Суицидология и кризисная психология

– беспомощность (ощущение, что ты не можешь контролировать жизнь, все зависит не от тебя);

– безнадежность (когда будущее не предвещает ничего хорошего);

– чувство собственной незначимости (уязвленное чувство собственного достоинства, низкая самооценка, переживание некомпетентности, стыд за себя).

Наличие у суицидентов определенных психологических особенностей используют для определения степени выраженности суицидального риска (Ласко, Шапиро, 1975; Короленко, Галин, 1978; Конончук, 1983). К таким особенностям относят следующие. 1. Напряженность потребностей, аффективная ригидность, бескомпромиссность в достижении целей со склонностью к импульсивным поступкам. 2. Эмоциональная зависимость, проявляющаяся в потребности в симбиотических отношениях и приводящая к эпидемиям самоубийств после суицида известной личности. 3. Недостаток эмпатии, интровертированность в сочетании с независимостью в принятии решений и склонностью к мизантропии. 4. Импульсивная, недифференцированная агрессивность в сочетании с культом насилия, конфликтностью и аутоагрессивными проявлениями. 5. Недифференцированность или искаженность представлений о смерти, обесценивание человеческой жизни по сравнению с другими ценностями. 6. Непереносимость фрустрации из—за неадекватной самооценки, эмоциональной лабильности, соматовегетативной неустойчивости, интеллектуальной недостаточности, недоразвития механизмов компенсации.

Для переживания кризиса характерны определенные личностные защиты. Во время кризиса часто наблюдается персеверация, благодаря которой внимание сужается и ограничивается одной темой, а интерес к остальному исчезает. Включается проекция, когда человек, чувствующий беспомощность и отчаяние, приписывает окружающим то презрение, которое сам испытывает к себе. Это лишает его возможности рассчитывать на помощь, портит отношения с людьми и приводит к изоляции. Появляются компенсаторные фантазии всемогущества, которое якобы можно обрести ценой своей смерти, вызвав у близких чувство вины. На высоте кризисных переживаний развивается диссоциация сознания с явлениями деперсонализации—дереализации, нарушением чувства времени, автоматизмом поведения. Человек одновременно чувствует себя прежним и изменившимся, и в реальности, и вне ее, и в настоящем времени, и в прошедшем. Возникающее сноподобное состояние позволяет отстраненно относиться к реальности, давая возможность максимально сосредоточиться на решении кризисных проблем.

Й. Пурич—Пейакович и Д. Дуньич (2000) находят символический смысл в способе суицида. Прыжок из окна, с террасы, с моста – полет. Утопление – очищение, возвращение в блаженство материнского чрева, ассоциации с мифическими содержаниями. Повешение – наиболее драматическое переживание первого вдоха, первая борьба между жизнью и смертью, ее аналогом является истерический ком в горле. Самосожжение – мистическая тайна и могущество огня, полное исчезновение, наказание тех, кто остаются жить. Выстрел в голову – манифестация героической морали и почетной смерти.

Хайнц Хензелер (2001) указывает на роль нарциссизма в происхождении суицидоопасного кризиса. Нарциссические личности переживают утраты или их угрозы как катастрофу. Нарциссическая обида вызывает у них то чувство неполноценности, то чувство превосходства. У них возникают фантазии оказаться в чреве матери, слиться с вселенной, обрести вечный покой и вечную жизнь. Суицид может представлять последнюю попытку вернуть «утраченное лицо» нарцисса. В связи с этим необходимо избегать усиления нарциссической обиды путем надзора и удерживания, упреков в слабости и снисходительного подбадривания.

Гюнтер Аммон (1995) выделяет деструктивную форму агрессии, которая проявляется вовне отреагированием, сексуальностью, преступностью, разрушительными фантазиями и чувствами в отношении внешних объектов. Вовнутрь она проявляется психосоматикой, депрессией, манией, суицидом, отреагированием несчастными случаями, самоповреждениями или запущенностью, разрывом контактов и отношений.

Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю. Юдеева (2001); А. Холмогорова, Н. Гаранян (2001) приводят убедительные данные о связи суицидального риска с перфекционизмом. Практическим выводом из этой корреляции является необходимость выяснить, как пациент воспринимает требования к нему социального окружения, в первую очередь – семьи. Следует также учитывать, что перфекционизм является основным фактором сопротивления депрессивного больного лечению. Авторы выделяют в феномене перфекционизма следующие параметры:

1. Завышенная, по сравнению с индивидуальными возможностями, трудность целей (завышенный уровень притязаний).

2. Поляризованная, «черно—белая» оценка результата собственной деятельности.

3. Преимущественная сосредоточенность на неудачах и ошибках при игнорировании реальных удач и достижений.

4. Непрерывное сравнение себя с другими людьми при ориентации на полюс «самых успешных и совершенных».

5. Чувство собственного несоответствия положительным представлениям других людей о себе, постоянное ожидание публичного разоблачения.

6. Переживание многих нейтральных ситуаций как напоминающих о собственной неполноценности.

7. Чрезмерные требования к другим и завышенные от них ожидания.

Следствиями перфекционизма для продуктивной деятельности являются: поведение избегания; опасение в ситуации риска оказаться не на высоте; переутомление и снижение продуктивности. В межличностных контактах наблюдаются конфликты и разрывы из—за чрезмерных требований и ожиданий от других людей; конкурентные отношения с людьми ввиду частых сравнений с ними и зависти; дефицит близких и доверительных отношений. В процессе лечения отмечается нереалистическое ожидание быстрого исцеления; обесценивание небольших улучшений; недоверие к специалистам и разочарование в них из—за чрезмерно высоких требований; преждевременный отказ от лечения.

По теории объектных отношений суицид рассматривается не как реакция на ситуацию, а как следствие специфического развития личности, связанного с взаимоотношениями индивида с родителями и особенностями воспитания. При этом в качестве ведущего механизма суицида признается не аутоагрессия, а стремление к смерти как возможность воссоединиться с умершим родителем. Сформировавшись в детстве, данный механизм может включаться затем в ситуации утраты или угрозы утраты значимого другого (Ringel, 1953; Hendin, 1965). Кроме того, суицидное поведение может играть роль последнего сигнала своим родителям в попытке перестроить взаимоотношения в семье. Эта роль затем разыгрывается в суицидальных фантазиях, когда субъект как бы предупреждает своих родителей о предстоящей попытке самоубийства (Полмейер, 1978).

Важное значение придается частоте конфликтов с родителями в детстве суицидентов. S. Drakovг, K. Hoлek (1985) на обширном материале приводят разделение суицидных попыток на истинные и демонстративные, связывая развитие последних с влиянием взаимоотношений в первичной (родительской) семье суицидента. Авторы трактуют демонстративную попытку как аналог межродительского конфликта, а ее целью считают инфантильное желание индивида обратить на себя внимание. По данным В.К. Мягер (1983), более 60 % суицидентов воспитывались в неполных семьях, распад которых произошел, когда они были в дошкольном возрасте. Их мать отличалась истеричностью, отец – замкнутостью, жестокостью и педантичностью. Выходцы из таких семей с детства живут с непреходящим чувством покинутости, заброшенности.

О.В. Тимченко и В.Б. Шапар (1999) объясняют механизмы самоубийства некрофильными тенденциями, которые суицидент в цивилизованном обществе вынужден подавлять и поэтому многократно покушается убить себя вместо того, чтобы убивать всех подряд. Самоубийцы с сильным некрофильным полем втягивают в него скрытых и вялых некрофилов – от любовных партнеров до миллионных масс людей. На счету Гитлера 20 млн. 946 тыс. убитых, Сталина – 42 млн. 672 тыс. Некрофил обязательно доводит любимых женщин до смерти. 8 сентября 1931 года племянница Гитлера, его единственная «любовь» Гели Роубал выстрелила себе в сердце из его пистолета системы «Вальтер». Перед этим Гитлер имел серьезный разговор со своим лучшим другом и личным шофером Эмилем Морисом, который влюбился в Гели и встретил взаимность. Наложила на себя руки любовница Гитлера киноактриса Рене Мюллер, покушалась на самоубийство другая любовница – Юнити Митфорд. А постоянная возлюбленная Гитлера Ева Браун еще в 1932 г. стреляла в себя, в 1935 г. приняла 35 таблеток снотворного, а спустя 10 лет все же отравилась во время двойного самоубийства с фюрером.

8 ноября 1932 г. выстрелила себе в сердце из пистолета системы «Вальтер», привезенного в подарок братом из Германии, Надежда Сергеевна Аллилуева, 32–летняя жена Сталина, который был старше ее на 20 лет. Поводом послужил застольный флирт мужа с женой одного из военачальников, присутствовавшей на праздничной вечеринке. Увидев, что жена недовольна, Сталин бросил ей в тарелку корку от апельсина и крикнул: «Эй, ты!» Надя вскочила: «Я тебе не «эй, ты»!» – и выбежала из комнаты. Причину самоубийства она прокричала мужу до этого: «Мучитель ты, вот ты кто! Ты мучаешь собственного сына, мучаешь жену, весь народ замучил…» Что касается сына, то Яков неудачно пытался застрелиться, когда отец не разрешил ему жениться и высмеял. Уйдя на фронт и попав в плен к немцам, Яков узнал реакцию отца – Приказ № 227: «Тех, кто предпочтет сдаться в плен, уничтожать всеми средствами, а семьи сдавшихся в плен красноармейцев лишать государственных пособий и помощи». Яков бросился на колючую проволоку под высоким напряжением и был застрелен.

А самое массовое одновременное самоубийство под влиянием некрофила произошло 18 ноября 1978 г. в Гвиане. 913 членов секты «Народный храм» выпили напиток смерти из котла, наполненного смесью ягодного сиропа, седуксена и цианистого соединения. Вдохновителем этой акции стал больной шизофренией преподобный Джим Джонс из Сан—Франциско.

А.Н. Моховиков (2001) отмечает ряд личностных стилей суицидентов. Импульсивный – внезапное саморазрушающее поведение во время конфликта при наличии алекситимии. Компульсивный – ригидность, перфекционизм, завышенные притязания. Рискующий – игра со смертью. Регрессивный – снижение эффективности механизмов адаптации у незрелых личностей. Зависимый – пассивность, беспомощность, потребность в постоянной поддержке. Амбивалентный – борьба влечений к смерти и к жизни. Отрицающий – магическое отрицание смерти со снижением волевого контроля. Гневный – подавление враждебных чувств к обидчику в сочетании с недовольством собой. Обвиняющий – убежденность, что в возникающих проблемах непременно есть чья—то или собственная вина. Убегающий – стремление уйти от травмирующей ситуации. Бесчувственный – притупление эмоциональных переживаний. Заброшенный – переживание отверженности, ненужности и одиночества. Творческий – экспериментирование с самоубийством как новым способом разрешения проблем.

Автор с точки зрения гештальттерапии выделяет у суицидентов четыре защитных механизма: интроекцию, проекцию, ретрофлексию и конфлюэнцию.

Интроекция проявляется плакатными фразами, использованием местоимения «я», когда на самом деле речь идет о «мы» («Я должен пожертвовать собой ради высшей цели»). Этот механизм соответствует альтруистическому суициду Дюркгейма и особенно часто наблюдается у подростков, делая их легкой добычей деструктивных культов. Таким пациентам свойственно нетерпение, жадность и леность, из—за чего они ограничиваются тем, что спешат «проглотить» как можно больше советов. Терапевт должен помочь пациенту почувствовать различие между Я и Ты и способствовать развитию уверенности в возможности собственного выбора.

Проекция выдает себя употреблением местоимения «оно», когда речь идет на самом деле о Я, склонностью поучать и возмущаться. В личности пациентов отмечаются подозрительность и жестокость, они обычно предпочитают самые грубые способы суицида. Проекция соответствует аномическому суициду Дюркгейма, когда человек не может приспособиться к социальным изменениям и испытывает негативные чувства к окружающим, которые приписывает им («нет смысла жить в этом отвратительном обществе»). Этот механизм объясняет учащение суицидов во время общественно—экономических кризисов. Терапия должна быть направлена на установление отношений доверия и возвращение пациенту его отчужденных психических функций. Следует обращать внимание пациента на реальную возможность выхода за пределы его системы проекции и поддерживать его шаги в этом направлении.

Ретрофлексия наблюдается у людей, которые не позволяют себе направлять агрессию против людей, испытывают стыд за подобные намерения и обращают агрессию против себя. Такое превращение межличностного конфликта во внутриличностный соответствует эгоистическому суициду Дюркгейма. Для пациентов характерен зажатый в верхних регистрах маломодулированный голос, употребление местоимения «себя» и возвратной частицы «ся» («Я омерзителен себе», «Я не могу больше бороться с собой»). Пациент отгораживается от реальной ситуации, ведет бесконечный внутренний диалог, пытается полностью контролировать себя. Терапия включает побуждение пациента к преодолению настороженности и к действию. Важно привлекать внимание пациента к агрессивным компонентам его пантомимики.

Конфлюэнция заключается в слиянии с другими и растворением собственного Я. Она проявляется в речи употреблением безличных форм, местоимением «мы» или утверждений в третьем лице: «Как—то грустно», «Нам это не под силу», «Люди часто попадают в невыносимые ситуации». Этот механизм часто наблюдается в юношеском возрасте и способствует эпидемиям самоубийств и деятельности деструктивных культов. Стратегия терапии заключается в ненавязчивости контакта и разграничении «мое» – «не мое». Проговаривая свои желания и потребности, человек начинает осознавать, чего он хочет на самом деле, и находит собственные способы достижения своих целей.

Определенный эффект при лечении суицидентов отмечается от применения когнитивных методов (Бек с соавт., 2003), а также трансактного анализа межличностных и внутриличностных отношений (Brechenser, 1972; Макаров, Макарова, 2002) в соответствии с моделью Э. Берна (2001) – Родитель—Взрослый—Дитя, – описывающей различные позиции личности в конфликтных ситуациях.

В то же время изолированный психологический подход игнорирует клинические закономерности и сводит суицидное поведение к аутоагрессии как следствию взаимодействий инстинктов жизни и смерти (Фрейд, 1994, 2001; Litman, 1968). Аутоагрессию связывают с реальной или символической утратой объекта любви, а сам аутоагрессивный феномен расширяют, включая в него парасуицид, псевдосуицид и демонстративный суицид (Kreitman, Chowdhury, 1973). К. Меннингер (2000) в одном ряду с самоубийством рассматривает такие явления, как аскетизм, курение, импотенция, опасные для жизни профессии и увлечения и т. п. Крупнейший американский суицидолог Норман Фарбероу (Farberow, Shneidman, 1961) еще больше расширяет рамки саморазрушающего поведения, добавляя сюда трудоголизм, азартное и делинквентное поведение, пренебрежение врачебными рекомендациями и т. п.

Классификации суицидов, характерные для данного направления, страдают отсутствием единого принципа. Так, B. Klopfer (1961) делит самоубийства на индивидуальные и коллективные, активные и пассивные, искренние и рассчитанные на привлечение внимания, запланированные и импульсивные. Типология Э. Шнейдмана (2001) включает: искателей смерти, намеренно расстающихся с жизнью при сведении возможности спасения к минимуму; инициаторов смерти, намеренно приближающих ее; игроков со смертью, которые не вполне готовы умереть и выбирают способ, который оставляет им шанс на спасение; одобряющих смерть, которые не скрывают свои суицидальные намерения, но не спешат реализовать их.

Сторонники психоаналитической школы направляют свои терапевтические усилия на анализ подсознательной мотивации суицидента, что нередко приводит к усилению суицидального риска и завершается самоубийством (Ялом, 2000). Ведущий юнгианский психолог Джеймс Хиллман (2004), стоящий на позициях антипсихиатрии, призывает не мешать суициденту покончить с собой, поскольку этого требует его бессмертная душа. А если «душе» захочется убить другого человека?

А. Лэнгле, описывая опыт экзистенциального анализа депрессивной больной, советует с осторожностью применять методы логотерапии Франкла при лечении кризисных состояний. Он предупреждает, что «парадоксальная интенция противопоказана в случае суицидальной угрозы или психозов, а работа с биографией – при высоких ситуационных нагрузках, так как она может вызвать у пациента состояние перенапряжения и даже способствовать повышению суицидального риска» (Лэнгле, 2001, с. 19).

Диалог клиента и клиент—центрированного психотерапевта.

– Я испытываю глубочайшую тоску.

– Вы испытываете глубочайшую тоску.

– Моя жизнь не имеет ни малейшего смысла, я проваливаюсь в какую—то черную дыру.

– Ваша жизнь не имеет ни малейшего смысла. Она вся окрашена в черный цвет.

– Сплошная пустота. Мне остается лишь покончить с собой.

– Сплошная пустота. Вам остается лишь покончить с собой. Клиент молча встает, медленно направляется к окну открывает его и выбрасывается наружу. Психотерапевт произносит:

– Бац.

СОЦИАЛЬНО—ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Бывает, что не хочется жить, но это вовсе не значит, что хочется не жить.

    Станислав Ежи Лец

Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э. Линдеманна (1996) и Дж. Каплана (Caplan, 1974). Суицидоопасный кризис, по представлениям авторов концепции, вызывается столкновением личности с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в лично—семейной сфере.

Выделяют кризисы развития и созревания (эволюционные кризисы), которые обусловлены переходными этапами жизни: отрочество и юность, получение профессии, создание семьи, беременность и роды, переезд и смена работы, выход на пенсию, тяжелая болезнь и смерть супруга, старческая немощь и потребность в уходе. События, вызывающие эволюционный кризис, объединяет их предсказуемость, а значит, и возможность подготовиться к ним.

При ситуационных кризисах события развиваются внезапно и неожиданно. Это может быть дорожно—транспортное происшествие, несчастный случай на рабочем месте, увольнение, финансовый крах и т. п. Промежуточное место между эволюционными и ситуационными кризисами занимают кризисы, связанные с такими событиями, как изнасилование на свидании, нежелательная беременность, неожиданные супружеские измены, непредвиденные разводы и т. д.

На уровне феноменологии кризис определяется как острое эмоциональное состояние, характеризующееся психическим напряжением, тревогой, нарушением познавательной и поведенческой активности. Важнейшими структурными компонентами психологического кризиса являются: 1) вызывающие события; 2) фрустрированная потребность; 3) дефицит необходимой для решения проблемы информации.

Многообразие личностных смыслов события отражается на эмоциональном компоненте кризисного состояния, на его индивидуальной аффективной окрашенности. Переживание актуальной, реально произошедшей утраты влечет за собой возникновение эмоций горя, печали. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем порождает эмоции тревожного спектра, поддерживающиеся тягостным чувством неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда индивид сосредотачивает свое внимание не на угрожающей ему опасности, а на личности «обидчика», воспринимая конфликтную ситуацию с этой позиции.

Переживание утраты фрустрирует – нарушает особо значимую потребность личности, вступая с ней в конфликт. Первоначально конфликт возникает в какой—либо одной сфере деятельности, но затем распространяется и на другие. А в крайнем своем выражении – на все стороны психической деятельности субъекта. Указанная генерализация первичного конфликта является необходимым условием возникновения психологического кризиса.