Диагностика и лечение расстройства множественной личности

Диссоциация представляет собой фундаментальный психобиологический механизм, лежащий в основе широкого спектра состояний измененного сознания, в том числе конверсионной истерии, гипнотического транса, медиумического транса, множественной личности, состояния фуги, состояния одержимости духом и дорожного транса. Этот механизм обладает огромной ценностью с точки зрения выживания как для индивида, так и для всего сообщества. При определенных условиях он способствует выполнению семи основных функций: (1) автоматизации определенных типов поведения, (2) эффективности и экономичности предпринимаемых усилий, (3) разрешению непереносимых конфликтов, (4) бегству от гнета реальности, (5) изоляции катастрофических переживаний, (6) катарсической разрядке некоторых чувств и (7) усилению чувства слияния с толпой (затопление индивидуального Эго ради достижения групповой идентичности, большей восприимчивости к внушению и т. д.) (p. 93).

Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R

В DSM-III и DSM-III-R приводится определение диагностических критериев четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: (1) психогенная амнезия; (2) психогенная фуга; (3) расстройство деперсонализации; (4) расстройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, описана диагностическая категория, объединяющая нетипичные диссоциативные презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)[8 - В американской классификации DSM-IV общие диагностические критерии диссоциативных расстройств таковы: 1) расстройство вызывает клининчески значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности; 2) расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиками или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, височной эпилепсией).В международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10, принятой в России, для общей диагностики диссоциативного расстройства необходимо соответствие двум критериям: 1) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями; 2) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами. (Примечание научного редактора.)]. Однако в клинической практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. Например, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состояния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных расстройств, принятых в классификации DSM-III и DSM-III-R, существуют другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а также диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые достаточно полно описаны в клинической литературе.

Психогенная амнезия

Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая информация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста, семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств, обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забывается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страдающие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную личностную информацию, хотя они могут демонстрировать классическую la belle indiffеrence[9 - «Прекрасное безразличие» (франц.). (Примечание переводчика.)] в отношении своих симптомов.

Различают несколько типов психогенной амнезии по основанию особенностей нарушения воспроизведения содержимого памяти. Под «локальной» или «ограниченной» амнезией подразумевают неспособность вспомнить все события, которые происходили в определенный период времени (American Psychiatric Association, 1980a). В DSM-III отмечено, что эта форма психогенной амнезии наиболее распространена, однако в литературе, посвященной этому вопросу, такая оценка встречается нечасто. «Избирательная» амнезия – это забывание некоторых, но не всех событий, относящихся к определенному периоду времени. Неспособность индивида припомнить важную личную информацию, которая охватывает прошлую жизнь индивида, обозначают термином «ретроградная» амнезия. Эта форма наиболее часто описывается в клинической литературе. «Генерализованная» амнезия относится к воспоминаниям, охватывающим всю прошлую и настоящую жизнь индивида[10 - Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM-IV: преобладает один или несколько эпизодов неспособности больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его, обычно связанную с травмирующим или стрессовым событием в жизни; нарушение столь важно, что его нельзя объяснить простой забывчивостью. Диагностические критерии диссоциативной амнезии по МКБ-10: 1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов; 2) при всей вариабельности проявлений амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением. (Примечание научного редактора.)].

Достоверная информация о частоте встречаемости диссоциативных расстройств отсутствует. Психогенную амнезию обычно относят к наиболее распространенным диссоциативным реакциям, которые часто наблюдаются в приемных скорой помощи (Nemiah, 1981). Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) привели данные, согласно которым 0,26 % всех пациентов, поступивших в психиатрический центр Беллвью, страдали психогенной амнезией. Среди солдат, принимавших участие в боевых действиях, частота встречаемости психогенной амнезии намного выше и оценивается в диапазоне от 5 до 8,6 %, эти цифры получены в результате обследования ветеранов, принимавших участие в кампаниях Второй мировой войны в бассейне Тихого Океана и в Северной Африке (Torrie, 1944; Henderson, Moore, 1944).

Обычно начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу после завершения травматического события. При этом индивид иногда испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные боли или чувство деперсонализации. Как правило, расстройство длится недолго, от нескольких часов до нескольких дней, и имеет четкие временные границы, при этом память восстанавливается спонтанно (American Psychiatric Association, 1980a, Abeles, Shilder, 1935). В исключительных случаях амнезия может длиться до нескольких месяцев (Abeles, Shilder, 1935; Kanzer, 1939; Kennedy, Neville, 1957). Часто гипнотическое интервью или интервью под действием препаратов дает возможность доступа к утерянной информации и способствует отреагированию травматического события. Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) приводят данные о том, что примерно четверть их пациентов имела по крайней мере один эпизод амнезии в прошлом.

Психогенная фуга

Психогенная фуга – это состояние, не вызванное органическим нарушением, в котором индивид предпринимает внезапную неожиданную поездку. В состоянии фуги индивид покидает свой дом или привычное место работы, во время скитаний сохраняется амнезия на все события жизни субъекта, предшествовавшие фуге (American Psychiatric Association, 1980a)[11 - Диагностические критерии диссоциативной фуги по DSM-IV: 1) внезапный, неожиданный уход пациента из дома или с работы с последующей неспособностью вспомнить происшедшее; 2) смутное представление о личностной идентификации или присвоение (частичное или полное) новых идентификационных качеств.Диагностические критерии диссоциативной фуги по МКБ-10: 1) предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода; 2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая критерию 2 при диссоциативной амнезии. (Примечание научного редактора.)]. Обычно психогенная фуга сопровождается изменениями личностной идентичности.

Хотя в DSM-III и DSM-III-R отмечено, что в состоянии фуги новая идентичность, как правило, по сравнению с исходной идентичностью отличается лучшими коммуникативными способностями и в меньшей степени заторможена, в иных источниках, заслуживающих доверия, вторая идентичность часто характеризуется как скромная и банальная (Janet, 1890; Nemiah, 1981).

Путешествие, которое предпринимает индивид в состоянии фуги, может принять форму бесцельного странствования, однако обычно имеет конечный пункт и часто совершается на общественном транспорте. Случайный посторонний человек скорее всего не заметит ничего необычного в поведении индивида в состоянии фуги. Шарко писал: «Самым удивительным для состояния фуги является то, что в начале своего путешествия эти люди умудряются избежать задержания полицией» (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).

О людях, находящихся в состоянии фуги, Жане писал:

По сути, они являются сумасшедшими людьми, находящимися в состоянии полного делирия; тем не менее они покупают билет на поезд, заказывают обед и снимают номер в отеле, они вступают в общение со многими людьми. Конечно, они могут показаться нам несколько странными, отрешенными и погруженными в свои фантазии, но как бы то ни было, они, в конечном счете, не производят впечатления людей, страдающих психическим заболеванием… (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).

В большинстве случаев субъекты в состоянии фуги, в отличие от пациентов, страдающих психогенной амнезией, не осознают, что они не могут вспомнить некую важную для них информацию (Rapaport, 1971). Как правило, у индивидов в состоянии фуги отсутствуют воспоминания, связанные с их исходной личностной идентичностью. После прекращения фуги и возвращения основной идентичности у субъекта наступает амнезия на события, которые происходили в состоянии фуги.

Эпизоды фуги могут иметь место при различных психических расстройствах органического происхождения, например при височной эпилепсии (Mayeux et al., 1979), а также в состояниях интоксикации или абстиненции (Slater, Roth, 1974; Akhtar, Brenner, 1979). Отсюда следует необходимость тщательной медицинской диагностики при постановке диагноза этого расстройства. Фуги также часто встречаются при РМЛ, что необходимо учитывать при постановке дифференциального диагноза (Putnam et al., 1986). Частота встречаемости расстройства фуги неизвестна. Некоторые специалисты считают, что это расстройство встречается достаточно часто (Slater, Roth, 1974), тогда как другие полагают, что это расстройство является очень редким (Berrington et al., 1956). Однако общепризнано, что частота встречаемости этого расстройства заметно возрастает во время войны или природных катастроф (American Psychiatric Association, 1980a;). Состоянию фуги по большей части непосредственно предшествует острое травматическое событие (Putnam, 1985a).

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализация приобретает характер психического расстройства, если индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или профессионального функционирования (American Psychiatric Association, 1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Переживание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида, так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя, он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или ощущает себя мертвецом, каким-то образом отчужден от себя или как-то иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии. При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии, парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела, макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем, что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального контроля, либо в чувстве утраты контроля за отдельными функциями (например, речи), которые начинают действовать «сами по себе».

Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации, индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сновидения.

Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у индивида других расстройств, клиническая картина которых включает симптом деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)[12 - Диагностические критерии деперсонализационного расстройства по DSM-IV: 1) устойчивое или периодическое переживание отчуждения своих психических процессов или своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюдателем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне); 2) сохранение оценки реальности; 3) нарушение не возникает исключительно на почве шизофрении, панического расстройства, острой реакции на стресс или другого диссоциативного расстройства.В МКБ-10 включен синдром деперсонализации-дереализации в рубрику «Другие невротические расстройства». Для диагностики синдрома состояние должно отвечать следующим критериям: 1) имеется не менее чем один из двух признаков: а) ощущение, что осознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе, неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком-то спектакле; б) ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку; объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди – актерами на какой-то сцене; 2) сохраняется осознание того, что изменения вовне не вызваны другими лицами или силами; 3) диагноз не ставится, если нарушение соответствует признакам других расстройств – состоянию органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления. (Примечание научного редактора.)].

Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a). Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у «нормальных» людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm, 1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения деперсонализации, встречающейся у 15–30 % всей популяции психиатрических пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как ранее отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание в концентрационном лагере).

Как правило, начало деперсонализационного расстройства является резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. Приблизительно только 10 % пациентов, страдающих синдромом деперсонализации, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a). Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстраненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может возникнуть и независимо от деперсонализации.

Неуточненное диссоциативное расстройство

Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагностической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов, которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств DSM-III/DSM-III-R. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или сознания (American Psychiatric Association, 1987). В DSM-III эта категория обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. В DSM-III-R в эту рубрику включен синдром Ганзера – расстройство, которое обычно сопровождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушения восприятия, состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги (Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера является диссоциативным расстройством.

Множественная личность

Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клинической картине этого сложного хронического расстройства могут быть найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения и диагностические критерии этого расстройства в DSM-III/DSM-III-R обсуждаются во второй и в третьей главе.

Диссоциативные расстройства, не включенные в DSM-III[13 - В DSM-IV неуточненное диссоциативное расстройство включает следующие состояния: 1) диссоциативное расстройство идентификации, при котором вторая личность никогда не принимает на себя полного контроля или отсутствует амнезия на важную информацию; 2) дереализацию, не сопровождающуюся деперсонализацией; 3) диссоциативные состояния в результате интенсивного внушения (при «промывании мозгов», захвате в заложники, вовлечении в секту и т. д.); 4) трансы (медиумические, гипнотические, аутогипнотические); 5) состояния одержимости (амок, лата, коро у малайцев, виндиго (витико), пиблокто у эскимосов и т. п.); 6) ступор, потерю сознания или кому, не связанные с соматоневрологическим заболеванием; 7) фугу с сохранением памяти на свое прошлое и без перевоплощения в другую личность; 8) синдром Ганзера, сочетающийся с амнезией, дезориентировкой, нарушением восприятия, фугами и конверсионными симптомами. (Примечание научного редактора.)]

Гипноидные состояния

Брейер (Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер и Фрейд в классическом труде «Исследование истерии» (Breuer, Freud, 1895/1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в «Предварительном сообщении» относительно того, что гипноидное состояние представляет собой обязательно условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Freud, Breuer, 1893/1924) пишет:

На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноменами, тем более определенным становилось наше убеждение в том, что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо известных классических случаев раздвоенного сознания, присутствует в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тенденция к такой диссоциации – и вместе с тем к продукции отклоняющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены термином «гипноид», является главной чертой этого невроза (p. 34). Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состояниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивностью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содержанием сознания отсутствуют. Между гипноидными состояниями, а также идеями, обнаруживающимися в их контексте, возможно образование связей, что позволяет им достигать различных степеней психической организации (p. 35).

После разрыва с Брейером[14 - В 1894 г. (Примечание научного редактора.)] и отказа от убеждения в том, что его пациенты в детстве перенесли сексуальную травму, Фрейд уже не рассматривает гипноидные состояния как необходимое условие развития истерии (Ellenberger, 1970). Вслед за развитием техники свободных ассоциаций и прекращением Фрейдом использования гипноза в своей терапевтической практике интерес к проблеме гипноидных состояний в Европе пошел на спад. Тем не менее в Соединенных Штатах в следующие десять лет продолжались исследования состояний измененного сознания и их роли в психопатологии, проводимые Мортоном Принцем, Уильямом Джеймсом и их современниками. Вместе с тем психоаналитики в работе с некоторыми своими пациентами время от времени сталкивались с гипноидными состояниями в анализах некоторых своих пациентов. Флисс (Fliess, 1953) считал, что гипноидное состояние представляет механизм, позволяющий избегать аффектов, связанных с сексуальностью. Бренман и его коллеги (Brenman et al., 1952) высказали предположение, что флуктуации гипноидных состояний действуют как защита от агрессивных импульсов. Лёвальд (Loewald, 1955) ставил знак равенства между гипноидным состоянием и «ранним Эго-состоянием», которое является существенным элементом истерического механизма. Дикс (Dickes, 1965) определил гипноидное состояние как защиту Эго и отмечал, что эти состояния играют роль защитного механизма во время травматических событий детства. Зильбер (Silber, 1979) соглашался с этим, отмечая, что гипноидные состояния возникают в контексте детской сексуальной травмы. Современные исследователи определяют гипноидные или трансоподобные состояния как сильный предиктор раннего РМЛ в детстве и юности (Eliott, 1982; Fagan, McMahon, 1984; Kluft, 1984b)[15 - В МКБ-10 транс определяется как диссоциативное расстройство, заключающееся в преходящем изменении сознания, которое отличается: 1) утратой чувства собственной идентичности; 2) сужением сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженной и избирательной фокусировкой на внешних раздражителях; 3) ограничением повторяющегося репертуара движений и речи; 4) все эти проявления – непроизвольны и нежелательны для субъекта, они не включены в религиозные или иные культурно приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательные их продолжения; 5) отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренного или аффективного круга. (Примечание научного редактора.)].

Сомнамбулизм

Самые ранние описания диссоциативных расстройств традиционно содержали упоминание о сомнамбулизме (лунатизме). В период с конца XVIII и на протяжении всего XIX века сомнамбулы были в центре многочисленных дискуссий и главными персонажами сюжетов многих литературных произведений. Предполагалось, что во время эпизодов сомнамбулизма эти люди способны переплывать реки, карабкаться на крутые стены, ходить по краю крыши или писать стихи (Ellenberger, 1970). Считалось, что их жизни могут быть подвержены серьезному риску, если они внезапно очнутся при совершении всех этих действий и вернутся в прежнее состояние. Пюисегюр, один из первых магнетизеров, приобрел широкую известность отчасти благодаря своему искусству вызывать или прекращать состояние сомнамбулизма. Эрик Карлсон в начале XIX века опубликовал несколько замечательных описаний случаев сомнамбулизма, в том числе случай Джэйн С. Райдер (Carlson, 1982), у которой в состоянии сомнамбулизма поразительно обострялось зрение в ночные часы, а также Рейчел Бейкер (Simpson, Carlson, 1968), проповедовавшей, будучи погруженной в это состояние.

Недавно сомнамбулизм был вновь определен как расстройство сна и пробуждения (American Psychiatric Association, 1980a)[16 - В DSM-IV снохождение (сомнамбулизм) включено в рубрику «Расстройства сна» и отнесено к первичным расстройствам сна, в частности, к парасомниям.В МКБ-10 снохождение помещено в самостоятельную рубрику «Расстройства сна неорганической природы». Его диагностические критерии: 1) повторяющиеся (два и более раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты; 2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усииля окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию. (Примечание научного редактора.)]. Разработка этого нового определения в основном отражена в работах Кейлса и его сотрудников (Kales et al., 1966a, 1966b; Kales, Kales, 1974; Kales et al., 1980). Кэйлс и его коллеги определяют сомнамбулизм как «такое диссоциативное состояние сознания, в котором сочетаются феномены сна и бодрствования» (p. 1406).

Лабораторные исследования показывают, что состояние сомнамбулизма возникает, как правило, во время первых трех часов сна и главным образом на 3-й или 4-й стадии сна. Обычно человек при этом садится на кровати, затем встает и ходит кругами. Его движения в этом состоянии производят впечатления автоматизма и отличаются плохой координацией (например, человек двигается медленно и с усилием). Глаза открыты, мимика отсутствует. В лабораторных условиях наблюдали сложное поведение, выполняемое в состоянии сомнамбулизма, например, одевание и принятие пищи. Обычно такое поведение выпадает из контекста, что указывает на отсутствие у субъекта, находящегося в этом состоянии, осознания своего внешнего окружения. Сомнамбулы пробуждаются с трудом, сознание возвращается к ним постепенно. В большинстве случаев у индивида сохраняется полная амнезия на эпизод сомнамбулизма. Редко случается более одного эпизода сомнамбулизма за ночь (Kales et al., 1980).

Сомнамбулизм обычно встречается у детей; как правило, к 10 годам он исчезает и очень редко проявляется в подростковом возрасте (Kales et al., 1980). Обычно начало лунатизма, продолжающегося у взрослых людей, относится к более позднему возрасту по сравнению с лунатизмом, который прекращается в детстве. Некоторые исследователи, наблюдая появление новых случаев лунатизма у членов одной семьи, предполагали возможность его генетической предрасположенности (Kales et al., 1980). Часто начало сомнамбулизма у взрослых связано с важным событием их жизни, однако в случаях, когда состояния сомнамбулизма постепенно с возрастом прекращаются, такая связь обнаруживается реже (Kales et al., 1980). Согласно данным Кейлса и его коллег (Kales et al., 1980), у взрослых сомнамбул вероятность проявлений психопатологии, например трудностей в контроле агрессии, выше по сравнению с субъектами, у которых сомнамбулизм с возрастом прекратился.

Вместе с тем внешняя активность, похожая на состояние сомнамбулизма, может быть и частью клинической картины РМЛ. Два моих пациента впервые обратились за медицинской помощью и проходили лечение по поводу эпизодов сомнамбулизма. Только некоторое время спустя стало ясно, что эти пациенты страдали РМЛ. Сомнамбулизм этих пациентов был вызван активацией в ночное время некоторых (главным образом детских) альтер-личностей этих пациентов, при этом происходило отреагирование детской травмы или отыгрывание запрещенных импульсов. Во время эпизодов лунатизма эти пациенты демонстрировали сложно организованное поведение, например, звонили своим терапевтам, пользуясь уличными телефонами, совершали кражи, работали на своем дворе и создавали сложные конструкции.

Состояние одержимости

Состояния одержимости встречаются достаточно часто. Их можно обнаружить во многих культурах (Yap, 1960; Mischel, Mischel, 1958; Wittcover, 1970), разнообразные формы этих состояний широко распространены в современной Америке (Pattison, Wintrob, 1981). Элленбергер (Ellenberger, 1970), изучавший развитие современной динамической психиатрии, считает, что ее корнями являются древние практики экзорцизма, применяемые против одержимости демонами.

Хотя некоторые аспекты состояния одержимости детерминированы данной культурой (например, в таких синдромах, как амок, лата, коро, иму, витико, пиблокто[17 - Амок (amok) – основные черты этого этноспецифического синдрома – паническое состояние с изменением сознания по типу сумеречного в сочетании с неконтролируемым стремлением двигаться в одном направлении, круша и ломая все, что стоит на пути, и убивая тех, кто мешает этому движению. Продолжается до тех пор, пока субъект в этом состоянии не будет остановлен другими или не упадет от бессилия. В психологической картине приступа отмечается регрессия поведения, когда на первый план всплывают инфантильные агрессивные реакции, проявляющиеся в виде автоматизмов. Слово «амок» малайского происхождения и имеет значение «неистово нападать», сам же синдром распространен как среди малайцев, так и среди других жителей тропических стран.Лата (latah) – этноспецифический синдром, характеризующийся поведением в экстремальной ситуации, которое разворачивается по типу повторения действий, фраз и жестов других людей (эхолалия, эхопраксия), автоматического выполнения приказов, стереотипного повторения отдельных предложений на фоне резкого возрастания возбуждения, галлюцинаций. Первоначально такое поведение было описано у малайцев (прежде всего у женщин), в дальнейшем аналогичные результаты были получены и в других культурах, в частности, у жителей Сибири (мерячение). У айнов, коренных жителей Сахалина, и в Японии похожие состояния известны как иму (imu). Коро (koro) – этноспецифический синдром. Характеризуется появлением невротического страха (доходящего до паники), возникающего у мужчин из – за ощущения, что пенис начинает втягиваться в брюшную полость, и связанного с убеждением, что это должно повлечь за собой смерть.Первоначально данный синдром был описан у малайцев, проживавших в Китае и Индокитае, но в дальнейшем был соотнесен с аналогичными деперсонализационными состояниями европейцев, страдавших неврозами или психозами. Витико (witiko) – синдром одержимости каннибализмом: неотступным страстным желанием отведать человеческого мяса, убийства и поедания себе подобных. Обычно связан с актом каннибализма в голодное время. Известен среди индейцев Северной Америки. Пиблокто (pibloktoq) – этноспецифический синдром, представляющий собой внезапную истерическую реакцию (этот синдром известен также под названием арктическая истерия), проявляющуюся в криках, плаче, бессмысленном беге с одного места на другое, а также в актах самоповреждения, имеет чрезвычайно выраженную сексуальную окрашенность поведения (особенно у женщин). Наиболее обстоятельно данный синдром был описан у эскимосов. Одной из причин его возникновения называют сенсорную депривацию. (Примечание переводчика.)] и др., наблюдаются определенные различия в характере поведения), однако во всех культурах они возникают в контексте религиозных или магических переживаний, для которых свойственно представлять все жизненные события, такие, как болезнь, несчастные случаи, успех и неудачу, тесно взаимосвязанными (Pattison, Wintrob, 1981). Енох и Третован (Enoch, Trethowan, 1979) сформулировали принцип «психологической причинности», который они считают общим для всех проявлений одержимости и родственных с ними расстройств. С их точки зрения, разновидность одержимости, свойственная культуре запада, берет начало в древнегреческой концепции сакральной болезни. Психологическая причинность представляет собой убеждение в подвластности тех или иных событий воле некоей персонифицированной сущности.

История одержимости и использования обрядов экзорцизма для ее лечения описана в ряде публикаций (великолепную библиографию см.: Pattison, Wintrob, 1981). Остеррейх (Oesterreich, 1966) опубликовал классический психиатрический обзор, посвященный состояниям одержимости. Он выделял два главных типа одержимости: «сомнамбулистический», или истерический, тип и «сознательный», или обсессивный, тип. При сознательной одержимости самоосознание индивида остается сохранным, однако во внутренний мир субъекта как бы вторгается некая посторонняя сила, с которой тот вступает в борьбу за контроль своего поведения. В состоянии одержимости по сомнамбулическому типу индивид полностью теряет осознание своего Я, он становится как бы марионеткой овладевающей им сущности (Ellenberger, 1970). Сомнамбулическая одержимость, как правило, завершается полной или частичной амнезией на события, происходившие во время эпизода одержимости. При одержимости по сознательному типу у индивида, напротив, сохраняется способность воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним в состоянии одержимости. Помимо этой, существуют и другие типологии одержимости (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979)[18 - В МКБ-10 состояние одержимости включено в рубрику диссоциативных расстройств вместе с трансом, от которого оно отличается убежденностью в нахождении под властью духа, потусторонней силы, божества или другого лица. (Примечание научного редактора.)].

Паттисон и Винтроб (Pattison, Wintrob, 1981) предполагали, что при всем разнообразии проявлений одержимости «потусторонними силами» эти состояния могут быть расположены вдоль гипотетического континуума, заключенного между полюсами конкретных и абстрактных форм. На полюсе конкретного находятся состояния одержимости «духом» какой-то конкретной персонифицированной сущности животного бога, демона или другого существа; на противоположном полюсе этого континуума находятся переживания одержимости мыслями, импульсами, идеями, воспоминаниями или образами. Одержимость может предстать и как несчастье, и как благо. Это состояние может быть либо социально одобряемым, либо социально неприемлемым.

Дебют одержимости обычно бывает резким, неожиданным и хаотичным, иногда имеет насильственный характер (Kenny, 1981; Ravenscroft, 1965; Enoch, Trethowan, 1979; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) в своем ярком описании состояний одержимости в гаитянской культуре водун указывает на способы индукции этого состояния: связанные и не связанные с исполнением ритуалов. В первом случае возникновению состояний одержимости часто способствовали некоторые элементы ритуала, например, такие, как возбуждение толпы, монотонные ритуальные песнопения, круговые ритмичные танцы, грохот барабанов, яркий свет факелов и свечей в ночной тьме. Другими причинами состояния одержимости, не связанными с ритуалами, могли быть личностные кризисы или тяжелый стресс (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) отмечал, что состояние одержимости часто наступало почти сразу после смерти значимого человека или разрыва отношений с ним.

Нередко начало одержимости сопровождается ощущением головокружения или нарушением равновесия (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958). Иногда индивид при этом падает на землю и бьется в конвульсиях. Как правило, за первыми проявлениями этого состояния следует драматическая трансформация. Возможны явные изменения выражения лица, состоящие в изменении положения челюстей (например, их выпячивание), взаимном расположении черт лица и лицевых складок; в увеличении формы разреза глаз, расширении зрачков (Mischel, Mischel, 1958: Oesterreich, 1966). Драматические изменения возможны и в позе, манере держаться и походке индивида, находящегося в состоянии одержимости. В этом состоянии обычны и изменения речи: высоты голоса, лексического состава, а также появление особенных дефектов речи. В некоторых культурах, например, гаитянской культуре водун, участники ритуала легко распознают в поведении индивида, одержимого сразу несколькими божествами, характерные черты стереотипного поведения, свойственные, согласно верованиям, тому или иному божеству (Mischel, Mischel, 1958; Ravenscroft, 1965).

Известна также такая форма одержимости, как глоссолалия[19 - Глоссолалия (от греческого glossa – «язык» и laleo – «говорить») – это бессмысленная, но фонетически структурированная человеческая речь. «Говорящий языками» считает, что его высказывания имеют смысл и выражены при помощи настоящего, но неизвестного большинству людей языка. Однако, по мнению экспертов, такие высказывания не имеют систематического сходства ни с одним естественным языком, живым или мертвым (См.: Goodman F.D. Speaking in Tongues (1972). University of Chicago Press). (Примечание переводчика.)] – говорение на выдуманных, не существующих языках или на неизвестном индивиду языке. Долгое время это связывалось с состояниями одержимости, религиозным экстазом и медиумическими состояниями. Некоторые авторитетные специалисты в этой области выделяют два типа глоссолалии. К первому типу относятся состояния, которые возникают в контексте некоторых групповых религиозных церемоний, отличающихся высоким эмоциональным накалом, например, на службах пятидесятников, хотя подобные состояния встречаются и на богослужениях более умеренных деноминаций, таких, как епископалы[20 - Епископалы – так называют членов Англиканской Епископальной церкви в США и некоторых странах Африки. Англиканская Епископальная Церковь, во главе которой стоит английский монарх, была образована в 1536 году королем Генрихом VIII и является одной из ветвей протестантизма. (Примечание переводчика.)], лютеране и пресвитериане (Enoch, Trethowan, 1979). Второй тип глоссолалий возникает у индивидов, находящихся в состоянии спокойной медитации, размышления и сосредоточения. Большинство исследователей считают глоссолалию одной из форм диссоциативных реакций, вместе с тем некоторые исследователи упоминают о связанной с такими состояниями вторичной выгоде (Enoch, Trethowan, 1979; Jahoda, 1969).

Данные о демографических характеристиках индивидов, переживающих состояние одержимости, являются довольно скудными. В работах Мишел и Мишел (Mischel, Mischel, 1958), а также Равенскрофта (Ravenscroft, 1965) отмечено, что у женщин эти состояния встречаются гораздо более часто, чем у мужчин. Состояния одержимости наблюдаются чаще у взрослых в возрасте от 25 до 45 лет, тогда как у детей они встречаются крайне редко. Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) утверждает, что первый эпизод одержимости у женщин, как правило, происходит в возрасте между 17 и 22 годами, тогда как начало одержимости у мужчин обычно бывает в возрасте от 22 до 28 лет. Начиная с возраста примерно 45 лет частота эпизодов одержимости убывает, и одержимость обычно прекращается в возрасте около 60 лет (Ravenscroft, 1965).

Со стороны индивида, находящегося в состоянии одержимости, возможны проявления насилия по отношению к себе и к другим людям, однако, как правило, для таких проявлений свойственно как бы заигрывание с насилием: одержимый редко причиняет реальный вред или наносит физический ущерб другим людям. Иногда, пытаясь сопротивляться своему состоянию одержимости, индивид может причинить себе боль (Ravenscroft, 1965). Довольно часто имеет место инфантильное или регрессивное поведение, что проявляется в утрате контроля над физиологическими функциями и в неряшливости (Mischel, Mischel, 1958). В состоянии одержимости люди часто демонстрируют экстраординарный уровень физической энергии и активности, пускаясь, например, в неистовый танец, длящийся несколько часов. Состояния одержимости часто заканчиваются обмороком.

Многие исследователи интересовались вопросом взаимосвязи между состояниями одержимости и душевными расстройствами, на этот счет существует много точек зрения и теорий. Авторитетные специалисты располагают состояние одержимости, как и другие диссоциативные состояния, вдоль континуума, на одном полюсе которого зафиксированы, по сути, нормальные и культурально приемлемые переживания, а на другом – крайние формы психопатологии (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979).

Переживания выхода из тела и околосмертные переживания

Состояние выхода из тела обычно определяют как такое состояние, когда индивид воспринимает свое сознание или душу отделившимися от физического тела или находящимися вне его (Twemlow et al., 1985). Эти состояния встречаются довольно часто. Нередко они наблюдаются в клинической картине таких хронических диссоциативных расстройств, как синдром деперсонализации и множественная личность. Результаты нескольких опросов, в которых приняли участие в основном студенты колледжей, показывают, что по крайней мере четверть опрошенных испытывали такие переживания (Hart, 1954; Green, 1968; Palmer, Dennis, 1975). Согласно результатам опроса, проведенного Шайлсом (Shiels, 1978), описания этих состояний, данные представителями 70 незападных культур, обладают высокой степенью сходства. Часто переживание выхода из тела является также одним из аспектов околосмертного переживания в случаях травм, представляющих угрозу жизни, или возврата жизнедеятельности после остановки дыхания или работы сердца (Twemlow et al., 1985; Sabom, 1982; Greyson, 1985).