Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

По Короленко и Донских (1990), основные мотивации аддиктивных расстройств таковы: 1) противотревожная, 2) субмиссионная (подчиненная влиянию других), 3) гедонистическая (эйфоризирующая), 4) активирующая (часто для сексуальной гиперстимуляции), 5) псевдокультурная (демонстрирующая принадлежность к данной культуре, компенсирующая комплекс неполноценности; может проявляться, например, в стремлении играть роль тамады).

Выделяют следующие причины употребления наркотиков: эйфорию, доступность, влияние культуры, подавление боли, скуку, бунт, развлечение и любопытство, ухудшение провоцирующей ситуации, давление сверстников, подавление стресса, разрешение общества, самолечение, биохимическую предрасположенность, физическую зависимость, подкрепление интоксикации, внешний локус контроля, привычку, социальное подкрепление, низкую самооценку, зависимую личность, уход от реальности, импульсивность, моментальное удовольствие, неспособность увидеть альтернативы наркотикам.

Цитренбаум с соавторами (1998) представили наиболее частые выгоды, даваемые курением, пищевой аддикцией и алкоголизмом, в виде таблицы.

Выделяют 5 этапов формирования аддикции. На 1-м этапе человек испытывает небывалый эмоциональный подъем, связанный с рискованным, азартным поведением или химическим воздействием. На 2-м этапе человек прибегает к предмету аддикции в ситуациях фрустрации, при этом межличностные отношения постепенно отходят на второй план, нарастает душевный дискомфорт, провоцирующий аддиктивное поведение. На 3-м этапе аддиктивное поведение становится стереотипным ответом на требования реальности, аддиктивные потребности доминируют в мотивационной сфере личности; человек не реагирует ни на критику его поведения, ни на проблемы близких людей. На 4-м этапе аддикт полностью отчуждается от общества и своей прежней личности, окружающие воспринимают его как «конченого» человека, он теряет даже способность манипулировать людьми. 5-й этап является катастрофой: разрушается не только психика, но и организм; происходит истощение всех жизненных ресурсов. К такому же исходу приводят и нехимические аддикции – из-за духовного опустошения и постоянного стресса, ведущего к сердечно-сосудистым расстройствам.

В развитии химических зависимостей выделяют следующие механизмы. 1. Эволюционный механизм. По мере повышения интенсивности эйфоризирующего эффекта происходит рост потребности, которая из второстепенной, дополнительной становится вначале конкурирующей, а затем доминирующей.

2. Деструктивный механизм. Разрушение личностной структуры, вызванное какими-либо психотравмирующими факторами, крахом личности, сопровождается изменением ее ценностной ориентации. Значение доминирующих прежде потребностей при этом снижается. Второстепенная потребность в ПАВ может неожиданно стать доминирующим, основным смыслообразующим мотивом деятельности. 3. Механизм, связанный с изначальной аномалией личности (Бехтель, 1986).

Выделяются три варианта аномалий: а) при аморфной личностной структуре со слабо выраженными иерархическими отношениями в системе потребностей и мотивов любая сколько-нибудь значимая потребность быстро становится доминирующей; б) при недостаточности внутреннего контроля неполное усвоение групповых норм не позволяет выработать внутренние формы контроля; в) при аномалии микросреды искаженные групповые нормы формируют аномальные установки на употребление ПАВ.

Поведение аддиктов мотивируется следующими иррациональными представлениями. Взрослому человеку совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении. Чтобы считать себя достойным, надо соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях. Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать. Когда что-то не получается, это катастрофа. Если не везет, то от человека практически ничего не зависит. Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится. Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим. Надо полагаться на сильного человека и зависеть от него. Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями. Нужно очень сопереживать другим людям. Если не найти идеальное решение проблемы, все погибнет (Эллис, 1999).

Аддикт страдает вследствие переживания внутренней дисгармонии, дискомфорта и фрагментации или из-за неспособности думать хорошо о себе, а следовательно, и о других. Еще больше мучений аддикту доставляют психологические защиты, с помощью которых он пытается скрыть свою уязвимость, но которые оказываются для него разрушительными. За спасительную помощь этих патологических защит приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Основными психологическими защитами поврежденного и уязвимого Эго аддикта являются:

• примитивная идеализация объекта зависимости;

• фантазии инкорпорации – поглощения объекта отверстием тела (ртом, глазами, вагиной);

• интроекция – замена отношений с внешним объектом отношениями с его интроектом;

• всемогущество – преувеличение собственной силы;

• девальвация – презрительное обесценивание чего-то важного;

• проекция – приписывание другому собственных эмоционально значимых мотиваций;

• проективная идентификация – проекция своих чувств и мотиваций на объект зависимости, над которым аддикт затем пытается установить контроль с помощью идентификации;

• расщепление (сплиттинг) – разделение себя и объекта (объектов) на хороших и плохих;

• отрицание – игнорирование важных аспектов реальности;

• контрфобия – удовольствие от опасной деятельности, бравада;

• псевдонезависимость – бессознательная демонстрация независимости от объектов аддикции;

• экстернализация – перенос внутреннего конфликта вовне и отыгрывание его компульсивным или импульсивным действием;

• рационализация – сознательное обоснование своего поведения приемлемыми мотивами вместо скрытых неприемлемых.

Занимая центральное место в жизни аддикта, объект аддикции идеализируется. Воображение аддикта заполняется фантазиями, в которых он предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним. Благодаря интроекции аддикт тотально и безраздельно контролирует избранный объект. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество. Обладая интроектом, аддикт может позволить себе обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе. Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать реакцией на это. Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению. Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии, вызывающей чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия, обеспеченной выбросом внутреннего наркотика – эндорфина. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость.

Вермсер (2000) описывает возможные пути формирования аддиктивных защит против карающего Суперэго и возвращения отрицаемого. Вместо того, чтобы стремиться к достижению своего идеала, аддикт ищет состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и теперь. Вместо того, чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, аддикт провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению, у аддикта присутствуют постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют. Вместо того, чтобы принять ограничения, которых требует реальность и принятые ранее обязательства, аддикт одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом стремиться к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и абсолютную эмоциональную ненадежность. В то же время у аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия, с ожиданием, что партнер никогда не разочаруется в аддикте, даже если последний злоупотребит его доверием.

Автор выделяет 4 типа семей, формирующих будущего аддикта: 1) травмирующая семья, в которой ребенок может идентифицироваться либо с агрессором, либо с жертвой, испытывая чувства стыда и беспомощности и в последствии избавляясь от них с помощью ПАВ; 2) навязчивая семья, возлагающая собственные грандиозные ожидания на ребенка, который впоследствии компенсирует свою фальшивую идентификацию с помощью ПАВ; 3) лживая семья, в которой ребенок утрачивает чувство реальности и собственной личности, испытывает стыд, отчуждение и деперсонализацию, компенсируя эти чувства с помощью ПАВ и 4) непоследовательная семья, когда правила родителей различаются и к тому же меняются на ходу, из-за чего нарушается стабильность Суперэго и социализация, вследствие чего создается мотивация для употребления ПАВ.

Винникотт (2000а) указал на значение переходных объектов (предметов или деятельности), символизирующих для ребенка отсутствующую мать, пока он еще не способен интроецировать материнскую фигуру как функцию внутренней хорошей матери. Если процессу интроекции препятствует поведение родителей, ребенку приходится расщепить образ себя на две части: одна часть – ложная – соглашается с требованиями внешнего мира, а другая – тайная – составляет субъективный мир ребенка. Затем человек живет так, как будто он «не вполне настоящий», и всю жизнь злоупотребляет переходными объектами, которые приносят лишь временное облегчение: наркотиками, сексуальными ритуалами, другими людьми или компульсивной деятельностью («чем бы дитя ни тешилось…»).

Аддиктивные личности, не получив в раннем детстве доступа к эмпатичной (эмоционально чуткой и теплой) матери, помещают свой материнский идеал вовне и отгораживают его, чтобы идеальная мать была внешней, но легко доступной, как пища. В результате идолопоклоннического переноса все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой. Однако пользоваться любовью – значит нарушить материнские границы, а это переживается как преступление Прометея, заслуживающее мучительного наказания, которое хуже смерти (на плечах наших алкоголиков выколото: «Не забуду мать родную» и «Нет в жизни счастья»). Выходом становится поворот от матери к вещам, так как они заслуживают большего доверия и в результате становятся аддиктивными объектами. Они приносят удовлетворение и наказание, временное забвение в смертельных объятиях и возрождение (Кристал, 2000).

В формировании наркотической зависимости отмечают роль бессознательных страхов и желаний матери, которые тормозят формирование способности младенца быть одному. В результате у него вырабатывается наркотическая зависимость от ее присутствия и ее функций по уходу за ним, формируются созависимые отношения. Со временем ПАВ замещают переходные объекты детства, однако они не могут обеспечить формирования механизмов независимости, поэтому автор называет объекты аддикции патологическими преходящими объектами. Роль таких объектов могут играть и другие люди, тогда речь идет об эротической зависимости или созависимости (МакДугалл, 1999).

Карпман описал «драматический треугольник», который лег, в частности, в основу проанализированной Берном игры «Алкоголик». Каждый игрок попеременно занимает одну из 3 позиций: Преследователь, Жертва и Спаситель. В день получки муж приходит пьяный, без зарплаты и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена – Жертвы). Наутро он мучается с похмелья и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которая вначале находится в роли Преследователя, а простив и дав похмелиться – в роли Спасителя. Очевидно, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохистских созависимых отношений, при этом Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа – ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя («Обложили меня, обложили…») (Берн, 1997).

Личностные особенности

Эффективность психотерапии аддиктов во многом зависит от учета их личностных особенностей, поэтому стоит на них остановиться.

Параноидное расстройство личности нередко лежит в основе аддикции к власти и других сверхценных увлечений. Особенно заметно данное расстройство проявляется при тоталитарном режиме, когда высоко ценятся проявления силы и власти, а все слабое и ущербное вызывает презрение. Основной его спецификой является наличие сверхценной идеи об особом значении собственной персоны.

Диагностические критерии: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение или причиненный ущерб; 3) подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное или пренебрежительное; 4) бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав; 5) частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров; 6) повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет и 7) частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

Психодинамика: проекция, отрицание, рационализация, стыд; оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты; несостоявшаяся индивидуализация и проблемы автономии, идентификация с агрессором. Когнитивные мишени: 1) я благочестивый, невинный, благородный, уязвимый; 2) они вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению; 3) мотивы людей вызывают подозрения, будь начеку, не доверяй; 4) надо быть настороже, искать скрытые мотивы, обвинять и мстить.

Применяется когнитивно-поведенческая терапия, направленная на снижение фонового уровня тревожности и совершенствование навыков решение проблем. Необходима предельная открытость и искренность, последовательность тактики, ясность и однозначность высказываний, исключение юмора в общении, поддержка сохранных сторон личности, акцент на реальности. Внимательно вслушиваясь в жалобы и обвинения больного, следует избегать вставать на чью-либо сторону в конфликте.

? В шесть лет я хотел быть Колумбом, в семь – Наполеоном, а потом мои притязания постоянно росли.

    Сальвадор Дали

Шизоидное расстройство личности имеет в своей основе глубокую неспособность к эмпатическим отношениям, что приводит к замкнутости больных. С целью получения удовольствия они могут пристраститься к наркотикам и алкоголю, прибегать к различным половым перверсиям, увлекаться философскими и религиозными течениями, схемами построения здорового образа жизни за счет необычных диет и спортивных занятий и т. п.

Диагностические критерии: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект; 3) снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окружающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми; 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей или доверительных отношений и нежелание их иметь и 9) отчетливо недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.

Психодинамика: социальная заторможенность, эмоциональные ограничения и неприятие. Отмечаются также проекция, отрицание, интеллектуализация, уход, изоляция, аутистическое фантазирование. Когнитивные мишени: 1) я самодостаточный, одиночка; 2) они назойливые; 3) мне не нужны другие люди; взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны; 4) надо дистанцироваться от людей.

Используется групповая терапия, направленная на идентификацию эмоций, коммуникативный тренинг, повышение социальной активности в условиях терапевтической среды. Необходимо индивидуализировать программу адаптации в социальном окружении, проявлять к больному теплое, заботливое отношение без навязчивости, для повышения мотивации к лечению использовать тенденцию больного к интроспекции.

? Чтобы быть собой, нужно быть с кем-то.

    Станислав Ежи Лец

Антисоциальное расстройство личности заключается в грубом игнорировании прав окружающих. Основная черта – стремление непрерывно получать удовольствие, избегая всякого напряжения и труда. Начиная с подросткового возраста характерны прогулы, побеги из дома, драки, воровство, злоупотребление ПАВ, промискуитет, суицидный шантаж. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75 % осужденных. Многие формально не нарушают законов, эгоистично эксплуатируя других в рамках избранной профессии.

Диагностические критерии: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии; 2) отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, в том числе насильственного поведения; 4) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом и 7) постоянная раздражительность.

Психодинамика: импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям; имеются нарушения или пробелы в структуре личности; примитивное или недостаточно зрелое сознание; дефицит в общении с окружающими (отсутствие эмпатии, любви и доверия); признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии. Когнитивные мишени: 1) я одиночка, независимый, сильный; 2) они уязвимые, подчиненные, но эксплуатирующие; 3) другие – это лохи и слизняки, они занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил, я стою над правилами; 4) надо нападать, грабить, обманывать и манипулировать, использовать других, нарушать правила.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного, в особенности суицидный шантаж. Необходимо помочь больному отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав; его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений. Полезно участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.

Садистическое расстройство личности начинается в ранней молодости и проявляется в следующем. Больной проявляет физическую жестокость и применяет силу с целью установления доминирования в отношениях. Издевается или унижает других в присутствии окружающих. Жестоко обращается с кем-то, кто находится в его власти: с ребенком, учащимся, больным, подчиненным по службе. Развлекается или получает удовольствие, если другие испытывают психологические или физические страдания. Он в восторге от сцен жестокости, ранений или пыток, обожает оружие. Лжет, чтобы оскорбить другого или вызвать у него боль. Заставляет других делать то, что он хочет, запугивая и терроризируя их. Ограничивает независимость близких людей: не позволяет супруге уходить из дома или дочери-подростку – ходить на вечеринки. Садизм, как правило, сочетается с мазохистскими чертами, особенно у женщин.

Фрейд считал, что садизм является обращением инстинкта саморазрушения на другого человека, активной формой этого инстинкта. Садист получает удовлетворение не только от причинения боли своей жертве, но и от мазохистской идентификации с ней. Большое значение имеет чувство безнаказанности за нарушение культурного запрета на причинение боли и ощущение безграничной власти над объектом, что может вызывать сексуальное возбуждение. Садистические личности могут направляться на принудительное лечение; используются, в частности, аверсивные методы терапии, которые имеют кратковременный эффект.

? Человек, научившийся быть равнодушным к чужим страданиям, становится нечувствительным к своему собственному.