Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Симптомы не должны объясняться лучше другим психическим расстройством (например, тревогой и расстройством, связанным со страхом, нейрокогнитивным расстройством, таким как бред).

Острое начало гиперактивного поведения у ребенка школьного возраста или подростка должно повысить вероятность того, что симптомы лучше объяснить другим психическим и поведенческим расстройством или другим заболеванием. Например, внезапное появление гиперактивности в подростковом или взрослом возрасте может указывать на возникающее психотическое или биполярное расстройство.

Некоторые люди могут впервые обратиться к клиницисту в подростковом или взрослом возрасте, когда требования превышают способность индивидуума компенсировать ограничения.

Симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности присутствуют у многих детей, подростков и взрослых в определенные периоды развития (например, беспокойство часто встречается у детей без РДВГ, которые оказались в учебном заведении, не соответствующем их интеллектуальным способностям).

Клиника и лечение РДВГ

Дети с РДВГ нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов этих детей обнаруживаются признаки диссоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляется дисморфическое расстройство. Еще во время беременности плод проявляет излишнюю активность. Младенцы чрезмерно реагируют на внешние раздражители и беспокойно спят.

Во многих случаях симптомы гиперактивности могут преобладать у дошкольников и уменьшаться с возрастом и больше не проявляются после подросткового периода или могут быть отмечены как чувство физического беспокойства. Проблемы с вниманием могут чаще наблюдаться начиная с более позднего детства, особенно в школе и у взрослых в профессиональных условиях.

Расстройство связано с повышенным риском несчастных случаев. Мальчики бывают вспыльчивы, агрессивны, часто импульсивно совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражена тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи.

В школьном возрасте расстройство больше всего проявляется трудностями в обучении. У подростков расстройство часто осложняется употреблением психоактивных веществ, соматизацией, асоциальным и суицидным поведением. К этому времени двигательная гиперактивность может пройти, но импульсивность и диссоциальное расстройство личности у многих сохраняется. Последними компенсируются нарушения внимания.

В семейной терапии акцент делается на тренировке ведения диалога с ребенком и оптимизации системы поощрений и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения ребенка. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Полезно разработать вместе с ними предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.

Предложите ребенку заполнить следующую анкету.

• Когда я злюсь, я обычно… (Опиши, что ты делаешь. Это тебе помогает? Почему да или почему нет?)

• Как выражают гнев в моей семье: мама, папа, братья и сестры. Что я могу сделать, чтобы лучше справляться с гневом, обидой и т. п.?

Спросите у матери ребенка:

• Провоцировали ли вы проступки ребенка, употребляя слова «ты», «твой», «твоя» и т. п.? Задавая вопросы? Отдавая распоряжения? Выражая недовольство? Делая пренебрежительные замечания? Совершая сами такие поступки, чем вы недовольны в вашем ребенке?

• Подкрепляли ли вы проступки ребенка после их совершения, фиксируя на них отрицательное внимание? Ругая? Наказывая? Отчитывая? Плача? Расстраиваясь? Тревожась?

• Не провоцируете ли вы грубость, когда говорите с ребенком пренебрежительно, резко? Не забывайте о законе: «Действие равно противодействию»? Враждебность ребенка может быть также реакцией на то, что вы расцениваете как недружелюбие его мрачность и отгороженность, а он просто занят своими переживаниями. Или его молчаливость, склонность к уединению, скрытность являются качествами его личности, и тогда это нужно принять как норму. Ведь на самом деле подобное поведение не угрожает вашему благополучию.

Разрешать ребенку все – значит относиться к нему как к взрослому; и это вернейший способ добиться того, чтобы он никогда не стал взрослым.

    Т. Сас

Рекомендуется выкрасить комнату ребенка в спокойные тона, обставить ее простой и прочной мебелью. Следует поощрять игры и занятия, развивающие терпение и точные движения, ограничить число используемых одновременно игрушек, приучить ребенка самого убирать их на место. Необходимо избегать большого скопления людей и ограничивать число приходящих друзей. Желательно пребывание ребенка в небольшой школьной группе с самообслуживанием в классе и продуманным рассаживанием детей, где ребенку будет уделено индивидуальное внимание.

Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используются поведенческие техники. Для когнитивной коррекции сниженной самооценки, дезадаптивных социальных установок и улучшения импульсивного контроля полезно разработать индивидуализированную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую можно реализовать в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирующего диалога.

При затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации необходима госпитализация. В стационаре проводят систематические лечебно-педагогические мероприятия, занятия лечебной физкультурой, игротерапию, музыкотерапию, трудотерапию. С помощью приемов когнитивной терапии улучшается организация внутренней речи, способность формулировать самоинструкции, замечать свои ошибки и исправлять их.

И. Герасимова и Н. Чернавцева (2002) разработали программу групповой арттерапии возбудимых подростков, рассчитанную на 12 занятий продолжительностью по полтора часа два раза в неделю в течение двух месяцев. Основные цели программы включают снижение повышенной возбудимости подростков, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост.

Основные задачи:

• развитие коммуникативной культуры подростков (формирование невербального контакта с окружающим миром);

• стабилизация физиологического состояния;

• групповая проработка различных эмоциональных состояний;

• расширение репертуара эмоций и физических движений;

• научение социально-приемлемым средствам снятия физического и эмоционального напряжения;

• развитие множественности, импровизационности поведенческих реакций; реконструкция поведенческих стереотипов.

Количество участников не должно превышать 6 человек, предпочтительнее короткие и частые встречи. На первом этапе в программу занятий с целью снижения физического и эмоционального напряжения включаются катарсические техники. Каждая групповая встреча начинается и заканчивается рисуночной техникой «Мое настроение», в начале занятия ребята вывешивают рисунки на стену, в конце сессии дополняют ряд вторым рисунком. Совместное проживание необычного опыта, свобода в поведенческих проявлениях и групповая рефлексия дают подросткам возможность поближе познакомиться друг с другом и с ведущими, почувствовать себя группой.

Опробование участниками группы не свойственных им поведенческих ролей проходит в несколько этапов и на уровнях разной модальности: движение (я как то или иное животное) – звучание (нахождение образа себя в звучании музыкальных инструментов) – рисование – рефлексия. Одновременно используются упражнения, помогающие более глубокому знакомству подростков друг с другом: разговор при помощи музыкальных инструментов в трио, квартетах, оркестре. Необычный язык общения, метафоричность высказываний о себе позволяют участникам облечь в слова те мысли о себе, о которых не принято говорить в компании подростков.

На первых занятиях ребятам сначала предлагается выбрать роль любого животного и побыть в ней для двигательной разрядки. Через несколько занятий каждому предлагают выбрать животное, в повадках которого есть что-то близкое его характеру. Позже подростки выбирают и проживают роли животных, характеры которых противоположны их характерам. Затем ищут такое животное, в котором повадки первого и второго совмещались бы. Этот цикл упражнений завершается обсуждением, как перенести полученный опыт в жизнь.

Каждая встреча включает прослушивание музыки. Так, упражнение «Животные» на втором занятии проходит под музыку Сен-Санса из сюиты «Карнавал животных», финал которой звучит в быстром темпе и способствует бурному взаимодействию, раскрепощению и двигательному катарсису участников. Поскольку каждый отрывок сюиты носит вполне конкретное название («Черепаха», «Слон», «Антилопа» и т. д.), она используется также на шестом занятии при постановке танцев зверей, птиц, рыб. Когда подростки, исполняя роль того или иного животного, следуют характеру соответствующего музыкального отрывка, проживание ими не характерных для них поведенческих ролей существенно облегчается.

На первых встречах подбираются спокойные, неконфликтные, медленные музыкальные произведения: органные прелюдии Баха, отрывки из фортепианного концерта Шопена, медленные части концертов Вивальди. Во второй половине программы используется медитативная музыка, адресованная глубинным слоям психики. Отсутствие конкретных музыкальных образов позволяет привнести в прослушиваемое произведение собственное содержание.

На втором этапе в программу включаются техники, поощряющие участие подростков в коллективных творческих актах. Упражнение «Оркестр» позволяет участникам группы выплеснуть через игру на инструментах негативные переживания, поделиться чувствами, накопившимися в результате проживания привычных групповых ролей. На следующем этапе (занятия 6–9) особое внимание уделяется техникам и упражнениям, направленным на трансформацию образа «Я», реконструкцию поведенческих стереотипов, расширение репертуара эмоций и спектра физических движений. Здесь ценятся импровизация, множественность проявлений и предпочтений ребят.

Терапия завершается интеграцией личностных и групповых процессов и созданием ресурсной зоны. Последнее занятие посвящается устному рефлексивному самоанализу динамики изменений участников группы, обмену мнениями и впечатлениями от работы.

На заключительном этапе (занятия 10–12) завершается интеграция личностных и групповых процессов и создается ресурсная зона. На самом последнем занятии проводится устный рефлексивный самоанализ динамики изменений участников группы, обмен мнениями и впечатлениями от работы.

Будучи родителем, как бы вы ни старались, время от времени вы будете разочаровывать ребенка, и в таких случаях он будет гневно плакать; думаю, у вас в таком случае есть одно утешение: гневный плач означает, что ребенок еще сохраняет веру в вас. Он надеется изменить вас.

    Д. Винникотт

Расстройство стереотипных движений

Стереотипное двигательное расстройство характеризуется произвольными, повторяющимися, стереотипными, явно бесцельными (и часто ритмичными) движениями, которые возникают в раннем периоде развития, не вызваны прямым физиологическим воздействием вещества или лекарственного средства (включая отмену) и заметно мешают нормальным действиям или приводят к нанесению телесных повреждений. Стереотипные движения, которые не являются травмирующими, могут включать в себя покачивание тела, покачивание головы, движения пальцев и взмахи рук. Стереотипное самоповреждающее поведение может включать в себя повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза и кусание рук, губ или других частей тела.

Многие маленькие дети демонстрируют стереотипное поведение (например, сосание пальца). У детей старшего возраста и взрослых повторяющееся поведение, такое как трясение ног, постукивание пальцами или самостимулирующее поведение (например, мастурбация), может наблюдаться в ответ на скуку. Эти виды поведения отличаются от стереотипного двигательного расстройства, поскольку они не приводят к значительному вмешательству в обычную повседневную деятельность и не ведут к телесным повреждениям, причиненным самим себе и являющимися достаточно серьезными, чтобы быть независимым объектом клинического внимания.

Стереотипное расстройство движения без травм – движения, которые не приводят к физическому повреждению пострадавшего человека даже без наличия защитных мер. Эти движения, включают, как правило, раскачивание тела, качание головой, движения пальцев и взмахи руками.

Стереотипное расстройство движения с травмой – движения, которые приводят к причинению пострадавшему человеку вреда, который является достаточно серьезным, чтобы быть независимым объектом клинического внимания, или который может привести к самоповреждению, если не будут приняты защитные меры (например, использован шлем для предотвращения травмы головы). Эти виды поведения, как правило, включают в себя удары головой, пощечины, тыканье в глаза и кусание рук, губ или других частей тела.

Первичные тики или тикозные расстройства

Хронические тикозные расстройства, включая синдром Туретта, классифицируются в разделе МКБ-11 как «Заболевания нервной системы» и дублируются в группе расстройств развития нервной системы из-за их высокой коморбидности (например, с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью) и типичного начала в раннем периоде развития.

Первичные тики, или тикозные расстройства характеризуются наличием хронических двигательных и/или голосовых (звуковых) тиков. Двигательные и вокальные тики определяются как внезапные, быстрые, не ритмичные и повторяющиеся движения или вокализации. Для постановки диагноза тики должны присутствовать не менее одного года, хотя бы не постоянно.

Поражаются преимущественно мимические мышцы. Люди с тиками лица непроизвольно гримасничают, морщат лоб, поднимают брови, моргают, зажмуриваются, морщат нос, сжимают рот, оскаливают зубы, покусывают губы и другие части рта, высовывают язык, вытягивают нижнюю челюсть. У них наблюдается зевание, принюхивание, дрожание ноздрей, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла.

У людей с тиками шеи происходят наклоны, подергивание или покачивание головой, скручивание шеи, смотрение по сторонам, вращение головой. Они также потирают руки, подергивают пальцами, перекручивают их и сжимают руки в кулак, пожимают плечами, дергают ногами, коленями или большим пальцем, покачивают туловищем, подпрыгивают, ходят странной походкой.