Тропические и паразитарные болезни

Заболевания людей чаще встречаются в портовых городах и других регионах, где имеется большое количество грызунов (крыс, мышей).

Механизмы заражения человека от инфицированных грызунов могут быть различными:

• контактный – при втирании в кожу фекалий инфицированных блох, при попадании испражнений паразитов на слизистые оболочки глаз;

• аэрогенный – при попадании высохших испражнений блох в дыхательные пути;

• алиментарный – при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов;

• трансмиссивный – передача через укусы гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах.

Заболеваемость среди людей обычно спорадическая во все месяцы года с преобладанием в летне-осенние месяцы. От человека к человеку болезнь не передается. Однако некоторые авторы допускают в условиях завшивленности возможность передачи через вшей.

Географическое распространение. Основные эндемические районы болезни – побережье Северной и Южной Америки, побережье Юго-Восточной Азии, Австралии, Индии, бассейна Средиземного моря. В Европе болезнь регистрируется как завозная инфекция в бассейнах Северного, Балтийского, Черного и Каспийского морей. Болезнь, как правило, встречается в портовых городах, где есть мыши и крысы, и редко в глубине материков, как, например, в Северной Африке, где этот риккетсиоз является наиболее древним (рис. 5).

Патогенез. В патогенезе развития болезни наблюдаются общие механизмы с патогенезом эпидемического сыпного тифа, однако все процессы идут менее выражено: в меньшей степени отмечаются деструктивно-тромботические изменения и сосудистый гранулематоз, в том числе в мозге, где узелки единичны или вовсе отсутствуют. Этим объясняется и меньшая степень клинических проявлений со стороны ЦНС. Существенным фактором в патогенезе является аллергический компонент.

После перенесенного эндемического сыпного тифа возникает стойкий гомологичный иммунитет, нарастают также и антитела по отношению к риккетсиям Провацека, хотя перенесенное заболевание не защищает от эпидемического сыпного тифа. Не отмечается у переболевших длительного персистирования риккетсий Музера с последующим рецидивированием, как это бывает при эпидемическом сыпном тифе.

Рис. 5. Географическое распространение эндемического сыпного тифа (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 5 до 15 дней. Заболевание начинается остро, обычно без продромальных явлений. У большинства больных сразу появляется головная боль, ломота в суставах рук и ног, боль в мышцах, слабость, познабливание и даже выраженный озноб с повышением температуры тела уже в первые двое суток до высоких значений.

В последующем все указанные симптомы становятся выраженными. Температура тела быстро достигает 39–40 °C, оставаясь такой в периоде разгара. Температурная кривая чаще всего постоянного типа. Длительность лихорадки (без антибиотикотерапии) чаще 8-12 сут, хотя в некоторых случаях сокращается до 3 дней или увеличивается до 2–3 недель. Снижение ее происходит обычно укороченным лизисом или критически.

С первых дней болезни характерна умеренная гиперемия лица и конъюнктив, нередко светобоязнь. У некоторых пациентов могут быть высыпания на конъюнктиве и мягком нёбе, напоминающие пятна Киари – Авцына и энантему Розенберга. Экзантема появляется у 15–25 % больных, возникая на 5-7-й день. Она обильна и представлена розеолезными и папулезными элементами, петехии отсутствуют. В отличие от эпидемического сыпного тифа, элементы сыпи могут быть на лице (у 35 % больных), стопах и подошвах (у 30–45 %). С 11-12-го дня болезни сыпь исчезает и подсыпаний не бывает.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы умеренно выражены. Пульс обычно соответствует температуре, но иногда может быть брадикардия. Нередко отмечается склонность к гипотонии. Тоны сердца чаще приглушены. Иногда выслушиваются систолический шум на верхушке как проявление инфекционного миокардита. Сосудистый коллапс не наблюдается. Изменения в легких проявляются редко в виде бронхита и мелкоочаговой бронхопневмонии, регистрируемой лишь рентгенологически. Поражения органов пищеварения сводятся в основном к снижению аппетита, запорам, умеренному метеоризму. Язык обложен серо-грязным налетом и суховат в связи со снижением саливации. Увеличение печени и селезенки наблюдается у 30–50 % больных.

Изменения ЦНС выражены умеренно (как при легких формах эпидемического сыпного тифа), однако диффузная головная боль, нередко даже сильная, регистрируется почти у всех больных. Менингеальные симптомы, бред, нарушение сознания, психозы, общий тремор, симптомы Говорова – Годелье не наблюдаются. В разгар болезни нет существенного изменения гемограммы, наиболее характерны анэозинофилия, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и относительный лимфоцитоз. СОЭ, как правило, нормальная или слегка повышена. Болезнь в подавляющем большинстве случаев протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма регистрируется в 4–6% случаев.

Период реконвалесценции короткий и протекает хорошо даже при наличии осложнений. Выписка пациентов из стационара возможна, в зависимости от объективных данных, уже на 4-5-й день нормальной температуры тела, так как эпидемиологической опасности при данном риккетсиозе не существует.

Осложнения: тромбофлебит, пневмония, синусит, отит. Регистрируются очень редко.

Диагностика. Симптоматика крысиного сыпного тифа не позволяет четко клинически дифференцировать его от легких и среднетяжелых форм эпидемического сыпного тифа, а также болезни Брилла. Следует принимать во внимание особенности экзантемы (появление элементов сыпи на лице, ладонях и стопах, розеолезнопапулезный характер экзантемы, отсутствие петехий и пр.), а также тщательно изучить эпидемиологический анамнез (географический анамнез, контакт с грызунами, наличие вшивости и пр.).

При использовании различных серологических методов необходимо учитывать возможность перекрестных реакций с риккетсией Провацека, с которой у риккетсии Музера есть общие антигены. Серологические реакции с этими диагностикумами нужно ставить параллельно. Более высокие титры и более выраженное нарастание количества антител к риккетсии Музера может быть доказательным для диагностики эндемического сыпного тифа. Практически используют те же реакции, что и при диагностике эпидемического сыпного тифа: реакцию агглютинации (РА), РИГА, ИФА.

Для лабораторной диагностики применяется ИФА с антигенами риккетсий Музера. Она становится положительной у многих больных с 6-7-го дня болезни, а к 14-16-му дню – в 100 % случаев. Антитела у переболевших сохраняются в течение нескольких лет и редко исчезают полностью. Благодаря этому ИФА используется и для ретроспективной диагностики. При затруднении клинико-серологической диагностики в специальных лабораториях проводится биологическая проба с целью выделения риккетсий.

Лечение. В качестве этиотропной терапии назначаются антибиотики тетрациклиновой группы или левомицетин в течение 4–5 дней. В назначении сердечно-сосудистых средств и гепарина нет необходимости, так как эндемическому сыпному тифу не свойственны выраженные изменения сердечно-сосудистой системы и тромбоэмболические осложнения.

Прогноз благоприятный. Выздоровление идет довольно быстро, не сопровождается какими-либо резидуальными явлениями. Рецидивов не бывает. Летальность до начала применения антибиотиков составляла в среднем 2–4% (чаще при тяжелом течении болезни у пожилых больных), в настоящее время практически не встречается.

Профилактика сводится к систематическому уничтожению крыс и мышей, а также к предупреждению завоза их в порты с прибывающими судами, охране пищевых продуктов от загрязнения мочой крыс. Очень важно своевременное выявление очагов крысиного тифа во всех подозрительных районах и в первую очередь в портовых городах, расположенных в зоне субтропиков и тропиков. Специфической профилактики нет.

Марсельская лихорадка

Марсельская лихорадка – острая инфекционная болезнь, вызываемая Rickettsia conori. Передается иксодовыми клещами, характеризуется доброкачественным течением, наличием первичного аффекта («черное пятно»), распространенной макуло-папулезной сыпи, увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов, брадикардии и гипотонии.

Синонимы, марсельский риккетсиоз, прыщевидная лихорадка, папулезная лихорадка, болезнь Кардуччи – Ольмера, тунисская сыпнотифозная лихорадка, инфекционная экзантема Средиземного моря, собачья болезнь; англ, tickbite fever, marseilles fever, mediterranean fever, eruptive fever.

Этиология. Впервые болезнь описана в Тунисе в 1910 г. А. Конором и А. Брух. Возбудитель – Rickettsia conori – был открыт в 1932 г. и назван в честь А. Конора. Как и возбудитель лихорадки Скалистых гор, может паразитировать и в цитоплазме, и в ядрах клеток хозяина. По антигенной структуре близок к другим возбудителям группы клещевых пятнистых лихорадок.

Эпидемиология. Марсельская лихорадка относится к зооантропонозам с природной очаговостью. Носителями риккетсий могут быть собаки, зайцы, шакалы. Инфекция передается через укус собачьего клеща Rhipicephalus sanguineus, который является резервуаром и переносчиком возбудителя. В организме клеща риккетсии сохраняются до 1,5 года, характерна трансовариальная передача инфекции. Переносчиками инфекции могут быть и другие клещи (Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus), но основное значение имеет собачий клещ. Сезонность марсельской лихорадки (с мая по октябрь) также обусловлена особенностью биологии собачьего клеща, в этот период число их существенно увеличивается, а активность повышается. Собачий клещ относительно редко нападает на человека, поэтому заболеваемость носит спорадический характер. Чаще марсельская лихорадка наблюдается среди владельцев собак. Возможно заражение человека и при втирании в кожу или слизистые раздавленных инфицированных клещей, а также аэрогенно. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Географическое распространение. Марсельская лихорадка регистрируется в странах бассейна Средиземного моря, на южном берегу Крыма, Черноморском побережье Кавказа,

Апшеронском полуострове и в прибрежной полосе Дагестана, а также в ряде стран Африки, в некоторых районах Индии и странах Индокитая, на островах Малайского архипелага. На Американском континенте и в Австралии заболевание не зарегистрировано.

Патогенез. Возбудитель проникает через кожу при укусе инфицированного клеща (редко иным путем). На месте внедрения формируется первичный аффект («черное пятно»), который обнаруживается вскоре после укуса и за 5–7 дней до появления лихорадочной реакции. Вначале возникает участок воспаления кожи, в центральной части которого затем появляется участок некроза диаметром 2–3 мм. Первичный аффект постепенно увеличивается в размерах, которые достигают максимума к началу лихорадочного периода. Через лимфатические пути риккетсии попадают в кровь, локализуются в эндотелии капилляров и венул. Процесс напоминает изменения, наблюдающиеся при эпидемическом сыпном тифе, однако количество гранулем (узелков) меньше и некротические изменения менее выражены. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. Повторных заболеваний марсельской лихорадкой не наблюдается.

Клиническая картина. Инкубационный период относительно короткий (3–7 дней, максимально до 16 дней), течение болезни подразделяется на начальный период (первые 2–4 дня болезни до появления сыпи), период разгара (3–7 дней от появления сыпи до нормализации температуры) и период выздоровления.

У большинства больных отмечается острое начало с быстрым повышением температуры тела до 38–40 °C; в дальнейшем лихорадка постоянного типа (реже ремиттирующая) сохраняется в течение 3-10 дней, изредка до 20 дней. Пациенты жалуются на озноб, сильную головную боль, общую слабость, выраженные миалгии и артралгии, бессонницу. Может быть рвота. При осмотре пациента отмечается гиперемия и некоторая одутловатость лица, инъекция сосудов склер и гиперемия слизистых оболочек зева («как при скарлатине»).

Характерной особенностью марсельской лихорадки является наличие первичного аффекта до начала болезни, который возникает вскоре после укуса клеща. Первичный аффект наблюдается почти у всех больных. Это выступающий над кожей воспалительный плотноватый и безболезненный инфильтрат размером 3-10 мм с некрозом, а затем и струпом в центре, цвет которого обычно черный, коричневый, серый или красный. Струп окружен зоной эритемы до 5–7 мм в диаметре. Отпадает он к 4-5-му дню нормальной температуры, и образующаяся при этом язвочка эпителизируется через 8-12 дней, нередко оставляя интенсивно пигментированное пятно, сохраняющееся длительное время, вплоть до 2–3 лет. Локализация первичного аффекта разнообразная, но чаще он выявляется на покрытых одеждой участках тела. Обнаружить его трудно, так как укус клеща безболезнен и развитие самого аффекта не вызывает субъективных ощущений. При отсутствии первичного аффекта считается, что риккетсии проникают через конъюнктиву, слизистую оболочку носа или аэрогенно.

Регионарный лимфаденит с болезненностью лимфоузлов появляется почти у всех пациентов, одновременно с первичным аффектом. Лимфоузлы при этом могут достигать 2–3 см. Иногда наличие лимфаденита помогает обнаружить первичный аффект, который бывает очень небольшим.

Третий характерный признак болезни – сыпь, по своеобразию которой французские авторы и дали ей название «прыщевидная лихорадка». Она появляется почти в 100 % случаев на 2^-й день болезни сначала на груди и животе, а затем обильно на всех участках тела, в том числе на ладонях и подошвах. Сыпь обильная, особенно на конечностях, состоит из пятен и папул, часть элементов подвергается геморрагическому превращению, у многих больных на месте папул образуются везикулы. Размер элементов – от 2–3 до 7–8 и даже 10 мм в диаметре. На ногах сыпь наиболее обильная, элементы ее ярче и крупнее, чем на других участках кожи. Сыпь не зудящая, сохраняется в течение 8-10 дней, оставляя после себя пигментацию кожи. Пигментация сохраняется иногда до 2–3 мес.

Головная боль и бессонница усиливаются соответственно повышению температуры тела, часто затяжные, тем не менее, тифозный статус отсутствует, а сознание сохраняется почти у всех больных. Могут быть явления менингизма.

Со стороны органов кровообращения отмечается брадикардия и небольшое снижение АД, органы дыхания без существенной патологии, у части пациентов выявляется увеличение печени (40–50 %) и селезенки (около 30 %). При исследовании крови возможны умеренный лейкоцитоз или лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения и небольшое повышение СОЭ.

Период реконвалесценции начинается с 9-12-го дня от начала болезни. Быстро наступает улучшение общего состояния больных и угасание всех симптомов. Через 9-11 дней нормальной температуры тела переболевшие могут быть выписаны.

Болезнь протекает в форме средней степени тяжести, легко и лишь в 3–5% случаев, при наличии неблагоприятного преморбидного фонда, в тяжелой форме. Описаны случаи атипичного (без сыпи или даже без первичного аффекта и регионарного лимфаденита) и абортивного течения болезни.

Осложнения: тромбофлебиты, бронхиты, пневмонии, обусловленные вторичной микрофлорой. Наблюдаются очень редко, чаще всего у лиц пожилого возраста и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Диагностика типичных случаев марсельской лихорадки не вызывает больших трудностей. Прежде всего учитывают эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, сезон, контакт с собаками, укусы клеща и пр.). Для клинической диагностики наибольшее значение имеют наличие первичного аффекта («черного пятна»); регионарный лимфаденит; раннее появление обильной полиморфной сыпи по всему телу, включая ладони и подошвы. Учитывается острое начало, умеренная выраженность общей интоксикации, отсутствие тифозного статуса. Необходимо дифференцировать от других риккетсиозов, тифопаратифозных заболеваний, сифилиса, аллергических сыпей.

Лабораторное подтверждение диагноза основывается на серологических реакциях: ИФА со специфическим антигеном, параллельно ставят реакцию и с другими риккетсиозными антигенами, используют также РИГА (диагностический титр 1: 200). Положительные реакции появляются с 5-7-го дня болезни. Обычно необходимы динамическое наблюдение и параллельно постановка ИФА и РИГА с риккетсиями Провацека и Музера с целью исключения риккетсиозов группы сыпного тифа. Титры антител в обеих реакциях с гомологичными антигенами всегда или почти всегда выше, чем с гетерологичными. Предпочтительнее использовать реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), латекс-агглютинации (РЛА), ИФА. Возможно применение иммуногистохимических методов в биоптатах кожи и ПЦР. в крови и кожных биоптатах.

Лечение. Как и при других риккетсиозах, наиболее эффективными этиотропными препаратами являются тетрациклины. Тетрациклин назначается внутрь по 0,3–0,4 г 4 раза в сутки (50 мг/кг/сут) в течение 4–5 дней, доксициклин – 200 мг в день. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5–0,75 дважды в день), лееомицетин (2 г/день), макролиды (кларитромицин, азитромицин). Продолжительность антибактериальной терапии – 5–7 дней.

Прогноз. Летальные исходы даже без антибактериальной терапии встречаются редко. Как правило, они возникают у лиц пожилого возраста вследствие вторичной бактериальной инфекции (пневмонии и др.). При использовании антибиотиков прогноз благоприятный.

Профилактика. Проводятся мероприятия по защите человека от клещей и попадания их инфицированных частиц на кожу и слизистые оболочки глаз, носа (что может происходить при снятии клещей с собак). В эндемических очагах проводятся обязательная ежегодная регистрация собак, обработка дезинсектантами собак и мест обитания клещей во дворах (собачьи будки, трещины почвы, стены сараев и заборы) 2 раза в месяц в течение мая-сентября, уничтожение бродячих собак.

Пятнистая лихорадка скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор – эндемичная для Северной и Южной Америки острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсиями Риккетса, которые передаются человеку через укусы иксодовых клещей. Сопровождается макуло-папулезной (в тяжелых случаях она становится геморрагической и сливной) сыпью.

Синонимы, клещевой риккетсиоз Америки, горная лихорадка, лихорадка Булла, бразильский сыпной тиф, сыпной тиф Сан-Паулу, лихорадка Тобиа; англ. Rocky Mountain spotted fever.