Фармакология с рецептурой

Разделение лекарственных форм внутри групп несколько различается у разных авторов: капсулы, пилюли, липосомы иногда относят к мягким; линименты – к жидким; аэрозоли рассматривают как самостоятельную форму и т. д. Эти классификационные различия не имеют сколько-нибудь принципиального значения и не влияют на прописывание или приготовление лекарств. Тем более что большинство лекарственных средств сегодня производится в готовом виде в разных формах на фармзаводах и лишь отпускается аптеками.

Одно и то же лекарственное вещество может быть отпущено аптекой в разных лекарственных формах в соответствии с требованием (рецептом) врача или фельдшера. Выбор зависит от целей и способа применения (в вену, внутрь, на кожу и пр.). Лекарственная форма может содержать одно лекарственное вещество или несколько веществ (например, микстура). Состав лекарства также определяет врач, хотя многие хорошо зарекомендовавшие себя в практике комбинации изготовляют заводским путем и присваивают им название (корвалол, викалин, триампур и др.).

В фармакологии, медицинской литературе и обиходе термином «лекарственное вещество» пользуются редко и обычно употребляют термины «лекарственный препарат», «лекарственное средство» (или просто «препарат», «средство»), распространяя их и на лекарственные вещества, и на изготовленные из них лекарственные формы. Именно в таком расширительном значении они и будут использоваться далее в курсе фармакологии. Понятие «лекарство» является как бы обобщающим и обиходным. Это формальное смешение понятий не вызывает какой-либо путаницы, так как за ним всегда стоит описание характера и механизма действия конкретных веществ, их определенной комбинации или природной смеси. Поэтому к терминологии не следует подходить излишне строго.

Официальные регламентирующие издания и основная справочная литература

Основным официальным изданием, регламентирующим требования к качеству лекарств, способы аптечного изготовления лекарственных форм, высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих препаратов и ряд других стандартов и положений, является Государственная фармакопея. В Фармакопею включены лишь те лекарственные средства, которые выпускаются отечественной промышленностью и широко используются в медицинской практике. Она имеет законодательный характер и может служить главным аргументом при рассмотрении спорных случаев в профессиональном, административном или судебном порядке. Периодически Фармакопея переиздается, к сожалению, с большим отставанием от развития науки и реальной жизни.

В России первая Общегражданская фармакопея появилась на латинском языке в 1778 г. Первая Государственная фармакопея на русском языке издана в 1866 г. В каждое новое издание вносят поправки: исключают устаревшие средства, вводят новые, уточняют методы качественного и количественного анализа препаратов и т. д. В настоящее время остается действующей Государственная фармакопея СССР 1968 г., порядковое 10-е издание (сокращенно ГФ Х; 1968). На лекарственные вещества (средства), которые вводятся в широкую практику после выхода последнего издания ГФ и освоены промышленностью, составляются фармакопейные статьи (ФС). Они также носятзаконодательныйхарактер.

В период бурного развития фармакологии во второй половине XX в., когда новейшие высокоэффективные лекарственные средства, принципиально новые группы препаратов одновременно появляются в разных странах и выпускаются разными фирмами, число лекарств в мире резко возросло и достигает нескольких десятков тысяч наименований. Даже при самом строгом отборе рационального списка лекарств ни одна страна не может позволить себе роскошь выпускать все необходимое на своих предприятиях и закупать лицензии на производство у фирм – держателей патента. Поэтому таким распространенным в мире стал импорт новейших лекарств, не выпускаемых собственной промышленностью. На аптечных прилавках нашей страны сейчас присутствуют до 60 % импортных средств от их общего числа. Отбор и разрешение на использование импортных препаратов после их предварительной оценки дает Фармакологический комитет при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ.

Произвольная торговля импортными средствами без такого разрешения, как и их применение, выписывание, недопустимы и противозаконны.

Перечни лекарственных средств, разрешенных к применению в РФ, содержат официальные регламентирующие издания Минздравсоцразвития РФ и Министерства медицинской промышленности РФ: «Государственный реестр лекарственных средств» и «Регистр лекарственных средств России» (энциклопедия лекарств). Они переиздаются достаточно оперативно.

Официальный регламентирующий характер имеют также приказы Минздравсоцразвития РФ, касающиеся лекарственного обеспечения населения, правил выписывания, хранения и отпуска лекарств, ведения документации, правил обращения с наркотическими и психотропными средствами. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-p утвержден «Перечень жизненно необходимых и важенйших лекарственных средств» (базовый формуляр), Приказы Минздравсоцразвития РФ 2006 г. и 2008 г. «Об утверждении „Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи“».

Периодически издаются также очень полезные в практической работе врача и фельдшера методические указания (рекомендации) по лечению широко распространенных заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п.). Они включают описание современных лекарственных средств, правила выбора и комбинирования, оптимальные дозы и способы введения, режим фармакотерапии в зависимости от динамики, стадии, фазы болезни. Такие указания весьма полезны и при изучении клинической фармакологии. Чтобы обеспечить практикующего медика нужными сведениями, издается много рецептурных справочников более или менее широкого содержания, в том числе профильных (для кардиологов, невропатологов, инфекционистов и т. п.). Наибольшее значение и интерес приобрели универсальные справочники. Из них целесообразно назвать основные:

– «Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)» – содержит практические рекомендации по фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний и ряд официальных документов МЗ РФ.

– «Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России» – весьма объемное издание, согласовано с Государственным регистром лекарственных средств. В нем можно найти необходимый минимум информации о незнакомом или забытом препарате по его названию. Переиздается ежегодно.

– Справочник «Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей» М. Д. Машковского (выдержал 15 изданий) – один из лучших в мире справочников, настольная книга большинства врачей. Содержит краткую фармакологическую характеристику групп препаратов и основные сведения о каждом из них, рецепты.

– «Справочник по лекарственным средствам с рецептурой для фельдшеров и медицинских сестер» Э. Г. Громовой (2005, 2007) – пожалуй, единственное издание с таким целевым назначением, содержит краткую характеристику групп препаратов, основные сведения о них и рецепты. Этот справочник целесообразно рекомендовать как весьма удачное практическое дополнение к настоящему учебнику.

Лекарственные средства, как правило, имеют несколько названий (синонимов). Из них первое (зарегистрированное первым) является основным (родовым, генерическим). Оно может быть образовано, например, от химического названия вещества (парацетамол – от параацетаминофенол). При производстве уже известного лекарственного средства фармацевтическая фирма может давать ему фирменное (торговое, коммерческое) название, которое оформляет в виде патента. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) составлен перечень зарегистрированных международных непатентованных наименований лекарственных веществ (МНН; INN – International Nonproprietary Names). Эти названия приводятся на упаковках рядом с фирменными наименованиями и помогают «опознать» лекарства-аналоги, они же указаны в информационных материалах и справочниках о лекарственных средствах в дополнение к торговым синонимам.

В учебнике приоритет в названиях лекарств отдается наименованиям отечественных фирм или международным (МНН), приведены также наиболее известные (зарегистрированные в России) фирменные названия-синонимы некоторых препаратов.

Правила хранения лекарственных средств

Все лекарственные вещества (средства), находящиеся в аптеке, разделяются на ядовитые, сильнодействующие и прочие. Отдельные ядовитые вещества (по-латыни именуются «Venena») относятся к списку препаратов группы «А». Некоторые сильнодействующие (называются «Heroica») относятся к группе «Б». Перечень лекарственных средств, относящихся к сильнодействующим и к ядовитым, а также отдельный список лекарств, обладающих наркотическим и психотропным действием, определяются приказами МЗ РФ и постановлениями Правительства РФ. Составлены они в соответствии с федеральным законом «О наркотических и психотропных средствах» и данными Постоянного комитета по контролю наркотиков.

Все ядовитые средства списка «А» должны храниться в сейфах с обозначением на них «А» и «Venena». Надписи на штанглазах (склянках) должны быть белого цвета на черном фоне. На внутренней стороне дверцы сейфа прикрепляется список содержащихся в нем ядовитых препаратов с указанием высших разовых и суточных доз. Сильнодействующие средства списка «Б» хранятся в отдельных, запирающихся на замок шкафах с надписью «Б» и «Heroica». На штанглазах должны быть надписи красного цвета на белом фоне. На дверцу шкафа также крепится список содержащихся в нем препаратов с указанием высших разовых и суточных доз. Это еще одно напоминание фармацевту, который подходит к сейфу или шкафу, о необходимости проверить, не превышена ли в рецепте высшая доза.

В отделениях и кабинетах лечебных учреждений допускается хранение ядовитых и сильнодействующих средств по тем же правилам только в составе готовых лекарств, причем запас не должен превышать дневной потребности в них. Число и количество таких лекарств должны точно соответствовать врачебным назначениям конкретным больным. Лекарства размещаются на разных полках в зависимости от способа применения (внутреннее, наружное, для парентерального введения). Ключи от шкафов хранятся у лиц, ответственных (отдается приказом) за хранение ядовитых и сильнодействующих препаратов (заведующий отделением, кабинетом или старшая медицинская сестра). На ночь ключи сдаются дежурному врачу. Особой ответственности и надежности требует хранение лекарственных средств, отнесенных к списку наркотических, психотропных и их прекурсоров (предшественников).

Прочие малоядовитые вещества («Varia») хранятся в обычных шкафах под замком с учетом общих правил для лекарственных препаратов и химических реактивов (реактивы для анализа и других технических нужд хранятся отдельно). При хранении лекарств учитывается не только их ядовитость, но и физико-химические свойства. Ряд препаратов требует защиты от воздействия света, другие подлежат хранению без доступа воздуха.

Огнеопасные препараты (эфир, хлорэтил и др.) должны держаться отдельно от прочих лекарств в специально оборудованных помещениях, исключающих нагревание. Отдельно под замком хранят и этиловый спирт.

РЕЦЕПТ

Общие правила выписывания рецептов

Рецепт – это письменное обращение врача, фельдшера, акушерки, зубного врача в аптеку об отпуске готового (выпускаемого фармпредприятиями Минмедпрома или закупаемого в порядке импорта) или изготовлении в самой аптеке лекарственного средства в определенной лекарственной форме и дозировке и отпуске его с указанием способа применения.

К написанию рецепта нужно относиться с большой ответственностью: если будет допущена ошибка в рецепте, то могут быть серьезные последствия, вплоть до гибели больного. Рецепт является официальным документом и определенный срок хранится в аптеке для отчета о расходовании лекарственных средств и на случай возникновения повода для административного или судебного расследования. Рецепты на лекарства, выпускаемые фармацевтической промышленностью в готовом к употреблению виде или сделанные в аптеке по стандартным записям и не изменяемые произвольно врачом, называются официнальными прописями (от лат. officina – аптека). Те прописи, которые составляет врач с целью индивидуализирования лечения и которые по составу, дозам и лекарственным формам не имеются в готовом виде, называются магистральными прописями (от лат. magister – мастер, авторитет). Эта терминология будет постоянно использоваться в дальнейшем.

Правила выписывания рецептов сейчас регламентируются Приказом Минздрава РФ № 328 от 23.08.1999 (он же отменяет все ранее действовавшие приказы). Основные требования этого Приказа содержательно можно свести к следующему.

1. Рецепты должны выписываться в рамках компетентности врача (фельдшера) с учетом возраста больного, характера действия входящих ингредиентов, порядка оплаты и только при наличии соответствующих показаний. Запрещается выписывать рецепты при отсутствии таких показаний (например, для других лиц со слов обратившегося к врачу), а также на лекарственные средства, не разрешенные к применению Минздравом РФ, т. е. не вошедшие в Государственный реестр. При выписывании рецепта в бланке обязательно должны быть заполнены все предусмотренные в нем графы.

2. Рецепты выписываются четко и разборчиво чернилами или шариковой ручкой на рецептурных бланках установленного образца, изготовленных типографским способом. На одном рецептурном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства, подлежащего специальному учету (список наркотических, психотропных лекарств и некоторых других), отпускаемого на льготных условиях или бесплатно. Из лекарств, не вошедших в указанные списки, на одном бланке разрешается выписывать не более 2 рецептов, содержащих препараты групп «А» и «Б», и не более 3 – на все прочие.

3. Состав лекарства, обозначение лекарственной формы и обращение к фармацевту об изготовлении и выдаче лекарства пишутся на латинском языке. Разрешаются только принятые сокращения, не допускающие двойного толкования. Способ применения лекарства с указанием принимаемой дозы, частоты, времени приема (за сколько минут до еды или после нее, на ночь и т. п.), его длительности – эта часть рецепта (сигнатура) пишется на русском или национальном языке. Нельзя ограничиваться общими указаниями типа «внутреннее», «известно» и т. п. Опыт показывает, что больные очень быстро забывают то, что врач (фельдшер) объяснил им на словах.

4. При необходимости экстренного отпуска лекарства больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения «Cito» (срочно) или «Statum» (немедленно).

5. На бланке типографским способом или с помощью штампа указывается код лечебно-профилактического учреждения. При выписывании рецептов частнопрактикующими врачами (фельдшерами, зубными врачами) в левом верхнем углу бланка типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наименование выдавшей ее организации. Каждый рецепт удостоверяется подписью врача (фельдшера, зубного врача, акушерки) и его личной печатью. Частнопрактикующим врачам и фельдшерам, зубным врачам запрещается выписывать рецепты на наркотические и психотропные препараты.

6. Хроническим больным, которые нуждаются в длительном непрерывном приеме лекарств по индивидуально установленным схемам, разрешается выдавать рецепты со сроком действия до года. На бланке рецепта делается пометка: «Хроническому больному»; указывается срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарства из аптеки (еженедельно, ежемесячно и пр.). После отпуска препарата хроническому больному возвращают рецепт с пометкой на обороте, сколько раз и когда выдано лекарство. Когда действие рецепта (по суммарно отпущенной дозе, срокам) исчерпано, он остается в аптеке. В исключительных случаях (отъезд за город, невозможность регулярно посещать аптеку и т. п.) хроническому больному разрешается отпускать по рецепту постоянно принимаемые препараты сразу на два месяца вперед. Некоторые лекарства (снотворные средства, клофелин, эфедрин и псевдоэфедрин в чистом виде и в смесях) разрешается назначать хроническим больным на курс до месяца, затем рецепт возобновляется врачом. Особо оговариваются в Приказе № 328 нормы и правила отпуска наркотических обезболивающих и снотворных средств неизлечимым больным онкологическими заболеваниями.

7. Фельдшера и акушерки могут выписывать за своей подписью с указанием медицинского звания лекарства, необходимые для оказания экстренной помощи. Фельдшера, заведующие фельдшерскими или акушерскими пунктами, расположенными на значительном расстоянии от лечебно-профилактических учреждений с врачебным приемом, а также фельдшера, исполняющие обязанности врача (отдается приказ местного органа здравоохранения), имеют право выписывать все необходимые лекарства, в том числе для получения на льготных условиях и бесплатно, а также дорогостоящие препараты (по согласованию с больным) в пределах не более четырех МРОТ за курс лечения.

8. При возникновении у фармацевта неясностей по поводу названия лекарства, его формы, дозировки, совместимости компонентов он обязан связаться с врачом и уточнить сведения, после чего лекарство отпускается больному.

9. Все неправильно выписанные рецепты остаются в аптеке, погашаются штампом «Рецепт недействителен», регистрируются в специальном журнале. Информация передается руководителю соответствующего лечебно-профилактического учреждения для принятия необходимых мер воздействия на работника, нарушающего правила выписывания рецептов.

10. Врач, зубной врач, фельдшер (в том числе частнопрактикующие), акушерка несут дисциплинарную, административную и иные виды ответственности, предусмотренные законодательством РФ, за выписанные ими рецепты, правильность назначения и дозирования препаратов.

Рецептурные сокращения

При выписывании рецептов в них допускаются сокращения (табл. 1). Они касаются как лекарственных веществ, так и лекарственных форм, а также действия фармацевта (возьми, смешай, дай таких доз, обозначь и др.). Сокращения должны быть общепринятыми, однозначно понятными и не вызывать у фармацевта сомнений. Иначе больной в лучшем случае не получит вовремя нужное ему лекарство.

Таблица 1

Важнейшие рецептурные сокращения

Вес и мера. В аптечной практике за единицу веса (массы) принимается грамм (г), за единицу объема – миллилитр (мл).

Названия других величин определяются из названия основных единиц и соответствующих приставок: деци- десятая часть, санти- сотаячасть, милли- тысячнаячасть.

1 грамм в рецепте обозначается 1,0

1 дециграмм – 0,1

1 сантиграмм – 0,01

1 миллиграмм – 0,001

1 микрограмм – 0,000001

В рецептах единицы веса обычно не указывают, все они выражаются в граммах и долях грамма. Так же и в учебнике: если единицы массы (г, мг, мкг) не оговорены специально, имеются в виду граммы (так принято), при этом количество обозначается так: 1,0; 10,0 и т. д. Если запятой и нуля после нее нет, надо указывать сокращенную весовую единицу (г, мг, мкг). В деци- и сантиграммах лекарственные вещества дозируют, как доли грамма (0,1; …; 0,01 и т. д.).