Тропические и паразитарные болезни

Бартонеллез

Бартонеллез – двухфазное инфекционное заболевание, которое в острой стадии называется лихорадкой Ороя, в хронической – перуанской бородавкой.

Этиология. В. eaciliformis – полиморфная, грамотрицательная, с многочисленными жгутиками бактерия. В мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, приобретает красно-фиолетовый цвет. Бактерии мелкие, обычный размер -1-3 х 0,25-0,5 мкм. Является внутриклеточным паразитом, но хорошо растет на полутвердых средах. В организме больного локализуется в эритроцитах и клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Эпидемиология. Единственным источником инфекции считается инфицированный человек – больной или бактерионоситель. Частота бактерионосительства среди местного населения эндемичных территорий достигает 10–15 %, что, по-видимому, отражает уровень массового иммунитета, создающегося за счет легких случаев инфекции в раннем детстве.

Длительность бактерионосительства достигает 15 мес. Приезжие лица заражаются и переболевают остро в течение 3–4 мес. проживания на территории эндемического очага. Переносчик наиболее активен в сумерки, поэтому люди заражаются перед восходом или вскоре после захода солнца.

Географическое распространение. Бартонеллез – одна из немногих инфекций, встречающихся на крайне ограниченной территории: в немногочисленных горных долинах по обоим склонам Анд, в основном на территории Перу, а также в Колумбии и Эквадоре. Такая локальность распространения определяется экологией переносчика возбудителя болезни – Phlebotomus verrucarum, который не поднимается в горы выше 2500 м над уровнем моря из-за низких температур и не опускается ниже 700 м из-за неблагоприятного влияния на него дождей (рис. 7).

Рис. 7. Географическое распространение бартонеллеза (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Патогенез. В основе патогенеза бартонеллеза в фазе генерализации лежат гемолиз и интоксикация организма. На вскрытии отмечают бледность и желтушность кожных покровов. Костный мозг гиперплазирован. Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличены, ретикулоэндотелиальные клетки наполнены бартонеллами, фрагментами эритроцитов и гемосидерином. В селезенке обнаруживаются инфаркты, в печени – пигмент, зоны дегенерации и лобулярные некрозы. Пролиферативная фаза бартонеллеза (кожные высыпания) развивается у лиц со слабой иммунной реакцией. Бородавки вначале напоминают гнойную гранулему, поскольку имеют место бурная пролиферация капилляров, истончение эпидермиса и образование язвы. Характерны островки, образованные гистиоцитами, ангиобластами и эндотелиальными клетками. Бактерии обнаруживаются с большим трудом. Язвенные поражения рубцуются путем инфильтрации фибробластами.

Клиническая картина. Течение болезни обычно циклическое. Выделяют четыре фазы болезни: инкубационный период, фазу генерализации, переходную фазу и фазу кожных высыпаний. Инкубационный период продолжается 20–30 дней, реже несколько месяцев. Начало болезни постепенное, первые симптомы весьма неопределенны. Пациенты жалуются на озноб, боли в суставах. Лихорадка вначале умеренная. Быстро нарастают анемия и желтушность кожных покровов. В крови возбудитель не обнаруживается, но его можно высеять на кровяной среде. Через несколько дней бактериемия стремительно нарастает, анемия резко усиливается. В тяжелых случаях пораженными оказываются 70–90 % эритроцитов, уровень гемоглобина снижается до 32–48 г/л. Прогрессирует ретикулоцитоз (до 50 %) и макроцитоз. Белая кровь обычно остается в пределах нормы. Гемолитическая анемия при бартонеллезе сопровождается лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Через 2–3 недели симптомы болезни стихают. Бартонеллы приобретают кокковидную форму, число пораженных эритроцитов резко уменьшается, макроциты исчезают, увеличивается число ретикулоцитов и нормальных эритроцитов. Появляется лимфоцитоз. Конец фазы генерализации инфекции часто осложняется вторичной инфекцией (сальмонеллезами, амебной дизентерией, туберкулезом легких), что приводит к высокой смертности. Фактор, предрасполагающий к вторичной инфекции, – анемия, а непосредственная причина смерти – тромбоцитопеническая пурпура и септицемия.

При благоприятном течении фазы генерализации бартонеллы в конце ее исчезают из крови, гемолиз прекращается, температура тела нормализуется, наступает бессимптомная фаза инфекции, продолжающаяся 3–6 мес. Она обычно переходит в доброкачественную фазу кожных высыпаний, которая длится 2–3 мес. Иногда фаза генерализации непосредственно переходит в фазу кожных высыпаний, которая, в свою очередь, представляет собой единственное проявление инфекции.

Кожные поражения развиваются обычно по милиарному типу, когда на коже всего тела появляется множество мелких гемангиоподобных высыпаний. Развиваются также бугорковые поражения, но они менее обильны и локализуются преимущественно на руках и ногах. Единичные бугорки крупных размеров, располагаются более глубоко (обычно возле суставов) и имеют тенденцию к изъязвлению. Фаза кожных высыпаний может сопровождаться небольшой лихорадкой и болями в суставах. Кожные высыпания склонны с саморубцеванию, но обычно этот процесс бывает затяжным. Болезнь заканчивается формированием стойкого иммунитета.

Диагностика в эндемических очагах трудностей не представляет. Подтверждением диагноза в фазе генерализации служат обнаружение бартонелл в эритроцитах в мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, выявление ДНК возбудителя в ПЦР. В тяжелых случаях обязателен посев крови на сывороточный агар Ногучи для исключения вторичной микрофлоры. В фазе кожных высыпаний необходимо исключить фрамбезию. В срезах бугорков при окраске их по Романовскому – Гимзе можно обнаружить немногочисленные бактерии в цитоплазме клеток, окружающих сосуды.

Лечение в фазе генерализации аминогликозидами, тетрациклинами и другими антибиотиками приводит к быстрому выздоровлению. По завершению фазы генерализации (после исчезновения бартонелл из крови) показано переливание кровезаменителей для повышения резистентности организма пациента к вторичной микрофлоре. При вторичной инфекции назначают левомицетин. В фазе кожных высыпаний лечение антибиотиками малоэффективно. Большие некротизировавшиеся узлы подлежат иссечению.

Прогноз. В нелеченых случаях бартонеллеза в стадии генерализации летальность достигает 40–50 %, в стадии кожных высыпаний – 5 %.

Профилактика. Основное значение имеет предохранение от укусов москитов и применение репеллентов. Необходимо также проводить мероприятия по уничтожению москитов на эндемичной территории.

Глава 6

Спирохетозы

Общая характеристика спирохетозов и их роль в патологии тропиков

Спирохетозы – общее название болезней, вызываемых подвижными извитыми формами микроорганизмов – спирохетами.

Классификация спирохет:

Отдел В17 Spirochaetes

Класс Spirochaetes

Порядок Spirochaetales

Семейство Brachyspiraceae

Роды Brachyspira, Serpulina

Семейство Brevinemataceae

Род Brevinema Семейство Leptospiraceae

Роды Leptonema, Leptospira, Turneriella

Семейство Spirochaetaceae

Роды Borrelia, Clevelandina, Cristispira, Diplocalyx, Hollandina, Pillotina, Spirochaeta, Treponema.

В отличие от других бактерий спирохеты способны к активному движению, растут в анаэробных условиях на питательных средах, содержащих нативный белок, а трепонемы не заражают обычных лабораторных животных.

Для человека патогенны только спирохеты родов Borrelia, Leptospira и Treponema. Представители рода Borrelia являются возбудителями многочисленных боррелиозов, имеют по 3–5 крупных завитков. Возбудители многочисленных трепонематозов – представители рода Treponema. Эти микроорганизмы характеризуется наличием 6-15 мелких завитков. У представителей рода Leptospira частые, неглубокие завитки, они отличаются необычным движением.

Клещевые боррелиозы

Клещевые боррелиозы (клещевой возвратный тиф) – большая группа острых инфекционных болезней, для которых характерны повторные без определенной последовательности пароксизмы лихорадки.

Этиология. Клещевые боррелиозы вызываются спирохетами рода Borrelia. В заражении человека доказана роль 20 видов боррелий. Морфологически виды боррелий не различаются.

Эпидемиология. Основным резервуарам боррелий являются клещи семейства Argasidae, главным образом р. Ornitodoros, которые и служат переносчиками данной группы заболеваний. Длительность жизни этих клещей достигает 25 лет.

Клещи находятся в пещерах, норах различных животных, под камнями и среди скал, в различных строениях. Там они дожидаются свою жертву, могут питаться кровью любого позвоночного животного или голодать несколько лет. Для заражения достаточно даже кратковременного присасывания одного клеща. Кровососание происходит достаточно быстро – за 5-30 мин, только личинки некоторых видов питаются несколько дней.

Боррелии накапливаются в слюнных и коксальных железах, куда они проникают после кровососания на инфицированном хозяине. Возможна трансовариальная передача следующему поколению клещей. Заболеваемость встречается в теплое время года, когда наблюдается повышенная активность клещей.

Географическое распространение. Клещевые боррелиозы встречаются на всех материках, кроме Австралии.

Патогенез. Клещ вводит в кожу хозяина со слюной анестезирующее вещества, поэтому укус безболезнен и часто остается незамеченным. На месте укуса сначала появляется темно-красное пятно, потом такого же цвета папула, затем пустула 1,5 см в диаметре, окруженная кровоподтеком. Пациентов беспокоит сильный зуд, который иногда держится неделями и более. При наслоении вторичной инфекции могут образовываться язвы. Эти изменения достаточно специфичны и могут служить дополнительным диагностическим критерием. Далее возникает боррелиемия, сопровождающаяся лихорадочными приступами. Вне периода лихорадки боррелии находятся в ЦНС, селезенке, костном мозге, в очень малом количестве в периферической крови.

Клиническая картина. Обычно инкубационный период составляет 4-15 дней. Болезнь начинается внезапно, иногда выявляются продромальные явления с интоксикацией (общая слабость, разбитость, головная боль, боли в конечностях, редко в пояснице) за 3–4 дня до первого приступа. Возможны ознобы. Затем резко повышается температура тела до 38–40 °C. В это время пациенты возбуждены, жалуются на сильную головную боль. Нарушения сознания обычно не бывает. Важным симптомом является болезненность в икроножных мышцах. Может появиться желтуха. Приступ продолжается 1–5 дней. После него температура тела резко падает до нормальной, обычно критически, что сопровождается обильным потоотделением. Вне приступа больные работоспособны. Очень редко температура держится до субфебрильных значений.

Чередование лихорадочных приступов и периодов апирексии беспорядочно. Обычно число приступов равняется 8-10. Периоды апирексии продолжаются от 1 дня до 3 недель. В начале болезни они короткие, затем их продолжительность увеличивается. Иногда приступы напоминают малярийные, с такой же интермиттирующей лихорадочной кривой. Общая продолжительность болезни от 20 дней до 7 мес.

Органные поражения при клещевых боррелиозах встречаются редко. Артериальное давление обычно понижается, пульс учащается, но «отстает» от температуры тела. Снижается аппетит, возможна тошнота. Гепатоспленомегалия незначительна.

Осложнения. В случае присоединения вторичной инфекции развиваются пневмонии, отиты, сепсис. Иногда встречаются поражения глаз в виде помутнения стекловидного тела с временной потерей зрения. При поражении периферической нервной системы развиваются парезы. Редко выявляются органные поражения в виде гепатита и нефрита.

Диагностика. В общем анализе крови обычно регистрируется умеренная гипохромная анемия. Во время лихорадочного приступа встречаются умеренные лейкоцитоз, нейтрофилез, редко моноцитоз, появление палочкоядерных форм нейтрофилов, резко повышенная СОЭ. В общем анализе мочи наблюдающаяся альбуминурия имеет преходящий характер.

Для специфической диагностики используется бактериоскопия периферической крови. Боррелии в тонком мазке крови найти очень сложно, поэтому необходимо использовать метод толстой капли. Препарат окрашивается по Романовскому – Гимзе. Его следует просматривать не менее 30 мин, так как боррелии в нем единичные на несколько полей зрения. Иногда рекомендуется использовать биологические пробы на лабораторных животных. Основными методами диагностики являются ПЦР. и ИФА.

Лечение. При наличии показаний назначают дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Для этиотропной терапии рекомендуются препараты тетрациклиновой группы, которые назначаются длительно. Установлено, что аминогликозиды и цефалоспорины (цефтриаксон) обладают большей эффективностью, чем пенициллины.

Прогноз обычно благоприятный. Только при восточноафриканском боррелиозе регистрируется летальность (4–8%).

Профилактика. Для уничтожения клещей в жилищных и хозяйственных строениях применяют акарицидные препараты. Рекомендуется надевать комбинезоны, пропитанные репеллентными веществами, при посещении в эндемических очагах пещер, заброшенных зданий, при ночевках вблизи нор грызунов.

Эпидемический возвратный тиф