Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи

• Судорожные приступы. Особенно если они дебютируют у молодой пациентки.

Перед тем как искать СКВ, необходимо исключить метаболические (нарушение обмена веществ, уровня электролитов – калия, натрия, кальция), инфекционные и лекарственные причины, эпилепсию.

• Психоз. Необходимо исключить другие признаки – уремию (накопление в крови продуктов азотистого обмена при нарушении функции почек), лекарственные причины, психиатрические заболевания.

• Синдром органического поражения головного мозга — нарушение ориентации, памяти, интеллектуальных показателей, внимания, речи, бессонница, сонливость.

Исключить метаболические, инфекционные, лекарственные и ишемические (нарушение кровотока) причины, психиатрические заболевания.

• Моно-/полиневрит. Исключить неврологические и другие ревматологические системные заболевания.

• Миелит — воспаление спинного мозга. Могут быть вызваны неврологическими заболеваниями (например, рассеянный склероз), инфекционными причинами (скарлатина, корь, грипп), или быть результатами гнойного процесса в позвоночнике.

• Патология черепно-мозговых нервов (а их 12 пар).

И снова стоит исключить инфекционные причины, дефицит некоторых витаминов (группы В), а иногда черепно-мозговые нервы могут быть сдавлены опухолями.

• Периферическая нейропатия – множественное поражение мелких нервных окончаний – нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток».

Исключаем васкулиты, инфекции и сахарный диабет.

• Острое нарушение сознания.

Исключаем причины токсические, нарушение обмена веществ, уремию, лекарственные воздействия.

• Нарушения зрения. Это может быть патология сетчатки в рамках СКВ, кровоизлияния в сетчатку или сосудистую оболочку глаза, неврит зрительного нерва.

Исключаем гипертонию, метаболические, инфекционные, лекарственные причины и офтальмологические заболевания (глаукома, катаракта, увеиты и др.).

• Головная боль – длительно существующая или часто возникающая.

Исключить мигрень, головные боли напряжения.

• Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт.

Исключить атеросклероз как причину инсульта.

Инсульт у молодой женщины до 50 лет обязывает нас исключить не только волчанку, но и аневризмы сосудов, редкие генетические заболевания (болезнь Фабри), антифосфолипидный синдром. Об антифосфолипидном синдроме есть отдельная глава и история в «Ревматологии по косточкам».

II. Васкулит

Волчанка, как и многие ревматологические заболевания, агрессивно воздействует на сосуды. Васкулит в данном случае выступает не как отдельное заболевание, а как симптом – воспалительная реакция сосудистой стенки.

Последствия этого разнообразны и трагичны: язвы, гангрена, инфаркты ногтевого ложа, кровоизлияния.

III. Артрит

С вовлечением двух и более суставов, с отеком или выпотом, или болезненность двух и более суставов и утренняя скованность по крайней мере полчаса.

IV. Миозит – воспаление мышц

Боль или слабость в проксимальных группах мышц, расположенные максимально близко к корпусу – мышцы верхней части ног, области тазобедренных суставов, верхней части рук, области плечевых суставов.

Боли сочетаются с повышением ферментов – КФК/альдолазы. Также будут изменения по данным электронейромиографии (ЭНМГ), результатам биопсии (исследование кусочка мышцы пациента под микроскопом).

V. Поражение почек

Как заподозрить? По изменениям в общем анализе мочи:

• появление там цилиндров, эритроцитов (более 5 в поле зрения). Цилиндры – это отпечатки почечных канальцев, возникают при поражении почек;

• протеинурия – белок в моче > 0,5 г/сутки;

лейкоцитурия (> 5 лейкоцитов в п. з.).

• Исключить бактериальную инфекцию в мочевыводящей системе.

VI. Сыпь – причем не только бабочка. Ниже рассмотрим варианты.

Кожа может поражаться по-разному:

• сыпь на скулах (та самая бабочка).

Обращаю ваше внимание на то, что бабочка – это СТОЙКАЯ сыпь, которая не исчезает за пять минут и видна ярко (в отличие от, например, розацеа или обычного румянца);

• буллезные высыпания – пузыри;

• макулопапулезная сыпь – плоские мелкие пятна;

• фотосенсибилизация – сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет;

• псориазоподобные шелушащиеся повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной депигментацией (осветление участков кожи) или телеангиэктазиями (расширением поверхностных мелких сосудов);

• капилляриты – воспаление стенок мелких сосудов, мелкие пятна на подушечках пальцев;

• красная волчанка обморожения, Гатчинсона.

При этом поражаются кончики пальцев, ушные раковины, пяточные и икроножные области. Кстати, название болезни «волчанка» пошло как раз от этого типа поражений кожи, похожих на обморожение. Такие изменения сравнивали с укусом волка;

• дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая.

VII. Облысение (алопеция)

Нерубцовая алопеция – диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми пеньками – обломанными участками.

Исключаем другие причины – очаговая алопеция, лекарственная, из-за дефицита железа, андрогенная.

VIII. Язвы слизистых оболочек — изъязвления не только на слизистой ротовой полости, но и в носу.