Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок

Гипертонус – это вообще не диагноз. Гипертонус мышц является нормой для новорожденного.

Лактазная недостаточность – редкое наследственное состояние. Такой диагноз ставят при транзиторной недостаточности лактазы[24 - Про лактазную недостаточность – в главе 22.], которая не требует лечения и не диагностируется по «углеводам в кале».

Дисбактериоз – это не диагноз, а временное состояние кишечной микрофлоры, не имеющее отношения к анализам на дисбактериоз и чаще всего не требующее коррекции.

Вегетососудистая дистония – диагноз-«помойка», куда сваливают множество симптомов, которые могут встречаться как в норме, так и при кардиологических и неврологических нарушениях.

2. Назначают такие препараты:

«Иммуномодуляторы» – эта группа препаратов целиком относится к препаратам с недоказанной эффективностью и находится в спектре от бесполезных до вредных. Отдельно надо сказать о группе «индукторов интерферона». Вообще-то самый сильный индуктор интерферона – сам вирус. Вирусная инфекция вызывает такое повышение интерферона, что все эти индукторы, образно, добавляют чашку воды в озеро.

«Противовирусные» препараты – существует совсем небольшая группа настоящих противовирусных препаратов, которые работают против вирусов, вызывающих тяжелые и хронические инфекции, например гепатиты или грипп. Препаратов против вирусов, вызывающих банальные ОРВИ, пока не существует. Тем более что ОРВИ вызываются сотнями разных вирусов, имеющих разные механизмы внедрения и размножения.

Гомеопатические средства – исследования на сотнях тысяч пациентов полностью и окончательно доказали, что эффект от гомеопатии не превышает эффект плацебо. В общем, в них нет ничего страшного, если они не замещают обычного лечения и не способствуют формированию «паттерна больного ребенка»[25 - Это мои? собственныи? термин, которыи? я часто употребляю, объясняя пагубность слишком частого посещения врачеи?. Он означает привычные деи?ствия, которым обучается ребенок тревожных родителеи?: с каждои? мелкои? жалобои? надо обращаться к врачу, даже минимальные проблемы со здоровьем решаются с помощью лекарств и лечебных (иногда в кавычках) мероприятии?, любые отступления от образа идеального здоровья (часто выдуманного) требуют диагностического поиска. В итоге здоровыи? ребенок ощущает себя больным или требующим постояннои? коррекции, в дальнеи?шем из него легко вырастает ипохондрик.]. В любом случае назначение гомеопатии для врача постыдно. Пусть этим развлекаются гомеопаты.

Противокашлевые и откашливающие препараты – у детей до четырех лет вообще запрещены, остальным тоже вполне можно обойтись без них. Единственное исключение – противокашлевые при коклюше.

Пробиотики вместе с антибиотиками – нет никакого повода назначать эти препараты. Кишечная микрофлора прекрасно восстанавливается сама. (Еще хуже – назначение нистатина, это совсем каменный век.)

Всевозможные фаги – мало того что анализ, по которому назначаются эти препараты (на дисбактериоз), сам по себе признак неграмотности, мало того что находки в этом анализе относятся чаще всего к нормальной микрофлоре, которую не надо убивать, так и препараты эти не имеют доказанной эффективности и почти нигде в мире не применяются.

Антигистаминные при ОРВИ – для этого назначения также нет никакого повода.

Энтерофурил при кишечных инфекциях – большинство кишечных инфекций вызывается вирусами, на которые энтерофурил не действует. А бактериальные инфекции лечатся более серьезными антибиотиками.

Имодиум при кишечных инфекциях – «запирать» кишечник, когда организм стремится избавиться от вирусов с помощью диареи, контрпродуктивно. Он применяется крайне редко при обильных водянистых диареях.

Местные антибиотики и антисептики в уши-горло-нос (мирамистин и пр.) – если инфекция вирусная (чаще всего), то они бесполезны, а если бактериальная, то нужны системные антибиотики (суспензии и таблетки).

3. Назначают антибиотики без доказанной бактериальной инфекции. Это заслуживает отдельного пункта, потому что сами по себе антибиотики назначать можно и нужно – по показаниям. Затянувшаяся лихорадка, зеленые сопли, бронхит, негнойный средний отит, негнойный синусит, нестрептококковая ангина сами по себе такими показаниями не являются.

4. Назначают диету кормящей матери или ребенку при атопическом дерматите, не выявив конкретный триггер. Ограничения в диете должны быть обусловлены экспериментально выявленной однозначной реакцией на какой-то продукт.

5. Назначают анализы перед прививками и дают медотвод при незначительных изменениях в них, а также при атопическом дерматите, кашле и насморке. Мы еще поговорим о настоящих противопоказаниях к прививкам и бессмысленности анализов.

6. Назначают анализы и консультации, цель которых не могут объяснить (просто так, на всякий случай, потому что положено). Родитель имеет право (и должен, на мой взгляд) требовать от врача разъяснения, с какой целью назначается анализ или исследование и как их результаты повлияют на лечение.

7. При каждой непонятной ситуации назначают анализы на вирусы группы герпеса (ЦМВ, ВЭБ и пр.) и, найдя антитела к ним, списывают все на это и начинают их «лечить». На самом деле эти вирусы очень распространены, но редко являются причиной заболеваний. Кроме того, антитела, которые находят у грудных детей, чаще всего материнские.

Похожая история с глистами. Некоторые доктора очень любят искать глисты у детей, что в нашей стране совершенно неоправданно (бывает очень редко), и больше того, ищут их неправильно – с помощью анализов крови. Чтобы закрыть вопрос с глистами, достаточно перед учебным годом проверять детей на энтеробиоз (остриц).

Все эти пункты касаются чисто медицинских аспектов, но есть, конечно, аспекты и психологические. Однажды я приехал с дочкой в городскую больницу консультироваться с врачом по поводу предстоящей операции по удалению аденоидов. Врач был отрекомендован коллегами как «золотые руки детской оториноларингологии». Когда я посмотрел, как этот доктор общается с ожидающими в очереди пациентами, а после – как осматривает ребенка, я забрал дочку и ушел. Милый доктор, мне плевать, какие у тебя руки, если ты ведешь себя с людьми как с низшей кастой.

Настоящая медицинская этика – это создание комфорта и безопасности для пациента. Эмпатия (если не дана – можно развить), участливость, заботливость, деликатность, предусмотрительность, внимательность к границам – недостаток этих качеств может перечеркнуть любую глубину медицинских знаний. Впрочем, некоторым пациентам врач может не подойти, потому что рожей не вышел или пахнет странно. В любом случае стоит ориентироваться на свои ощущения. Не надо мучить себя общением с неприятным человеком, все равно полного доверия он у вас не вызовет, а это может плохо отразиться на здоровье ребенка.

Глава 6. Как общаться с врачом

Когда вы наконец выбрали своего врача, очень важно его не потерять. Опишу несколько простых правил, которые помогут вам сохранить хороший контакт с педиатром вашего ребенка. Скажу честно, несмотря на то что этика требует совершенно одинакового отношения ко всем пациентам, врачи все же живые люди, которым свойственно относиться к разным людям по-разному. В ваших интересах сделать так, чтобы врач хотел вам помогать, а не преодолевал себя. Кроме того, врач не обязан помогать вам дистанционно и вне приема, хотя в народе бытует иное мнение. Как же не злоупотребить его или ее доброй волей?

Мне кажется, много писать о том, как общаться с врачом лично, большого смысла нет. Очевидно, что врачу не нравится отношение как к обслуживающему персоналу. Если вы доверяете врачу здоровье своего ребенка, разумно относиться к нему с уважением. Я не говорю об обращении по имени-отчеству, я сам не люблю этот атавизм, но врача стоит называть на «вы», даже если он очень молод. «Ты» используется или для принижения, или для сокращения дистанции. Все это не способствует здоровым отношениям врача и пациента. Некоторые пациенты, с которыми у нас есть общие друзья на фейсбуке, иногда со временем начинают называть меня на «ты». Я понимаю, откуда это берется: когда постоянно видишь кого-то в соцсетях, он кажется ближе, возникает ощущение причастности. Несмотря на то что это односторонняя история, я иногда принимаю такие правила игры. Когда мне не хочется этого сближения, я регулирую его, продолжая общение на «вы».