Тропические и паразитарные болезни

Профилактика. В случае выявления больного ЯЭ осуществляется его госпитализация в инфекционную больницу по клиническим и эпидемиологическим показаниям (изоляция от комаров), так как исход заболевания может зависеть от своевременности лечебных мероприятий, в частности введения специфического гамма-глобулина.

Больной ЯЭ источником инфекции для людей не является, поэтому в очаге не проводятся мероприятия карантинного характера. Основные профилактические меры – защита населения от нападения комаров с помощью индивидуальных средств (применение репеллентов, защитных сеток, пологов) и борьба с переносчиком (мелиорация, дренирование рисовых полей, размещение свиноферм вдали от жилья человека и др.).

Наиболее кардинальное средство профилактики ЯЭ – специфическая профилактика, проводимая среди животных и людей. Группами с высоким риском заражения являются дети и подростки.

Для прививок используют сухую инактивированную вакцину из мозга инфицированных мышей, которую вводят двукратно с интервалом в 1–4 недели в дозе 1,0 мл подкожно. Наибольший эффект дает введение третьей дозы по схеме: вторая прививка – через 7 дней после первой, а третья – через 30 дней. Через год рекомендуется бустер-инъекция препарата. Вируснейтрализующие антитела после трех доз в высоком титре сохраняются в течение 6-12 мес., а после дополнительной прививки – в течение 3 лет.

Иммунизацию рекомендуется проводить жителям природного очага, а также туристам, посещающим эндемичные страны в сезон передачи ЯЭ, и лабораторным работникам.

Вакцинация животных (свиней, лошадей) осуществляется вакциной (живой или убитой), полученной на почках сирийских хомяков. Она предупреждает развитие у животных вирусемии и тем самым заражение комаров.

Защитная эффективность мозговой вакцины в различных наблюдениях колеблется от 76 до 94 % и зависит от антигенных вариантов вируса, циркулирующего в данной местности.

Лихорадка денге

Лихорадка денге – острая вирусная болезнь. Протекает с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией, в некоторых случаях с геморрагическим синдромом. Относится к трансмиссивным зоонозам.

Синонимы: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка «жирафов», пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь, англ. – dengue fever, break bone fever, итал. – denguero).

Этиология. Возбудители лихорадки денге относятся к вирусам семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Содержат РНК, имеют двухслойную липидную оболочку из фосфолипидов и холестерола, размеры вириона – 40–45 нм в диаметре. Инактивируется при обработке протеолитическими ферментами, прогревании выше 60 °C, под влиянием УФО. Известно четыре типа вируса денге, различных в антигенном отношении. Остальные вирусы денге имеют антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского энцефалита и энцефалита Западного Нила. Вирус размножается на культурах тканей и клетках почек обезьян, хомяков и др. В сыворотке крови больных вирус сохраняется при комнатной температуре до 2 мес., а высушенный – до 5 лет.

Эпидемиология. В последние годы наблюдается значительное повышение заболеваемости в различных регионах. Сообщалось о вспышках лихорадки денге в Китайской Народной Республике, Вьетнаме, Индонезии, Таиланде и на Кубе. Причины подъема заболеваемости остаются неясными, несмотря на исследование данной проблемы.

Источник инфекции – больной человек, обезьяны и, возможно, летучие мыши. Передача инфекции человеку осуществляется комарами Aedes aegypti, обезьянам – A. albopictus. Комар A. aegypti становится заразным через 8-12 дней после питания кровью больного человека и остается инфицированным до 3 мес. и более. Вирус способен развиваться в теле комара лишь при температуре воздуха не ниже 22 °C.

Географическое распространение. Лихорадка денге наблюдается в тропических и субтропических районах (от 42° с.ш. до 40° ю.ш.). Она встречается в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря (рис. 4). Заболевают преимущественно дети, а также вновь прибывшие в эндемичный район лица.

Патогенез. Вирус проникает в организм через кожу при укусе человека зараженным комаром. На месте ворот инфекции через 3–5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходит размножение и накопление вируса. В последние 12 ч инкубационного периода отмечается проникновение вируса в кровь. Вирусемия продолжается до 3-5-го дня лихорадочного периода. Лихорадка денге может протекать в классической и геморрагической формах. Строгой зависимости между типом вируса и клинической картиной не отмечается. От больных филиппинской геморрагической лихорадкой выделялись вирусы денге 2-го, 3-го и 4-го типов, при сингапурской – все четыре типа, при оценке этиологии таиландской геморрагической лихорадки одно время писали о новых типах вируса денге (5-го и 6-го). В дальнейшем наличие этих типов вируса не было подтверждено.

Рис. 4. Географическое распространение лихорадки денге и основного переносчика – Aedes aegypti (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Установлено, что геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге могут вызывать все четыре серотипа вируса денге. В патогенезе заболевания особо важную роль играет внедрение в организм человека вируса серотипа 1, 3 или 4, за которым через несколько лет следует и серотип 2. В развитии геморрагической лихорадки денге большое значение имеют иммунологические факторы. Комплексы вирус-антитело присоединяются, а затем внедряются в мононуклеарные моноциты с помощью Fc-рецепторов. Активная репликация вируса в этих клетках может приводить к серии вторичных реакций (активация комплемента, системы кинина и др.) и развитию тромбогеморрагического синдрома. Таким образом, геморрагические формы возникают в результате повторного инфицирования местных жителей или при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери. Интервал между первичным (сенсибилизирующим) и повторным (разрешающим) заражением может колебаться от 3 мес. до 5 лет. При первичном заражении любым типом вируса возникает классическая форма, которой заболевают пребывающие в эндемический очаг лица.

Геморрагическая форма развивается лишь у местных жителей: поражаются преимущественно мелкие сосуды, где выявляются набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. Повышение проницаемости сосудов приводит к нарушению объема плазмы, аноксии тканей, метаболическому ацидозу. С поражением сосудов и нарушением агрегатного состояния крови связано развитие распространенных геморрагических явлений. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, головном мозге.

Вирус денге оказывает также токсическое действие, с которым связаны дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде. После перенесенного заболевания иммунитет длится около 2 лет, однако он типоспецифичен, возможны повторные заболевания в тот же сезон (через 2–3 мес.) за счет заражения другим типом вируса.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 15 дней (чаще 5–7). Заболевание обычно начинается внезапно. Лишь у отдельных больных за 6-10 ч отмечаются нерезко выраженные продромальные явления в виде разбитости и головной боли. Обычно у здорового человека появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Лихорадка наблюдается у всех больных, температура тела быстро повышается до 39–40 °C. Отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота, головокружение, бессонница; у большинства больных – гиперемия и пастозность лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева.

По клиническому течению различают классическую и геморрагическую лихорадки денге.

Классическая форма лихорадки денге протекает благоприятно, хотя у отдельных больных (менее 1 %) может развиваться коматозное состояние с остановкой дыхания. Характерна динамика пульса: вначале он учащен, затем со 2-3-го дня появляется брадикардия до 40 уд/мин. Наблюдаются значительная лейкопения (1,5 х 10

/л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения. У большинства больных увеличиваются периферические лимфатические узлы. Выраженные артралгия, миалгия и мышечная ригидность затрудняют передвижение больных. К концу 3-х сут температура тела критически падает. Ремиссия длится 1–3 дня, затем снова повышается температура тела и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2–3 дня температура тела понижается. Общая длительность лихорадки – 2–9 дней. Сыпь может появиться иногда во время первой лихорадочной волны, чаще при втором повышении температуры тела, а иногда в периоде апирексии после второй волны, на 6-7-й день болезни. Однако у многих больных лихорадка денге может протекать и без сыпи. Экзантема отличается полиморфизмом. Чаще она макулопапулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной. Сыпь обильная, зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности, оставляет после себя шелушение. Элементы сыпи сохраняются в течение 3–7 дней. Геморрагические явления наблюдаются редко (у 1–2% больных). В периоде реконвалесценции длительно (до 4–8 недель) остаются астения, слабость, понижение аппетита, бессонница, мышечные и суставные боли.

Геморрагическая форма лихорадки денге (филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) протекает более тяжело. Болезнь начинается внезапно, начальный период характеризуется повышением температуры тела, кашлем, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, иногда очень сильными. Начальный период длится 2–4 дня. В отличие от классической формы миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко. При обследовании отмечается повышение температуры тела до 39–40 °C и выше, слизистая оболочка миндалин и задней стенки глотки гиперемирована, пальпируются увеличенные лимфатические узлы, печень увеличена. В период разгара состояние больного быстро ухудшается, нарастает слабость. Для оценки тяжести процесса ВОЗ предложила клиническую классификацию геморрагической лихорадки денге. Выделяют четыре степени, которые характеризуются следующими клиническими симптомами:

• I – лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»), сгущение крови и тромбоцитопения;

• II – все проявления, характерные для I степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные), при исследовании крови – более выраженные гемоконцентрация и тромбоцитопения;

• III – все признаки II степени + циркуляторная недостаточность, возбуждение; лабораторно – гемоконцентрация и тромбоцитопения;

• IV – все признаки III степени + глубокий шок (артериальное давление 0); лабораторно – гемоконцентрация и тромбоцитопения.

Степени III и IV характеризуются как шоковый синдром денге. При обследовании в период разгара болезни пациент беспокоен, у него холодные и липкие конечности, туловище теплое. Отмечается бледность лица, цианоз губ, у половины больных выявляются петехии, локализующиеся чаще на лбу и дистальных участках конечностей. Реже появляется пятнистая или макулопапулезная экзантема. Снижается АД, уменьшаются пульсовое давление, появляются тахикардия, цианоз конечностей, патологические рефлексы. Смерть чаще наступает на 4-5-й день болезни. Кровавая рвота, кома или шок являются прогностически неблагоприятными признаками. Распространенный цианоз и судороги представляют собой терминальные проявления болезни. Больные, пережившие критический период болезни (период разгара), быстро начинают поправляться. Рецидивов болезни не бывает. Геморрагическая лихорадка денге чаще наблюдается у детей. Летальность при этой форме около 5 %.

Осложнения: энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмония, паротит, отит.

Диагностика. При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, уровень заболеваемости и др.). В период эпидемических вспышек клиническая диагностика не представляет трудностей и основывается на характерных клинических проявлениях (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгия, артралгия, лимфаденопатия).

Диагностика геморрагической лихорадки денге базируется на критериях, разработанных ВОЗ. К ним относятся:

• лихорадка – острое начало, высокая, стойкая, продолжительностью от 2 до 7 дней;

• геморрагические проявления – положительная «проба жгута», петехия, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровавая рвота или мелена;

• увеличение печени, тромбоцитопения не более 100 X 10

/л, гемоконцентрация, повышение гематокрита не менее чем на 20 %.

Критерии для диагностики шокового синдрома денге: быстрый, слабый пульс с уменьшением пульсового давления (не более 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная, липкая кожа, беспокойство. Классификация ВОЗ включает описанные ранее четыре степени тяжести. При классической лихорадке денге могут возникать слабо выраженные геморрагические симптомы, не отвечающие критериям ВОЗ для диагностики геморрагической лихорадки денге. Эти случаи следует рассматривать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как геморрагическую лихорадку денге.

Лабораторно диагноз подтверждают выделением вируса из крови (в первые 2–3 дня болезни), а также по нарастанию титра антител в парных сыворотках (ИФА, РТГА). Дифференцируют от малярии, лихорадки чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других геморрагических лихорадок, инфекционно-токсического шока при бактериальных заболеваниях (сепсис, менингококкемия и др.).

Лечение. Специального лечения лихорадки денге нет. В тяжелых случаях медицинская помощь опытных специалистов может способствовать спасению жизни и снижению показателей смертности (с 20 % до менее 1 %). При лечении тяжелой лихорадки денге критическое значение имеет поддержание объема жидкостей организма пациента на надлежащем уровне.

Прогноз. При геморрагической форме прогноз серьезный, а летальность достигает 30–50 %. Признаками неблагоприятного прогноза служат: развитие шока, кишечных кровотечений и гематурия. Появление аппетита и высокий уровень специфических антител в сыворотке крови могут свидетельствовать о выздоровлении.

При заболевании классической формой лихорадки денге прогноз благоприятный, а при геморрагической форме смертность составляет около 5 %.

Профилактика. Единственный способ контроля или предотвращения передачи вируса денге – это борьба с комарами-переносчиками с помощью следующих мер:

• отсутствие доступа комаров в места для откладки яиц путем управления состоянием окружающей среды и соответствующих изменений;

• надлежащая утилизация твердых отходов и уничтожение искусственных, сделанных человеком сред обитания;

• хранение домашних запасов воды в закрытых емкостях и их еженедельное опорожнение и мытье;

• применение надлежащих инсектицидов для емкостей с водой, хранящихся вне помещений;

• использование индивидуальных средств защиты (оконные противомоскитные сетки, одежда с длинными рукавами, обработанные инсектицидом материалы, спирали и испарители);

• участие и мобилизация отдельных сообществ людей для устойчивой борьбы с переносчиками инфекции;

• чрезвычайные меры по борьбе с переносчиками во время вспышек болезни – применение инсектицидов для распыления;

• проведение активного мониторинга и эпиднадзора за переносчиками для определения эффективности мероприятий по борьбе с ними.