Большая книга хирурга

Предстояло ждать, когда больной оправится, наберется сил.

Но выздоровление затягивалось… Температура, которая в первые два-три дня, как правило, высоко поднимается, должна иметь тенденцию к снижению. Но у больного она не только не падала, а, наоборот, каждый вечер подскакивала все выше. Стала ухудшаться кровь. Пугающе обнаружились признаки, свидетельствующие о возникновении опасной инфекции. И как ни был тяжел больной, пришлось взять его в рентгеновский кабинет. Здесь обнаружили в плевральной полости, на оперированной стороне, большое количество жидкости. В перевязочной, куда быстренько доставили Царькова, сделали пунктирование. Оказался гной. Эмпиема плевры! Досадное осложнение как результат нашей неопытности при такого рода операциях…

Приняли самые энергичные меры. Ежедневно производили проколы и откачивали гной. Но в нем уже были сгустки свернувшейся крови, и через иглу они не отходили. Пришлось резецировать ребро, вставить трубочку… Облегчения не наступало. Павел Иванович таял на глазах, и невыносимо мучительно было это видеть. В палате меня выжидательно встречали глубоко запавшие от горя и бессонных ночей глаза Кати Царьковой, дежурившей у постели любимого отца. Он и скончался на ее руках после трех месяцев нашей борьбы за его жизнь. И хотя я не услышал ни от Кати, ни от кого другого ни одного упрека, чувство вины не покидало меня.

И, бог ты мой, сколько раз бывало такое, уже писал об этом и, наверное, еще буду писать и говорить… Сердце хирурга в незаживающих рубцах и занозах, неспокойное оно и измученное…

Не покидали мысли: как мог не предусмотреть такого осложнения, почему не сделал того-то и того-то? Хотя по зрелом размышлении становится ясно, что всего предвидеть при подобной большой и сложной операции невозможно. Да и само это осложнение – не смертельное, оно поддается лечению. На Павле Ивановиче Царькове осложнение отразилось тяжело из-за недавно перенесенной дистрофии. У ослабленных больных, следует заметить, любое осложнение, как правило, приводит к печальному концу.

Но, конечно, никакие самоутешения не могли сгладить тягостного ощущения на душе от этой потери… Я снова с головой залез в книги, и чем больше читал и раздумывал, тем сильнее казалась мне необоснованной сделанная Царькову операция. В самом деле… Мы провели исключительно травматичную и опасную операцию, от которой больной чуть не погиб на операционном столе и в первые сутки после нее. Что ждало бы его позже? В течение нескольких месяцев он бы питался с помощью трубки, а в это время слюна у него текла бы на грудь. И неопрятно, и тяжело для больного. Значит, нужна вторая операция: соединить отрезки пищевода с помощью живого тоннеля, сделанного из кожи. Однако по опыту подобных операций при ожогах мы знали, что они чаще всего заканчиваются неудачно, приходится повторять их… Допустимо ли такое для истощенных раковых больных? Вряд ли. А что это возможно, подтверждает опубликованное сообщение о подобной операции, сделанной американским хирургом Гарлоком. Правда, у него хороший интратрахеальный наркоз, которого у нас нет… Без него, естественно, будет в десять раз сложнее. Труднее, сложнее, но выполнимо. Должно быть выполнимо.

И я стал разрабатывать методику операций на пищеводе уже с учетом того, что она должна быть сделана обязательно в один этап.

Через несколько месяцев после смерти Царькова к нам поступил больной с точно такой же локализацией опухоли. Заручившись согласием самого больного и его близких, получив разрешение Николая Николаевича, мы в прежнем составе, той же бригадой, предприняли попытку одномоментной операции. Было невероятно затруднительно провести ее под местной анестезией: несколько раз кровяное давление у оперируемого падало до критической черты, мы вынуждены были делать длительные перерывы, повышая давление противошоковыми мерами: и в общей сложности операция заняла четыре часа. Завершив ее, буквально валились с ног от усталости. Но были удовлетворены: сделали все, что задумали. Удалили пораженную часть пищевода, вывели верхнюю его часть из-под дуги аорты, ввели желудок в плевральную полость и соединили его с пищеводом.

После операции, несмотря на то что были до предела измотаны, мы ни на час не оставляли больного – дежурили возле него. Он был в плохом состоянии. И как ни старались разными средствами придать ему силы – не удалось. Скончался на четвертый день… На вскрытии причину смерти установить не смогли. Операция была сделана правильно, все швы хорошо держали, пневмоторакса с другой стороны не обнаружили… Несчастный, видимо, умер от травматичности самой операции.

Очередная неудача к прежней горечи и прежним сомнениям добавила чувство уныния. Николай Николаевич тут же, на следующий день, распорядился выписать из клиники всех больных раком пищевода как неоперабельных.

Вечером мы вышли из клиники вместе с Чечулиным и долго шли молча, думая, наверное, об одном и том же.

– Как, Федя, не усомнился? – вдруг спросил он. – Не опустились руки?

– Как видишь, Саша, прежние они, – ответил я, показывая ладони.

– Выходит, повоюем?

– Иначе не мыслю.

– Тогда к твоим вот тебе моя рука! – Его рукопожатие было крепким, ободряющим, как обещание в трудностях находиться рядом.

А жизнь клиники шла своим чередом. Научные планы, обновляемые ежегодно, новые темы работ, новые поиски… Николай Николаевич, как всегда, строго требовал от нас лишь совершенно объективных данных, полученных на основе беспристрастного изучения фактов; не уставал повторять, что для науки одинаково важны как положительные данные, так и отрицательные – лишь бы они были точны и честны. Я после двух удачных операций (на легких – у Веры Игнатьевой, на кардиальном отделе пищевода – у П. И. Гущина) усиленно продолжал изучение этих разделов хирургии. Больных, которые настойчиво просили о таких операциях, в то время (1946–1947 годы) поступало в клинику много. Николай Николаевич, всячески поддерживавший наши начинания в хирургии легких и пищевода, стремился, с одной стороны, оградить своих учеников от неудач, с другой – вместе с нами искал пути к новым попыткам… Вопрос ставился так: на первых порах не нужно брать на операцию очень тяжелых больных. Неуспех при операции у них надолго отодвинет возможность оперировать более крепких людей.

Но одно дело планировать, сидя в кабинете или в библиотеке за книгой, другое дело – шумно врывающаяся в двери клиники сама жизнь. Она заставляет оставлять в стороне все холодные рассуждения, и мы поступаем так, как подсказывают нам чувства и совесть.

Так совершенно неожиданно для нас самих пришлось принять в клинику больного в крайне тяжелом состоянии…

Михаил Иванович Тропин работал бухгалтером в леспромхозе карельского поселка Лахденпохья. В свои шестьдесят лет он не знал, что такое болезни, а если, случалось, подхватывал простуду, парился в собственной баньке и пил чай с малиновым вареньем, а потом укрывался медвежьей полостью… Наутро знакомой дорогой шел в контору. И когда подписывал документы на выплату кому-либо денег по медицинскому бюллетеню, качал головой, словно недоумевая, как это люди умудряются болеть. Казалось, что долгий и надежный век отпущен ему судьбой.

Но однажды, торопясь на службу, он проглотил кусок жесткого мяса, не разжевав его как следует. Проглотил и тут же почувствовал: кусок застрял в пищеводе. Стал пить воду, много пил, и в конце концов кусочек сдвинулся, прошел вниз, оставляя после себя след жгучей боли. Дня два после этого ощущалось жжение за грудиной. А потом все забылось, но, как оказалось, до поры до времени. Стал Михаил Иванович замечать, что боли, впервые возникшие в тот злополучный день, нет-нет да появляются. Особенно если случалось глотать что-нибудь твердое…

Когда я увидел его перед собой, он не ел и не пил уже восьмые сутки. Худой, совершенно обессиленный, с черными провалами глаз, он сразу же напомнил мне того таежного охотника из Киренска, у которого я вытаскивал из пищевода застрявший кусочек мяса щипцами… Но тут было пострашнее.

Сам повел его в рентгеновский кабинет к нашему доброму товарищу во всех начинаниях Андрею Андреевичу Колиниченко. Если того требовали интересы больного, интересы дела, Андрей Андреевич никогда не считался со временем, мог трудиться над рентгеновскими снимками и бронхограммами до поздней ночи. Они получались у него самого высокого качества, были безупречными. А ведь как много значит хороший снимок для правильного диагноза!

Тут, несколько отвлекаясь, я должен снова повторить: в клинике Петрова был завидный во всех отношениях, очень дружный коллектив, и все, от руководителя до рядовых ординаторов, отличались преданностью медицине, не за страх, а за совесть служили благородному делу лечения больных. Дух энтузиазма, творчества, большой уважительности друг к другу царил в то время здесь. Равнялись, разумеется, на Николая Николаевича, а он был к каждому из нас по-отцовски взыскателен и добр. Когда я прочитал у А. П. Чехова: «Профессия врача – это подвиг; она требует чистоты души и помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически», я прежде всего подумал о своем учителе. Всегда и во всем он был именно таким и того же требовал от нас. И я буду безмерно рад, если моя книга, помимо всего другого, станет служить доброй памяти Николая Николаевича Петрова – выдающегося русского хирурга, так много сделавшего для страдающих людей! Я оставляю за собой право еще – в каких-то других подробностях – рассказать об этом замечательном человеке.

…Тогда же, в рентгеновском кабинете, Андрей Андреевич, дав больному небольшой глоток жидкого бария, показал мне, что тот остановился в средней трети пищевода. Ни одной капли не прошло в желудок! Опухоль располагалась в самом опасном, самом неблагоприятном для операции месте. Вместе с Колиниченко и подошедшим сюда же Чечулиным мы долго сидели перед снимком пищевода. Было о чем поразмышлять… Ведь после двух неудач нам так хотелось подобрать для операции «удобного» больного! Случись, вслед за теми двумя, третья неудача – надолго, может, навсегда отодвинется разрешение этой задачи, которая пока еще была со столькими неизвестными!

Однако, когда я пришел к поджидавшему меня в кабинете Тропину, чтобы отказать ему в операции, увидел, что безысходность в его глазах при виде меня вдруг сменилась такой надеждой, что язык не повернулся передать ему наше решение. Сел напротив него и сказал:

– Михаил Иванович, операция на пищеводе сверхопасная. Она еще в хирургии не отработана. Ни у кого нет опыта. Вряд ли следует идти на такой риск.

– Хуже не будет, – ответил Тропин. – Если умру, мучениям конец. А так чего ждать?

– Я обязан сказать: почти никакой надежды, что удастся сохранить вам жизнь, – произнес я страшные по своей сути слова, давшиеся мне нелегко. Надеялся, что, может быть, они заставят больного отказаться от операции.

– Пусть, – отозвался он. – Вы сказали «почти»… Если есть хоть один процент из ста в мою пользу, делайте!

– Подумайте…

– А что мне думать? Даже если нет никакого «почти», все равно согласен. Буду надеяться на чудо. А без операции мрак впереди. Пустота. Муки. Столько-то дней и… вечная память, Михаил Иванович… Не так ли, доктор?

Что еще мог ему сказать? Он не хочет мириться с болезнью, а кто из нас поступил бы иначе? Разве я бы не просил хирурга вырезать опухоль, появись она у меня? Мы дорожим жизнью, потому что другой нам не дано…

Я отдал приказание в срочном порядке принять больного Тропина в клинику, с тем чтобы в самые ближайшие дни сделать ему операцию. Оттягивать было нельзя. Он и так истощен и обезвожен до предела. Операция состоялась 3 июня 1947 года. Каждый в клинике, и в первую очередь Николай Николаевич, знал о больном все: кто он, откуда, какова степень его заболевания. И каждый понимал: неудача надолго отодвинет разработку в нашей клинике вопросов хирургического лечения рака пищевода. Учитель, когда я передал ему содержание нашего разговора с больным, сказал мне:

– Ты поступил как надлежит врачу.

Это было похвалой.

На операцию пошли все. Чувствовалось, что за меня переживают, я как бы держал экзамен и за себя, и за всех сразу. Чечулин и Мгалоблишвили подготавливали больного…

Операцию приходилось вести под местной анестезией, но на всякий случай подготовили наркоз, чтобы хоть на короткое время раздуть легкие, если вдруг прорвем правую плевру… Ах, нам бы интратрахеальный наркоз с повышенным давлением, под которым оперируют американцы! Но об этом можно лишь было мечтать… Опухоль у Тропина оказалась подвижной.

– И то хорошо, – проговорил Александр Сергеевич Чечулин. – Значит, расположена в стенке пищевода, не вышла за его пределы. Еще бы правая плевра была незадетой!

Осторожно освободив пищевод в нижней здоровой части, мы обхватили его тесемкой, пересекли все нервные и сосудистые нервы, ограничивающие подвижность, и, подтягивая за тесемку, стали освобождать пищевод в той части, где крылась опухоль. С особой тщательностью отделили весь пищевод от правой плевры и от всех других органов, в том числе и от дуги аорты. Первую часть операции, как молвится, слава богу, провели благополучно. И главное: выделили опухоль, не поранив правой плевры, чего так боялись! Теперь маленький перерыв, нужный для отдыха не столько бригаде, сколько больному, чтобы поднять снизившееся давление… Нам же по стакану крепкого чая.

Во втором периоде операции следует освободить желудок ото всех спаек и поднять в грудную клетку. Не работа – мытарство! Двое погибших от подобной операции больных стоят перед глазами! Не повторилось бы… Те погибли уже спустя какое-то время, в палате, а этот лежит сейчас на операционном столе, и одно плохо рассчитанное или неуверенное движение, какая-нибудь внезапная ошибка – быть беде.

Вот нужно перевязать левую желудочную артерию, а к ее основанию никак не подберешься. Дело в том, что, оперируя Гущина, я вскрыл грудную клетку в девятом междуреберье. Здесь же, зная, что опухоль расположена высоко, пошли через шестое. Это и затрудняет подход к брюшной полости.

Разъединив ткани, отодвинув печень и желудок, я прощупал короткий, но широкий сосуд. Работая в глубине, как в воронке, не имея возможности видеть этот сосуд, я находил не глядя лигатуры, с расстоянием между ними около сантиметра. Следовало рассечь его точно посередине. Взял длинные ножницы, примерился, нажал, и сильная, показавшаяся мне жгучей струя крови ударила в лицо, залепила глаза. Ничего не видя, я просунул руку к артерии и, придавив ее к позвоночнику, остановил кровотечение. Повернул лицо к санитарке, продолжая сдавливать кровоточащий сосуд, выжидая, когда мне вытрут глаза и я снова смогу видеть… Как теперь наложить зажим на короткую культю сосуда, сократившуюся и ушедшую куда-то в глубь забрюшинного пространства? Медлить нельзя. А в это время В. Л. Ваневский тихо сообщает: «Давление упало, нужен перерыв!»

Я по-прежнему держу рукой сосуд, чтобы не было кровотечения. Мария Владимировна Троицкая принимает меры, чтобы упорядочить давление, Ваневский вводит сердечные и противошоковые растворы, а Александр Сергеевич – новокаин, чтобы умножить болевой рефлекс…

Появляется отлучившийся Николай Николаевич, подходит к операционному столу, смотрит на рану, говорит мне:

– Здесь очень опасно повторное кровотечение. Нужно постараться захватить сосуд под твоими пальцами, не отрывая их. Лучше всего, папенька, подойдет для этого кривой почечный зажим Федорова.

Как я сам не додумался!

Когда после определенных усилий удалось защелкнуть сосуд браншами зажима и я отнял свою руку, она словно закостенела от длительного судорожного сжимания. Впервые за много минут нечеловеческого напряжения можно было хоть ненадолго расслабиться… Я сел на табуретку, стоящую у стола, чувствуя невероятную усталость. Все эти тяжкие минуты тревожно жила во мне, пугающе давила одна и та же мысль: если больной погибнет на операционном столе, с какими глазами выйду из операционной?! Слышу мягкий голос Николая Николаевича:

– Отдохни, папенька, отдохни. С кровотечением справились, страшное позади.

После перевязки доставившей столько хлопот артерии желудок можно было ввести в плевральную полость без труда. Трудно другое – наложить соустье между культей пищевода и дном желудка. Самый ответственный этап операции! Вся эта работа проводится высоко в плевральной полости, выше дуги аорты, то есть почти у самой шеи. Неудобно манипулировать, а тут еще то иглы в иглодержателе вертятся, то нитка рвется, и начинай все сначала!.. Чувствую, как закипает раздражение, приходится мобилизовать всю свою волю, чтобы не сорваться. Это раздражение – результат только что перенесенного страха, вызванного недавним кровотечением у больного. Спокойнее, спокойнее… Заставляю себя терпеливо и тщательно проводить один этап за другим – до наложения последнего шва… Все!