Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1

В СССР становление и развитие социальной гигиены в период после Октябрьской революции (1917) связано с деятельностью Н.А. Семашко (1874–1949) и уроженца г. Гродно З.П. Соловьева (1876–1928).

Н.А. Семашко впервые определил социальную гигиену как область медицины, задачей которой является изучение влияния на здоровье населения социальной среды, а также разработка мероприятий по устранению неблагоприятного влияния этой среды. В своих научных трудах он особо подчеркивал, что «все болезни социальные, ибо все они зависят от тех условий, в которых живет человек». Заслуга Н.А. Семашко состоит также в том, что он впервые доказал историческую обусловленность профилактики, выявил ее движущие силы и разработал целостную стройную систему проведения соответствующих мероприятий.

З.П. Соловьевым были определены организационные принципы развития советского здравоохранения. Так, по его докладу на первом съезде медико-санитарных отделов (1918) было признано необходимым создание единого государственного центрального органа здравоохранения. По предложению Н.А. Семашко съезд принял резолюцию «Об организации советской медицины на местах», в которой подчеркивалась необходимость проведения в жизнь общедоступного и бесплатного лечения, отмечалась решающая роль государства в борьбе с социальными болезнями, антисанитарными условиями, значение широкого санитарного просвещения населения.

В 1920 г. была утверждена организационная модель советского здравоохранения (модель Н.А. Семашко), включавшая три основных принципа:

• единое государственное здравоохранение;

• принцип централизации и единоначалия;

• принцип диспансеризации.

В связи с этим в 1920 г. в соответствии с решением II Всебелорусского съезда Советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов был создан Народный комиссариат здравоохранения БССР (первый Комиссариат здравоохранения в составе Временного революционного рабоче-крестьянского правительства БССР был образован в январе 1919 г. (комиссар И.И. Пузырев – бывший народный учитель)).

По инициативе Н.А. Семашко и З.П. Соловьева в медицинских институтах были созданы кафедры социальной гигиены (1922), сыгравшие особую роль в реорганизации медицинского образования, способствовавшие внедрению профилактических начал в здравоохранение, изучению социальных проблем медицины.

В Беларуси первая кафедра социальной гигиены была создана в 1924 г. на медицинском факультете Белорусского государственного университета. Первые лекции по дисциплине были прочитаны профессором Ленинградского медицинского института З.Г. Френкелем. Им же был издан первый учебник по социальной гигиене. В 1925 г. при кафедре был открыт Институт социальной гигиены, музей, библиотека, статистический кабинет, а также клиника профессиональных болезней, преобразованная в 1928 г. в Институт охраны труда, ставший самостоятельным учреждением (директор – М.Я. Гарбель). В 1920 г. в БССР была издана и первая научная справочная литература по дисциплине (С.Р. Дихтяр, Б.Я. Смулевич. «Справочник по медико-санитарной сети Белоруссии», Б.Я. Смулевич. «Заболеваемость и смертность населения городов и местечек БССР»).

В 1920 г. сотрудниками кафедры социальной гигиены были заложены методические основы комплексного изучения состояния здоровья населения Беларуси, организовано изучение распространенности краевой патологии и социально обусловленных заболеваний, жилищно-бытовых условий населения, санитарного благоустройства населенных мест. Широкое распространение получили разнообразные формы участия практических врачей и широких слоев населения в работе учреждений здравоохранения по улучшению условий труда и быта. Основой же здравоохранения в этот период стала профилактика. Так, нарком здравоохранения БССР М.И. Барсуков указывал, что «профилактика – основа здравоохранения».

Важную роль в зарождении и становлении белорусской медицинской терминологии сыграло создание медицинской секции Института белорусской культуры (руководитель – М.И. Барсуков) – предшественника Национальной академии наук.

Для дальнейшего развития системы здравоохранения важное значение имело постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» (1929), в котором указывалась необходимость дальнейшего расширения сети организаций здравоохранения в городах и сельской местности. При этом учеными социал-гигиенистами были разработаны формы и методы работы здравпунктов, амбулаторно-поликлинических учреждений, обосновано внедрение в их работу диспансерного метода, что позволило перейти от разрозненных и не всегда эффективных мероприятий к плановому проведению лечебно-профилактической работы.

В конце 1920 – начале 1930-х гг. в связи с проведением индустриализации и коллективизации направления социально-гигиенических исследований в БССР претерпели значительные изменения: была расширена тематика исследований, посвященных обоснованию новых форм деятельности организаций здравоохранения и разработке системы показателей оценки их деятельности.

27 ноября 1938 г. Совнарком БССР утвердил новое Положение о Народном комиссариате здравоохранения, в котором закреплялась общедоступность бесплатной медицинской помощи для всех трудящихся. В Положении также подчеркивалось, что мероприятия по улучшению медицинской помощи населению Наркомздрав проводит через областные отделы здравоохранения, в связи с чем в облисполкомах были созданы отделы здравоохранения.

Однако система оказания медицинской помощи отставала от возраставших требований. С целью улучшения медико-санитарного обслуживания сельского населения СНК СССР принял Постановление «Об укреплении сельского врачебного участка» (1938), которым утверждалось создание в БССР 455 сельских врачебных участков и предполагалось открытие дополнительно к существовавшей сети за счет местных бюджетов 275 фельдшерских и акушерских пунктов. На сельский врачебный участок было возложено не только обслуживание населения закрепленной за ним территории, но и организационное объединение всех медицинских учреждений, входящих в его состав и работающих под единым руководством врача, заведующего участком. Сельская больница, врачебная амбулатория, акушерские и фельдшерско-акушерские пункты, колхозные родильные дома, а также постоянные и сезонные ясли включались с состав врачебного участка.

Выраженное смещение направлений как научных исследований, так и практической деятельности со сферы общественного здоровья и профилактики к проблемам организации медицинской помощи отразилось в изменении названия кафедр: в 1941 г. они были переименованы в кафедры организации здравоохранения.

С началом Великой Отечественной войны основное внимание специалистов по социальной гигиене было сосредоточено на вопросах научного обоснования медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. Итогом этой работы стало создание системы этапного лечения раненых и заболевших, что позволило вернуть в строй сотни тысяч солдат и офицеров действующей армии.

В 1945 г. после возобновления работы Института усовершенствования врачей в г. Минске был открыт курс «Организация здравоохранения», который в 1947 г. был преобразован в одноименную кафедру, возглавляемую в 1951–1953 гг. министром здравоохранения БССР И.А. Инсаровым, внесшим значительный вклад в развитие теории и практики общественного здоровья и здравоохранения в Беларуси. Так, под его руководством после окончания Великой Отечественной войны была восстановлена система здравоохранения, заново создана лечебно-профилактическая сеть, организована противоэпидемическая работа, ликвидированы очаги инфекционных заболеваний. В 1947 г. было начато объединение амбулаторий и поликлиник с больницами, что привело к укреплению районных больниц как центров специализированной медицинской помощи сельскому населению. Кроме того, была значительно повышена роль областных больниц. В 1950 г. было принято новое Положение о сельской участковой больнице, в котором определялись ее задачи и функции, особо отмечалась необходимость осуществлять диспансерное наблюдение за состоянием здоровья отдельных групп населения, проводить наблюдение за санитарным состоянием населенных мест. Это Положение легло в дальнейшем в основу мероприятий местных органов здравоохранения по развертыванию сети сельских участковых больниц и организации их деятельности.

В первые послевоенные годы сотрудниками кафедр организации здравоохранения большое внимание было уделено изучению медико-социальных последствий войны. В частности, этой проблеме была посвящена кандидатская диссертация Д.П. Беляцкого «Влияние немецкой оккупации на заболеваемость сыпным тифом населения БССР» (1948), руководившего в 1945–1978 гг. кафедрой организации здравоохранения Минского государственного медицинского университета. Им же была разработана схема взаимосвязи социальных проблем медицины с практикой здравоохранения, которые рассматривались в пяти аспектах: распространенность заболевания в стране; экономический ущерб, нанесенный обществу; социальный генез заболевания; медико-социальные аспекты профилактики; современные формы и методы медицинской помощи.

Как содержание дисциплины, так и преподавание предмета в 1950-1960-е гг. неоднократно претерпевали существенные изменения, которые были обусловлены возраставшими требованиями к теоретической и практической подготовке врачей, повышению качества медицинской помощи населению. Так, в 1966 г. кафедры организации здравоохранения были переименованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения, а задачи, поставленные перед ними после принятия Постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960) и «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» (1968), потребовали повышения роли научных исследований, посвященных теоретическим проблемам здравоохранения. Причем особое внимание было уделено научному обоснованию роли центральных районных больниц (далее – ЦРБ) и реорганизации бесперспективных сельских участковых больниц во врачебные амбулатории.

Увеличение мощности больниц создало условия для комплексного и квалифицированного лечения пациентов и при этом обеспечило более рациональное использование коечного фонда. В основу дальнейшего развития сети больничных учреждений была положена организация узкоспециализированных центров, что вызвало необходимость медицинского районирования обслуживаемых территорий, формирование единой системы медицинской помощи городскому и сельскому населению по принципу функциональных комплексов. Однако результаты проведенных научных исследований показали, что характер расселения сельских жителей, специфика условий их труда и быта обусловливают ряд особенностей организации здравоохранения на селе и прежде всего ее этапность.

В 1969 г. были приняты Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, явившиеся единым нормативным актом, регламентирующим деятельность учреждений здравоохранения, ставшие юридической базой для дальнейшего развития системы здравоохранения. В 1970 г. в БССР был принят Закон «О здравоохранении», который с учетом региональных особенностей конкретизировал задачи местных органов здравоохранения в области охраны здоровья населения.

В Конституции СССР (1977) было впервые закреплено право на охрану здоровья и указано, что в стране создана, действует и развивается государственная система здравоохранения, которая включала проведение широких социально-экономических и медицинских мероприятий по улучшению здоровья населения, оздоровлению окружающей среды, предупреждению заболеваний, обеспечению здоровых условий труда и быта, снижению смертности и увеличению продолжительности жизни.

Принятые ЦК КПСС и Советом Министров СССР Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 г. (1987) стали продолжением развития законодательства об охране здоровья населения. При этом главной задачей было провозглашено повышение качества медицинской помощи. С этой целью предполагалось осуществить коренную перестройку деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Во второй половине XX – начале XXI в. белорусские ученые внесли значительный вклад в развитие общественного здоровья и совершенствования системы здравоохранения: были разработаны основы научного планирования в здравоохранении, обоснована потребность населения в разных видах медицинской помощи, изучены причины возникновения и распространения различных неинфекционных заболеваний, исследовано состояние здоровья различных социальных и возрастно-половых групп населения. Среди важнейших достижений – комплекс работ по охране здоровья детей, снижению заболеваемости и младенческой смертности в БССР (К.Н. Анищенко, И.Н. Усов, А.К. Устинович, Р.Э. Мазо – Государственная премия БССР в области науки), изучение социально-гигиенических аспектов болезней органов дыхания и кровообращения у детей (М.К. Зубрицкий), разработка теории и методов медицинской географии и внедрение их в практику народного хозяйства (С.И. Белов – Государственная премия СССР в области науки и техники), создание системы медицинской реабилитации (Э.А. Вальчук), разработка «Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 гг.» (В.С. Глушанко), создание медико-организационной модели охраны репродуктивного здоровья женщин с воспалительными заболеваниями половых органов (И.А. Наумов) и т. д. Важным направлением научных исследований является также историко-медицинское, ориентированное на обеспечение преемственности в деятельности здравоохранения (Г.Р. Крючок, Д.П. Беляцкий, М.В. Денисова, Э.А. Вальчук, Е.М. Тищенко и др.).

Достигнутые результаты позволили как врачам, так и организаторам здравоохранения всех уровней получить необходимый объем теоретических знаний по проблемам общественного здоровья, что нашло отражение в значительном совершенствовании организации оказания медицинской помощи и улучшении качественных показателей здоровья населения. В связи с этим в 2001 г. в Беларуси кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения были переименованы в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, а наука получила статус теоретической основы здравоохранения.

1.1.2. Воздействие социальных условий, факторов внешней среды и образа жизни на здоровье

Согласно определению ВОЗ (1948 г.), данному в преамбуле ее Устава, здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.

Согласно Закону Республики Беларусь «О здравоохранении», здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний.

Эксперты ВОЗ считают, что «здоровье не является целью жизни, но это важнейший ресурс для повседневной жизнедеятельности, позитивная жизненная концепция, акцентирующая социальные, психические и физические возможности человека».

В медико-санитарной статистике при оценке здоровья выделяют следующие уровни:

• индивидуальное здоровье;

• групповое здоровье;

• общественное здоровье.

Индивидуальное здоровье — это здоровье отдельного человека, позволяющее вести активную в социальном и экономическом плане жизнь. Нарушения в состоянии здоровья человека оценивает врач по отклонениям в физическом развитии, наличию острых или хронических заболеваний и т. д.

Групповое здоровье — здоровье малых социальных, этнических групп. Это может быть семья, коллектив, сообщество.

Общественное здоровье — это интегрированный уровень общественного прогресса, характеризующий общество в целом с позиций здоровья населения, социального, культурного и экономического благополучия. По мнению экспертов ВОЗ, общественное здоровье следует рассматривать как «ресурс национальной безопасности».

Противоположным здоровью является понятие болезни.

По определению ВОЗ, болезнь – это общее или частичное ограничение жизнедеятельности организма, обусловленное срывом адаптогенных механизмов под воздействием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующееся стеснением свободы деятельности.

Несколько иным понятие является заболевание.

Заболевание — это расстройство здоровья человека, нарушение нормальной жизнедеятельности его организма, в том числе в результате травм, ранений, увечий, контузий, врожденных дефектов и неотложных состояний (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

Факторами, обеспечивающими физическое благополучие индивидуума, являются рациональное питание, режим труда и отдыха, двигательной активности, отказ от вредных привычек и т. д.

В отличие от достаточно известных факторов, обеспечивающих физическое благополучие, значение некоторых из основополагающих составляющих духовного и социального благополучия до настоящего времени недооценено. Это относится в первую очередь к религии и культуре.

Религия, являясь древнейшим атрибутом человеческого общества, позволяет обеспечить самую важную точку опоры для пациента в его борьбе с болезнью.

Большинство религий мира имеют общие основания: вера в воскрешение и справедливость, посыл терпимости, защита от изоляции с возможностью реализации своих потребностей, молитва. Эти положения несут в себе высокий психогигиенический и психотерапевтический потенциал.

Следует отметить, что позитивные эффекты религиозной веры в отношении здоровья проявляются на различных психосоциальных уровнях и в разнообразных формах:

• в собственно духовно-религиозной сфере (пожертвования, стремление к безгрешности поступков, отмаливание грехов, паломничество);

• в сфере самосознания (рост самоуважения, укрепление самообладания, повышение оценки собственных возможностей, жизненная уверенность);

• в коммуникативной сфере (формирование или укрепление толерантности в общении, активность в процессе внутриобщинной взаимоподдержки, установка на добрососедские взаимоотношения, отзывчивость);