Диагностика и лечение расстройства множественной личности

У людей, не страдающих тяжелыми психическими расстройствами, переживания выхода из тела обычно возникают в состоянии физической релаксации и душевного покоя (Twemlow et al., 1985). Такие переживания характеризуются очень высокой степенью правдоподобия и реалистичности и не похожи на сновидение. Обычно в свидетельствах людей, описывающих пережитый ими опыт выхода из тела, отмечается, что психика или самосознание как бы отделяются от тела, но не удаляются от него на большую дистанцию, при этом нет желания вернуться обратно в тело (Twemlow et al., 1985). В опросе, проведенном Твемлов и его коллегами, примерно 10 % переживаний выхода из тела связано с психотравмирующими ситуациями. Согласно наблюдениям, приведенным в обзоре Сабома (Sabom, 1982), примерно 30 % индивидов указали, что они наблюдали свои тела как бы со стороны, а у 54 % были трансцендентные переживаниях, в которых их сознание выходило в иное измерение или область потустороннего.

Большое число исследователей предлагали классификационные схемы для феноменов выхода из тела и околосмертных переживаний (Twemlow et al., 1985; Greyson, 1985; Shapiro, 1975–1976). В настоящее время нет согласия в том, что все эти феномены обладают специфической, общей для них совокупностью характеристик (Greyson, 1985). Наряду с этим проводятся исследования черт личности индивидов, которые часто подвержены состояниям выхода из тела (Irwin, 1980; Palmer, Vassar, 1974; Palmer, Lieberman, 1975). Были предложены различные теории этиологии этих переживаний; их можно разделить на две основные категории: сепарационистские и психологические (Irwin, 1980). Сепарационисты убеждены, что некий непсихический элемент экзистенции (например, душа, психея, астральное тело) действительно покидает тело и перемещается в иной мир. Согласно психологическим концепциям, феномены выхода из тела представляют собой особое состояние сознания, которое, по сути, является галлюцинаторным.

Некоторые бредовые синдромы

В 1923 году Капгра (Capgras) и Ребул-Лахо (Reboul-Lachaux) (Enoch, Trethowan, 1979) впервые описали синдром, суть которого составляло убеждение пациента в подмене двойником некой персоны, как правило, близкого родственника пациента, обычно являющегося ключевой фигурой в жизни последнего, например, брачным партнером. Некоторые исследователи комментировали сходство синдрома Капгра с феноменами деперсонализации и деареализации (Enoch, Trethowan, 1979).

Синдром folie ? deux[21 - Folie ? deux (франц.) – «безумие вдвоем», «двойной психоз» или «индуцированное помешательство» – состояние, при котором два тесно общающихся между собой человека разделяют бред друг друга. Иногда у одного из представителей такой пары развивается психоз, который навязывается другому в процессе внушения; иногда оба представителя пары страдают шизофренией и совместно развивают бред или галлюцинации друг друга. (Примечание переводчика.)] (или folie ? plusieurs) возможно, состоит из нескольких синдромов. Центральной характеристикой этого синдрома является передача психических симптомов, в особенности параноидного бреда, от одной персоны к другой (Enoch, Trethowan, 1979). Были описаны диссоциативные формы этого синдрома (Kiraly, 1975). Синдром Котара (le dеlire de nеgation[22 - Le dеlire de nеgation (франц.) – нигилистический бред, содержанием которого является гибель семьи и близких больного, а также всех людей на земном шаре и даже всей вселенной. (Примечание переводчика.)]) также рассматривался как вариант диссоциативного состояния, хотя другие авторы убеждены, что этот синдром представляет собой параноидную форму инволюционного психоза. В крайнем выражении этого синдрома его основной симптом представляет собой полное отрицание существования собственного Я индивида. В более умеренных формах этот синдром либо проявляется как чувство измененности Я, похожее на деперсонализацию, либо приобретает черты безысходности или ненависти к самому себе (Enoch, Trethowan, 1979).

Факторы, оказывающие влияние на тип диссоциативной реакции

Приняв положение, что большинство диссоциативных реакций, согласно данным исследований, возникает в ответ на психотравмирующие обстоятельства, превосходящие возможности индивида, и имеют адаптивный характер, мы можем задать вопрос: чем обусловлено появление диссоциативной реакции определенного типа (при том, что существует широкий спектр возможных диссоциативных реакций) у данного индивида в конкретных травматических обстоятельствах. Несмотря на множество недавно появившихся теорий и моделей, пытающихся объяснить возникновения только одной конкретной формы диссоциативной реакции, а именно РМЛ, ни одна из них не охватывает все диссоциативные расстройства, причиной которых является психическая травма. Из обзора приведенных в литературе данных следует, что форма диссоциативной реакции, вызванной психической травмой, обусловлена несколькими факторами (Putnam, 1985a).

Возраст

Косвенные данные, полученные из нескольких источников, дают основания предположить, что возраст индивида в момент психотравмирующего события, взаимодействуя с некоторыми другими факторами, может иметь главное значение для типа диссоциативной реакции (Putnam, 1985a). Исчерпывающие данные о демографических характеристиках пациентов, страдающих диссоциативными расстройствами, отсутствуют, однако они указывают на то, что у определенных возрастных групп некоторые типы диссоциативных реакций более вероятны (Putnam, 1985a; Bernstain, Putnam, 1986). Данные других исследований подтверждают, что возраст или стадия развития индивида, соответствующие подтвержденному документально событию, ставшему причиной психической травмы, имеют важное значение для прогноза расстройства множественной личности. Кроме того, в исследованиях других типов диссоциативной реакции получены тесные положительные корреляционные связи между возрастом, в котором пациент в детстве получил психическую травму, и уровнем его гипнотической восприимчивости во взрослом состоянии (Putnam, 1985a).

Пол

Чрезвычайно трудно определить, какое влияние оказывает пол на тип диссоциативных реакций (или даже на диссоциативные реакции вообще), которые склонен проявлять индивид. Во многих опубликованных исследованиях и подборках описаний случаев были допущены искажения по ряду параметров выборки, в том числе и по половому составу. В опубликованных собраниях случаев расстройства множественной личности явно доминируют женщины. По мере роста числа этих публикаций дисбаланс постепенно выравнивается, тем не менее соотношения между женщинами и мужчинами достигает 8:1 или 9:1. Такие же цифры получены и в эмпирических исследованиях (Allison, 1974a; Putnam et al., 1986). Некоторые опытные терапевты в своих публикациях приводят гораздо более низкие значения этого соотношения, находящиеся в диапазоне от 4:1 до 2:1 (Kluft, 1984a; Bliss, 1984a).

Многие клиницисты полагают, что данные о преобладании РМЛ среди женщин, возможно, являются, по крайней мере в некоторых исследованиях, следствием существенных нарушений, допущенных при формировании выборок. Женщины с диагнозом РМЛ встречаются среди пациентов психиатрических клиник гораздо чаще, чем мужчины, так как женщины склонны направлять свою агрессию вовнутрь, на самих себя, что проявляется как попытки и намерения совершить суицид или нанести себе физическое увечье; мужчины же, страдающие РМЛ, гораздо чаще попадают в учреждения пенитенциарной системы, поскольку у мужчин преобладает тенденция направлять агрессию вовне (Bliss, 1980; Greaves, 1980; Boor, 1982; Putnam et al., 1984a).

Единственное опубликованное на сегодняшний день исследование криминальной популяции показывает удивительно высокую частоту встречаемости РМЛ среди насильников и осужденных за сексуальные преступления (Bliss, Larson, 1985). Вопрос, касающийся этой очевидной связи между полом и частотой встречаемости РМЛ, обсуждается более подробно в третьей главе.

Резюме

В этой главе приведен исторический обзор экспериментальных и клинических исследований диссоциации, который открывается упоминанием оригинальных работ Пьера Жане, положивших начало исследованиям диссоциации, и охватывает период прилива и отлива интереса и доверия к диссоциативным расстройствам. В настоящее время подавляющее большинство ведущих специалистов в области диссоциации рассматривают все проявления диссоциативного процесса как точки гипотетического континуума, варьирующиеся от незначительных «обыденных» переживаний (например, дневные грезы) до выраженных психиатрических расстройств (например, множественная личность). Патологические формы диссоциации характеризуются существенными нарушениями памяти и глубокими изменениями чувства собственной личностной идентичности, часто они являются реакцией на интенсивную физическую и/или психологическую травму. Диссоциативные реакции носят, как правило, адаптивный характер в контексте психотравмирующей ситуации, обстоятельства которой стали причиной их возникновения, тогда как вне этого контекста они становятся дезадаптивными и патологическими. Приведен обзор диссоциативных расстройств, предваряющий обсуждение РМЛ. Рассмотрены некоторые факторы (возраст и пол), которые могут оказывать влияние на предпочтение того или иного типа диссоциативной реакции.

Глава 2

История и диагностические критерии

Расстройство множественной личности является крайним случаем диссоциативной психопатологии. Как синдром РМЛ включает все главные черты других основных диссоциативных расстройств. В клинической картине РМЛ встречаются и симптомы психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния глубокой деперсонализации (Putnam et al., 1986). Множественная личность – это хроническое расстройство, у которого в отличие от других диссоциативных расстройств в соответствии с классификацией DSM-III/DSM-III-R нет определенных временных границ. Если пациент не получает должного лечения, то РМЛ может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности заболевания и индивидуальных особенностей пациента (Kluft, 1985a).

Множественная личность – одно из наиболее загадочных и необычных психических расстройств, хотя его диагностические критерии сейчас достаточно определены. Самостоятельные и автономные альтер-личности, попеременно овладевающие контролем над поведением индивида, вызывают зачарованность у одних и острую реакцию недоверия – у других. Факт существования подобного рода структур психики ставит под сомнение фундаментальные представления о единстве личности и сознания. В то же время у пациентов с РМЛ, помимо специфичных для данного расстройства симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клинической картине других психиатрических расстройств.

Формирование представлений о РМЛ происходило параллельно с развитием современной психиатрии (Ellenberger, 1970). Все ученые, внесшие значительный вклад в становление современной психиатрии на первых этапах ее развития, работали над решением проблем, связанных с РМЛ. Бенджамин Раш, основатель американской психиатрии, был одним из таких пионеров-исследователей, он создал курс лекций, посвященных этому расстройству (Carlson, 1981). В концепциях психопатологии и психики Жана-Мартина Шарко, а также многих его известных коллег по Обществу психологии и физиологии (Sociеtе de Psychologie Physiologique), таких, как Бабинский, Бернгейм, Бине и Жане, описания диссоциативных феноменов вообще и РМЛ в частности занимали центральное положение. Нечто подобное происходило и в Соединенных Штатах. В основе концепций, касающихся природы сознания и организации психики, таких светил науки, как Вильям Джеймс и Мортон Принц, лежал их личный опыт работы с пациентами, страдающими РМЛ.

Даже Фрейд, решительно отказавшийся от использования гипноза в качестве терапевтической техники и предложивший психодинамические формулировки, базирующиеся скорее на его концепции вытеснения, чем диссоциации, начинал свою карьеру с исследования природы двойного сознания (Breuer, Freud, 1895/1957)[23 - Случай «Анны О.». (Примечание научного редактора.)]. Несмотря на спад интереса к диссоциации и множественной личности, последовавший за повсеместным признанием теории Фрейда, теперь, в современных моделях и теориях организации сознания, диссоциативный процесс и РМЛ опять, как прежде, занимают центральные позиции (Hilgard, 1977; Fischer, Pipp, 1984). Если та или иная теория или модель претендует на объяснение организации и структуры человеческого сознания и поведения, то она должна учитывать и феномены, наблюдаемые при РМЛ.

История расстройства множественной личности

Самые первые случаи

Обращаясь к корням верований и религиозного поведения в далеком прошлом, мы находим прообразы РМЛ в шаманских трансформациях и состояниях одержимости. На рисунках наскальной пещерной живописи эпохи палеолита, а также в современных произведениях резьбы по кости у эскимосов мы видим изображения одержимых духами шаманов, превращающихся в животных. Согласно мнению специалистов, в шаманизме отражено некое фундаментальное качество человеческой психики, о чем свидетельствуют универсальные, по сути, темы и общие черты, присутствующие в разных культурных традициях, принадлежащих разным эпохам, а также среди разных, казалось бы, несовместимых этнических сообществ и культур (Halifax, 1982; Harner, 1982).

В течение многих столетий в западном мышлении доминировала концепция демонической одержимости, однако после того как от идеи одержимости в значительной степени отказались как от главного объяснения всех отклонений в поведении, началась регистрация случаев расстройства множественной личности (Ellenberger, 1970). Остеррейх (Oesterreich, 1966) определил две формы одержимости: сознательную и сомнамбулическую, о которых упоминалось в главе 1. Элленбергер (Ellenberger, 1970), указывая на явное сходство между этими типами одержимости и двумя основными формами проявления множественной личности, пришел к следующему выводу: «Видимо, феномен одержимости, который так часто встречается на протяжении многих столетий, можно считать одной из форм множественной личности» (p. 127). Поэтому нет ничего удивительного в том, что в прошлом РМЛ встречалась не намного чаше, чем в наше время, принимая во внимание условия средневековой жизни, мрачную картину которой живописали такие признанные специалисты, как Барбара Тачмен (Tuchman, 1978).

Блисс (Bliss, 1980) считает, что первое, датируемое 1646 годом, описание случая РМЛ у женщины, страдавшей амнезией, вызванной активностью ее альтернирующих личностей, распоряжавшихся ее деньгами, принадлежит Парацельсу. В 1791 году Эберхард Гмелин описал случай «обмена личностями» (Ellenberger, 1970). Его пациенткой была женщина, немка двадцати лет, которая внезапно «меняла» свои манеры и переходила на другой язык. Личность, которая появлялась вместо прежней личности этой женщины, говорила на совершенном французском языке и вела себя как дама из высшего света. Хотя пациентка помнила обо всем, что происходило с ней в ее «французском» состоянии, у нее была амнезия на поведение ее «немецкой» личности. Гмелин добивался у своей пациентки переключения с одной личности на другую, используя в качестве сигнала жест своей руки.

Бенджамин Раш, один из тех, кто подписал декларацию независимости США, главный хирург континентальной армии и автор первого американского учебника по психиатрии, в своих лекциях и публикациях, посвященных психофизиологии, публиковал описания случаев диссоциации и множественной личности (Carlson, 1981, 1984). Раш предполагал, что механизм возникновения раздвоения сознания состоит в разрыве связи между двумя полушариями мозга – это была одна из первых спекуляций в ряду многих подобных, постулирующих обусловленность множественной личности межполушарной асимметрией. Самым известным в то время случаем РМЛ был случай Мэри Рейнольдс, пациентки доктора Самуэля Латама Митчелла, его описание впервые было опубликованно в 1816 году. Позже появились популярные версии этого случая: в Соединенных Штатах Хаперс Нью Мансли Мэгэзин (Harper’s New Monthly Magazine) опубликовал статью Вильяма С. Пламера в 1860 году; в Европе Роберт Макниш привел описание этого случая в своей книге «Философия сна», вышедшей в свет в 1830 году (Carlson, 1984).

Однако более показательным во многих отношениях является случай Эстеллы, описанный Диспайном (Ellenberger, 1970). В 1836 году у Диспайна проходила курс лечения одиннадцатилетняя швейцарская девочка, симптомы заболевания которой со временем изменялись. На смену параличу и повышенной чувствительности кожи к прикосновениям приходили явные признаки параллельного существования второй личности, которая могла передвигаться самостоятельно, любила играть в снежки и не выносила присутствия своей матери. Непосредственное присутствие некоторых объектов (например, кошки) могло стать причиной каталепсии у второй личности. Две личности Эстеллы отличались хорошо различимыми и взаимоисключающими манерами поведения, пищевыми предпочтениями и особенностями отношений с другими людьми. Шестидесятилетнему Диспайну удалось установить хороший раппорт со своей юной (11 лет) пациенткой, что позволило ему достичь успеха в ее психотерапии, несмотря на то, что основной акцент в лечении этой пациентки врач ставил на гидротерапевтических и магнетических процедурах. В подробном описании этого случая, в монографии, опубликованной в 1840 году, Диспайн впервые сформулировал четыре принципа психотерапии РМЛ, которые сохраняют свою актуальность и по сей день (Kluft, 1984b).

Рост интереса к диагнозу «множественная личность»: 1880–1920 годы

За период с 1880 года до начала 1920 отмечается резкий рост интереса со стороны врачей, психологов и философов к диссоциации и множественной личности (Ellenberger, 1970; Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962). В это время публикуется довольно много описаний случаев этого расстройства, особенно во Франции и Соединенных Штатах. Клинические исследования случаев этого расстройства отличались скрупулезным описанием деталей (часто единственному случаю были посвящены целые тома), а также активным экспериментированием с диссоциативными феноменами в сочетании с тщательной разработкой теоретических представлений о природе сознания и связи между диссоциированными личностями и такими нормативными психическими феноменами, как фантазирование и гипноз. На представительных и влиятельных международных конференциях и конгрессах того времени проблеме диссоциации часто посвящались продолжительные сессионные заседания.

Некоторые случаи этого расстройства привлекли всеобщее внимание благодаря значимости и качеству сделанных в них научных наблюдений. Так, Эжен Азам (1822–1899) наблюдал свою пациентку Фелиду X в течение 35 лет и опубликовал описание ее случая в 1887 году с предисловием Шарко (Azam, 1887). Детство Фелиды Х, 1843 года рождения, рано потерявшей своего отца, было тяжелым. Начиная с 13 лет у нее проявлялись признаки существования второй личности во время кратких летаргических состояний, в которые Фелида погружалась всего на несколько минут. Вторая личность была яркой и энергичной, ее не беспокоили многочисленные физические недуги, от которых страдала Фелида. У первой личности была амнезия на поведение второй личности, тогда как вторая личность помнила все, что происходило с пациенткой в ее жизни. Некоторое время спустя у пациентки появилась третья личность, которая страдала от приступов тревоги и галлюцинаций. Когда пациентка забеременела и первая личность никак не могла объяснить эту беременность, ответственность за происходящее взяла на себя вторая личность. Соломон и Соломон (Solomon, Solomon, 1984) описали поразительно похожий случай пациентки, страдающей РМЛ, которая не могла объяснить своей беременности. Со временем вторая личность стала доминировать, но время ее присутствия продолжало оставаться недолгим. Каждая личность пациентки настаивала на том, что именно она является здоровой, а другие ненормальны.

В это время Жане публикует описания нескольких случаев своих пациентов, в том числе случая знаменитой Лиони. После начала экспериментов (о них говорилось в главе 1), принесших Жане первое признание, он продолжил работу с этой пациенткой и обнаружил у нее альтер-личность. Эта альтернирующая личность носила детское имя пациентки Нишетт (Nichett) и была инфантильной. Жане также работал с Люси, чья вторая личность, Адриен, помогала справиться пациентке с воспоминаниями о детском травматическом переживании, вызывавшем у нее ужас. Жане создал условия для корректирующего отреагирования, благодаря которому вторая личность пациентки исчезла (Ellenberger, 1970). Некоторые авторы считают, что и у Розы, другой пациентки Жане, также было расстройство множественной личности, хотя для этого, видимо, все же нет достаточных оснований (Sutcliffe, Jones, 1962). Роза страдала от разнообразных сомнамбулистических состояний; при этом иногда, находясь в подобных состояниях, она была парализована, хотя в других случаях сохраняла способность перемещаться самостоятельно.

«Кристина Бьючамп», случай которой детально описан Мортоном Принцем в его книге «Диссоциация личности» (Prince М., 1906), является одной из самых известных пациенток с РМЛ, с популярностью которой могут поспорить только случаи Мэри Рейнольдс, Евы (Tigpen, Clecley, 1957) и Си-бил (Schreiber, 1974). Принц приступил к работе с «мисс Бьючамп» в 1898 году, когда она, 22-летняя студентка подготовительного класса, обратилась к Принцу за помощью с жалобами на головные боли, истощение и «торможение воли». Используя гипноз для облегчения ее страданий, он обнаружил у пациентки две различные личности, которые он обозначил как ВII и ВIII. BII казалась гротескным преувеличением бодрствующей личности пациентки, ВI, тогда как третья личность была совсем другой. ВIII называла себя Салли и вела себя как ребенок, она охотно проказничала и любила зло подшутить над ВI. Салли была заикой, у нее не было манер ВI, и она не умела говорить по-французски. Она презирала ВI и была высокомерна по отношению к ней, она искала возможности досадить ей, либо оказывая на нее косвенное влияние (например, заставляя ВI произносить неуместные слова), либо открыто саботируя дела ВI.

Позже в процессе терапии появилась четвертая личность ВIV, или «Дурочка». Эта личность была крайне регрессивна и связана с травматическим событием, которое пациентка пережила в возрасте 18 лет. Было известно, что детство миссис Бьючамп было довольно трудным. Когда ей было 13 лет, умерла ее мать, и в подростковом периоде ей пришлось пережить ряд психотравмирующих ситуаций, послуживших причиной ее бегства из дома, однако обстоятельства этих ситуаций остались невыясненными. Принц добился интеграции личностей ВI и ВII и «загипнотизировал» ВIII, после чего эта личность уже не появлялась. По имеющимся сообщениям, «мисс Бьючамп», которой, как теперь стало известно, была Клара Мортон Фоулер, в итоге была излечена. Впоследствии она вышла замуж за коллегу Принца, бостонского невролога доктора Георга Ватермана (Kenny, 1984).

Уолтер Франклин Принц (не состоящий в родстве с Мортоном Принцем) также привел очень подробное описание классического случая РМЛ (Prince W.F., 1917). Принц представил пятидесятистраничный «приблизительный набросок» этого случая, являющийся выжимкой из заметок о ежедневных наблюдениях, насчитывающих 1900 страниц, которые он вел в течение трех лет. Его пациентка, Дорис Фишер, выросла в условиях лишений, она подвергалась физическому насилию со стороны своего отца. Принц связывает происхождение двух альтер-личностей пациентки с эпизодом, когда ее отец в припадке ярости швырнул ее на землю. При описании этого случая Принц отметил многие феномены, которые теперь признаны классическими признаками РМЛ, в том числе: детские альтер-личности; слуховые и визуальные галлюцинации; эпизоды отреагирования психической травмы, во время которых тело пациентки растягивалось и «сжималось от воображаемых ударов»; а также разнообразные нарушения восприятия. Он отмечал также, что спала только вторая личность пациентки, тогда как «основная личность» никогда не засыпала. Принц привел описание классического паттерна поведения при переключении между личностями, который, как правило, наблюдают у пациентов с диагнозом РМЛ.

В данном случае предвестником, указывающим на скорую смену личностей, всегда был определенный тип движения; автору неизвестно, наблюдалось ли нечто подобное у других пациентов. Это движение представляло собой внезапное резкое подергивание или покачивание головой, иногда имевшее характер почти незаметной судороги, иногда перерастающее в содрогание, сотрясающее все тело пациентки. Это движение было более выражено при переходе от менее развитой к более развитой личности и вообще говоря обычно сопровождало переход от M. к R. D. (Prince W.F., 1917).

Принц отмечал, что переход всегда сопровождался чувством усталости той или иной личности. Переключения были также связаны с переживаниями «боли, горя, страха, уязвленной чувствительности; с невыносимыми воспоминаниями, самообвинениями или другими видами болезненных эмоций, зависели от их внезапности и интенсивности; переключения могли также происходить при переживании пациенткой позитивных эмоций, которые могли быть чересчур бурными или возникали слишком резко» (p. 90). Иногда он наблюдал более 50 переключений в день. В конце лечения две личности, одну из которых звали Больная Дорис (Sick Doris), были интегрированы с Настоящей Дорис, тогда как третья личность, Спящая Настоящая Дорис, «исчезла». Тщательная детальная проработка клинических феноменов Уолтером Ф. Принцем в описании этого случая представляет собой академическое исследование РМЛ в миниатюре.