Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Н. Пезешкиан (1996) предлагает аддикту, обратившемуся за помощью, следующий опросник.

1. Опасаетесь ли вы выглядеть «белой вороной» или «нарушающим правила», если вы не пьете или не курите? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы и крылатые выражения по поводу употребления алкоголя или курения? Что это за пословицы?

2. Знакомы ли вы с программой, обучающей постепенному отказу от курения?

3. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, чего вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Вы пьете или курите по причинам, связанным с работой?

5. Опасаетесь ли вы потерять работу и утратить ваше социальное положение?

6. Вы скрываетесь от своих профессиональных проблем в «синий дым» или в алкоголь? О каких микротравмирующих актуальных особенностях идет речь: аккуратность/неряшливость; пунктуальность/ неточность; справедливость/несправедливость и т. д.?

7. Вы пьете, чтобы уменьшить свои заботы, страхи и трудности, чтобы поднять себе настроение? Что является причиной вашего плохого настроения? Является ли общество причиной того, что вы пьете? Считаете ли вы, что повысится ваш авторитет, если вы много выпьете? Пьете ли вы, чтобы улучшить настроение или скрасить скуку?

8. Становитесь ли вы «взрослее» или «сильнее» в своих глазах, если Вы много выпиваете? Повышается ли от этого ваша самооценка?

9. Видите ли вы смысл в своей жизни? В каких сферах? Способствует ли алкоголь погружению в более счастливый мир, тепло, защищенность и уверенность?

10. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом); можете ли вы увидеть смысл в болезни и смерти; как вы относитесь к жизни после смерти?

11. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы: тело/ощущения; профессия/деятельность, контакты; фантазия/будущее?

? – Доктор, у меня последнее время постоянно дрожат руки.

– Вы пьете?

– Если вы будете так любезны, то с большим удовольствием.

Этапы психотерапии

Вы отнимаете у пьяницы самое дорогое, что у него есть, что дороже семьи, работы и привязанностей, а что вы можете дать ему взамен?

    П.Б. Ганнушкин

Реже всего А-зависимый обращается к наркологу с целью превратиться в трезвенника. Обычно у больного другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» пребыванием в больнице от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, в стационаре больной «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет.

Главная задача медикаментозного лечения заключается в том, чтобы как можно дольше поддержать состояние абсолютной трезвости; это время необходимо для проведения социально-психологической перестройки А-зависимого. Лечение начинается с купирования похмельного синдрома. Назначают постельный режим, седуксен, восполняют дефицит жидкости, витаминов группы В и фолиевой кислоты. При недостаточном эффекте и нарастании психотических расстройств повышают дозы седуксена, добавляют нейролептики, а при необходимости и противосудорожные средства или антидепрессанты в комбинации с ноотропами. Для снятия похмельных явлений, а также нормализации АД (артериального давления) применяют пирроксан или резерпин. Патологическое влечение к алкоголю снижают с помощью лития, налтрексона, финлепсина и нейролептиков.

В 40-х гг. при изготовлении резины использовали антабус и заметили, что рабочие предприятия пьют меньше обычного. Оказалось, что антабус связывает фермент оксидоредуктазу, которая участвует в распаде алкоголя. В результате распад останавливается на уровне альдегида, накопление которого вызывает покраснение лица, сердцебиение, тошноту и рвоту, головную боль и одышку. В настоящее время препараты антабуса широко применяются для облегчения перехода А-зависимых к трезвому образу жизни. Используют также пищевые добавки: сиренити (повышает уровень серотонина днем и мелатонина ночью, естественное снотворное и безопасный антидепрессант); реворд (регулирует работу щитовидной железы, облегчает явления абстиненции); брейн бустен (аминокислота L-тирозин, предшественник нейромедиатора дофамина, активизирует тормозные системы мозга).

И.С. Павлов (2003) описывает особенности терапии А-зависимых, связанные с типом их личности. Эпилептоидным больным, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, врач должен демонстрировать свое уважение, признавать такие его положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращать внимание на то, что они могут вредить больному, включаясь в его алкогольное поведение. Важно использовать самолюбие больного, подчеркивая при этом, что люди судят о больном не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности больных к резонерству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения должны быть логично убедительными, а выводы из этих внушений – насыщенно эмоциональными.

Эмоционально лабильные больные проявляют черты инфантильности, они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. Большое впечатление производит на них групповая беседа об алкогольной деградации личности. Их удается убедить, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты приема алкоголя. В гипнозе используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.

Синтонные больные – поверхностно общительные, остроумные, быстро, но поверхностно увлекающиеся; они обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким. Важно выработать у этих больных четкое понимание, что собутыльники ценят их в основном как источник увеселения. Следует обратить также внимание больного на недооценку им определенных важных моментов его жизни. С помощью наводящих вопросов больному дают почувствовать, как тягостно его поведение для жены и детей. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию во время осознания болезни, необходимо сразу же приступить к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и включить пациента в терапевтическую группу.

Неустойчивые ювенильные больные легко внушаемы, что облегчает суггестивную терапию, однако приводит к быстрому срыву под влиянием собутыльников. Необходимо формировать у них на повторных сеансах гипноза избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать собственную гордость и голоса близких, а не иные авторитеты. Также следует повторять сеансы выработки тошнотно-рвотной реакции на алкоголь, избегая морализации при очередном срыве и учитывая его обстоятельства при проведении внушения.

Астенические алкоголики застенчивы, легко ранимы, быстро истощаются, демонстрируют истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать им, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, поощрять их активное поведение в группе. В процессе гипнотерапии следует внушать им уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших собутыльников по поводу их отказа от алкоголя. Родственникам больного надо указать на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

В.А. Рязанцев (1983) приводит показания к различным формам психотерапии А-зависимых.

1. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, обоснованные предписания и др.) показана: а) лицам, не осознающим свое заболевание; б) больным, у которых поводом к алкоголизации явилась психотравма («обиженные», разочарованные); в) скептически относящимся к лечению («маловеры» с хорошо развитым интеллектом); г) личностям с комплексом неполноценности (трудно адаптирующиеся, неудачники, несостоявшиеся карьеристы, потерявшие семью и др.).

2. Директивная (императивная) психотерапия показана: а) неспособным к рефлексии; б) нетребовательным, без особых претензий личностям; в) легко подчиняющимся постороннему влиянию, инфантильным; г) подчиняющимся приказам (конформные исполнители, «дети среды», «солдаты жизни», «люди приказа»).

3. Социальная психотерапия показана: а) нуждающимся в изменении социального положения (перемене профессии, места работы, жительства, изменении семейных и производственных отношений); б) нуждающимся в изменении микросреды (круга знакомств); в) нуждающимся в активной общественной деятельности (ищущие признания, «общественные лидеры»).

4. Опосредованная психотерапия (с помощью общеукрепляющих препаратов, антабуса и его пролонгов, поддерживающей психотерапии) показана: а) доверчивым, мягким, легко внушаемым, боязливым;

б) «инфантильным маловерам», «педантам» с тревожно-боязливым складом характера; в) нуждающимся в «психологических костылях», водительстве, «химической изоляции» («чтобы что-то было»).

5. Психологическая терапия показана нуждающимся: а) в самовоспитании; б) в педагогической коррекции; в) в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора и пр.);

в) в отвлечении, переключении направленности (освоение ремесел, увлечение творчеством и т. д.).

А.Е. Айвазова (2003) выделяет пять уровней выздоровления. 1-й – физический, требующий воздержания и вызывающий эффект «сухого похмелья», из-за которого непьющий становится еще менее уживчивым, чем когда употреблял алкоголь. 2-й уровень – умственный, доступный лишь тем, кто еще в состоянии осознать психические механизмы болезни. На 3-м уровне – моральном – необходимо взять на себя ответственность за свою жизнь и свое выздоровление. 4-й уровень – эмоциональный – предполагает работу с чувствами и поиск новых источников радости. 5-й уровень – духовный, помогает открыть цель и смысл своей жизни.

О.Ф. Ерышев с соавторами (2002) описывает четыре этапа психотерапии А-зависимых. 1. Подготовка к активному лечению. Устанавливается контакт, формируется мотивация к лечению. 2. Активная антиалкогольная терапия в период становления ремиссии. Вырабатывается установка на трезвость, достигается понимание и принятие факта зависимости от алкоголя, корригируются нарушения личности и модели поведения, поддерживающие алкогольную зависимость. 3. Поддерживающая терапия в период стабилизации ремиссии. Осуществляется поддержание личностной и социально-психологической компенсации. 4. Терапия личностных расстройств в период сформировавшейся ремиссии (по показаниям). Корригируются индивидуальные особенности личности, затрудняющие ее актуализацию.

Первый этап психотерапии. Еще Вильям Джемс, великий американский психолог XIX века, отмечал, что для алкоголика признание себя таковым служит «спасительным моральным свершением». Однако на практике эта задача оказывается одной из самых трудных.

Сельвини Палаццоли с соавторами (2002) подчеркивает, что аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой как борьба, из которой он выходит живым, а значит – победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня неисправимым алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки, и буду бывшим алкоголиком».

К специалисту обычно обращается член семьи аддикта, и прежде всего следует выяснить у него ряд моментов. Какова природа актуального кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?

Вернон Джонсон (2002) разработал метод «прямого вмешательства», предполагающий конфронтацию с пациентом, больным алкоголизмом, с помощью его ближайшего окружения и включающий семь этапов: 1) инициатор терапии избавляется от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного; сообщает терапевту о клинике заболевания, его медицинских, психологических и социальных последствиях; помогает терапевту составить список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и затем просит их о сотрудничестве; 2) терапевт организует встречу коллектива, рассказывает о природе алкоголизма, анозогнозии, подчеркивает, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предсказывает его будущее, объясняет необходимость коллективного вмешательства; 3) проблема «Как мы можем изменить алкоголика?» заменяется на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом таким образом, чтобы мы были довольны им?»; 4) участники команды сообща отреагируют накопившиеся негативные чувства к пациенту, прорабатывают свои переживания и готовятся пойти на риск конфронтации; 5) каждый член команды составляет список алкогольных эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; участники обмениваются своими списками и обсуждают их. Терапевт помогает сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали точное описание событий, поведения больного, отношения участника к употреблению алкоголя, выражение его собственных чувств по этому поводу, пожеланий или положительного отношения к больному; 6) выбираются лечебные учреждения или общества АА (Анонимных Алкоголиков), которые будут предложены больному. Намечается время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (в кафе или другом нейтральном месте в присутствии терапевта); 7) больной приглашается на встречу, члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких вариантов тот, который наиболее его устраивает.

Во время предварительной подготовки терапевт следит, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок. Они могут быть следующими: участник говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты и собственные комментарии, домыслы; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять.

При поступлении пациента в лечебный центр с ним заключается контракт, который подписывает также и родственник, оплачивающий лечение. В контракте пациент должен дать согласие на лечение и сотрудничество с персоналом в осуществлении действий, направленных на его выздоровление. Лечение может быть прервано пациентом по его желанию или директором лечебной программы в ряде случаев: при нарушении больным внутренних правил пребывания пациентов, саботаже лечения со стороны пациента, невозможности проведения психотерапевтических мероприятий по состоянию физического здоровья больного и пр. Перед поступлением в лечебное учреждение пациента необходимо ознакомить с методами лечения и правилами внутреннего распорядка.

Клод Штайнер приводит образец заключения амбулаторного контракта в трансактном анализе:

«Вы будете посещать групповую терапию раз в неделю и, возможно, изредка – индивидуальные сессии. Я буду рассчитывать на то, что вы как можно скорее прекратите пить, а также будете продолжать воздерживаться от спиртного как минимум, год, поскольку из своего опыта я знаю, что те, кто не сумел в течение года поддерживать трезвый образ жизни, как правило, так и не излечиваются от алкоголизма. Если вы в течение года будете воздерживаться от употребления алкоголя, проходя при этом терапию, то, возможно, вас удастся вылечить, т. е. вы снова сможете контролировать количество выпитого в такой степени, что потребление спиртного больше не будет для вас проблемой. Это лечение предполагает, что вы будете не только соблюдать трезвость, но и проявлять свою активность в отношении любого другого состояния дел, которые могут способствовать вашему излечению. Я, как терапевт, буду направлять вас, но ответственность за ваши действия всегда несете вы сами. Я смогу встречаться с вами по понедельникам в 10 часов утра».

    (Штайнер, 2003, с. 204–205)

Становление ремиссии. В отношениях с больными следует учитывать их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции к саморазрушению, обратить особое внимание на половую жизнь больного, использовать реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.

Как указывает О.Ф. Ерышев с соавторами (2002), специфической трудностью терапии является анозогнозия – отрицание больным наличия у себя алкогольной зависимости. После преодоления анозогнозии терапия вступает во вторую фазу – отрицания каких-либо проблем, кроме алкоголизма. С целью преодоления анозогнозии авторы используют механизм проекции, который помогает пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком». После первой, обычно негативной реакции такой ярлык на первом этапе терапии оказывает на больного положительное воздействие, так как предоставляет ему удобную объяснительную систему событий прошлого и четко определяет возможные перспективы будущего, показывает, какие действия необходимы для того, чтобы в жизни произошли желаемые изменения.

Создавая целостные образы, психотерапевт стремится изменить типичное для больного убеждение «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий, во время встреч с бывшими пациентами психотерапевт добивается того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего алкоголика». Смена идентификации проходит следующие стадии: я – алкоголик; у меня есть болезнь – алкоголизм; алкоголизм лишает меня свободы, управляет моей жизнью; алкоголизм – только часть меня, он не захватил меня полностью; алкоголизм – мой враг, я хочу справиться с ним; я знаю, как справиться с алкоголизмом; я – непьющий алкоголик, и в этом есть свои преимущества.

Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов используют аверсивную и суггестивную терапию, тренинг самоконтроля с применением биологической обратной связи, обучение альтернативному поведению, ситуационный тренинг, гештальттерапию, позитивную терапию и пр.

Аверсивная терапия (условно-рефлекторная терапия, УРТ) построена на вызывании отвращения к алкоголю с помощью выработки отрицательного условного рефлекса на его вид, запах и даже словесное обозначение. Тошнотно-рвотная реакция достигается путем приема алкоголя в сочетании с препаратами, вызывающими рвоту (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.).