь неприятным опытом, он начинает опасаться следующего выступления на публике; ему приходят мысли о том, чтобы отказаться от выступления или провести его совместно со своим коллегой, который при необходимости сможет продолжить доклад вместо него, или непременно посетить уборную перед самым выходом на сцену. Иными словами, опытный докладчик, обеспокоенный тем, что ситуация может повториться и даже принять еще более трагикомический оборот, начинает принимать естественные контрмеры в отношении пугающей его ситуации, пытаясь избежать ее, предусмотреть возможность помощи или усилить контроль.

Требуется всего несколько месяцев применения им этого сценария защиты, чтобы даже опытный и уверенный в себе человек создал свою фобию и постепенно стал неспособным делать то, что он всегда делал раньше без каких-либо проблем и даже с удовольствием. Это относится к любому человеку и любой ситуации, стоит лишь начать в течение какого-то времени пользоваться этим «вредоносным рецептом», предписывающим прибегать к стратегии избегания, обращения за помощью и попыткам контролировать свои психофизиологические реакции. Как мы увидим из примеров реальных случаев, фобию можно выстроить на основе любого опыта, даже самого банального или причудливого. Так, например, я помню женщину, у которой была фобия нейтрино (нейтрино – нейтральные фундаментальные частицы, мельчайшие частицы, обнаруженные современной физикой), и мужчину, у которого панику вызывали бабочки. Как я уже упоминал, патологический страх «демократичен», он поровну распределяется между богатыми и бедными, образованными и невежественными, сильными и слабыми. Для него нет границ и национальностей, он равномерно распространен по всему земному шару, и, хотя частота тех или иных форм фобий различается в зависимости от культурных особенностей, механизм их возникновения и динамика одинаковы. Испытывающие фобии сами являются их создателями, а затем и жертвами; хотя каждый и «выбирает» свой объект страха, действующие при этом механизмы одинаковы.

Необходимо, чтобы читатель понял, что если удастся подвести человека, испытывающего патологический страх, к тому, чтобы он перестал избегать того, что его пугает, и наоборот начал противостоять ему, чтобы он перестал искать защиты или поддержки у других людей и стал стараться самостоятельно справляться с пугающими его ситуациями, а также чтобы он, наконец, перестал пытаться контролировать или подавлять свои физиологические реакции по отношению к страху, наоборот, добровольно провоцируя их, то инвалидизирующее расстройство быстро разрешится.

С 1985 года по настоящее время было проведено множество эмпирических исследований (Nardone, 1988; Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Ray, 2007; Elkaim et al., 2007; Pietrabissa et. al., 2015, 2016; Nardone, Portelli, 2005; статья мексиканских исследователей; Castelnuovo et al. 2013), изучавших как качественные, так и количественные аспекты явления с научной точки зрения: в течение трех десятилетий в более чем двадцати разных странах проводились лонгитьюдные исследования, в ходе которых был изучен материал тысяч случаев фобического расстройства.

В результате этих исследований мы пришли к тому, что терапевтическое лечение, разработанное в конце 80-х годов, и его последующая эволюция, представлявшая собой разработку все более «хирургически точных» стратегий и техник для терапии различных вариантов фобического обсессивного расстройства, гарантируют высокую эффективность терапии (более 90 % случаев), экономность терапии (в большинстве случаев она не превышает шести месяцев), широкую воспроизводимость (специфические протоколы лечения показывают свою эффективность в отношении патологий, для лечения которых они были разработаны: то есть в отношении аналогичных проблем применяются одинаковые техники решения) и передаваемость терапевтических техник (каждый хорошо подготовленный психотерапевт может успешно применять разработанные протоколы лечения).