Профессиональные и этические нормы в современной медицине

структурно-организационные – возрастающая узкая специализация врачей;

собственно медико-биологического характера (трансплантология, ЭКО, пластическая хирургия и др.);

экономические – коммерциализация медицинских услуг в рамках либеральной модели экономики, которая господствовала в последние 20-30 лет, что привело к сужению возможности оказания медицинских услуг беднейшим и бедным слоям населения;

социальные – широкие возможности информационного пространства и растущий уровень образованности населения.

Иными словами, общественная реальность резко и сильно изменилась, а развилась ли медицинская этика за это время в достаточной степени? Или медицинская этика должна иметь свойство метафизичности, и вообще не должна меняться в своих основных постулатах? А вновь возникающие медицинские и биомедицинские проблемы должны регулироваться юридическим правом?

Спорных вопросов в медицинской этике с каждым днем становится все больше – от не теряющих своей актуальности так называемых «старых» проблем, таких как медицинская этика при испытании фармакологических препаратов и оборудования при участии пациентов, до «новейших», таких как наличие контрафактных лекарственных средств на фармацевтическом рынке, получение и использование стволовых клеток в медицинской практике и т.д. Таким образом, «старые» и «новые» проблемы медицинской этики свидетельствуют о значительном расширении спектра этических проблем в здравоохранении.

Материальное положение работников здравоохранения, условия их труда, правовая защищенность – вот круг проблем, которые также требуют своего решения. Потому что голодному врачу свойственно, в первую очередь, думать об удовлетворении собственных жизненных потребностей и только потом об общественном благе.

В последние годы коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников. Так, британские специалисты отмечают, что в тех лечебных учреждениях, где наравне с государственными койками существуют частные койки, моральный климат в коллективе хуже, чем в лечебных учреждениях, где функционируют только так называемые бюджетные койки национальной системы здравоохранения. Вывод таков: элемент платности деформирует мораль медицинских работников, поэтому следует избегать «смешения» платных и бесплатных услуг в одном лечебном учреждении. Некоторые организаторы здравоохранения США считают, что прибыль – главная цель здравоохранения, и что здравоохранение полностью подвержено рыночной философии [75]. Можно утверждать, что такой подход противоречит всем основным принципам врачебной этики, и термин «здравоохранение» подразумевает «охрану» «здоровья», а не исключительно извлечение прибыли. Следование предпринимательской модели здравоохранения может, в конечном счете, оправдать торговлю человеческими органами, и сбыт опасных для здоровья и жизни медикаментов.

Когда между пациентом и врачом «стоят деньги», искажаются профессиональная сущность и восприятие получаемых и оказываемых услуг, и об этом надо помнить, так как платная медицина расширяет свое место в повседневной лечебно-диагностической практике.

Увеличение удельного веса платных услуг в системе здравоохранения Российской Федерации мотивируется рыночными взаимоотношениями, рыночной экономикой, и если полагать, что здравоохранение является объектом рынка, то все происходящее в системе здравоохранения может быть объяснимо в той или иной степени.

Платные медицинские услуги в нашей стране были введены около 20 лет назад. Это рассматривалось первоначально как прогрессивный элемент так называемых реформ здравоохранения. Но эти нововведения не повлияли положительным образом на показатели здоровья населения – стали привычными за последние два десятилетия естественная убыль населения и происходящий прирост населения страны за счет мигрантов. Говоря о медицинской этике, о ее месте в здравоохранении, целесообразно обращаться к международному опыту, извлекая полезную информацию для оптимального построения отечественного здравоохранения и формирования его философии.

Если придерживаться философии предпринимательства, то лечить некоторые категории населения бессмысленно с экономической точки зрения. Например, пенсионеры, инвалиды, онкологические больные на последних стадиях заболевания бесперспективны с позиции социальной рентабельности. Данная категория граждан находится на государственном обеспечении, не платит налогов, не может рассматриваться в большинстве случаев как потенциальная рабочая сила. Но, тем не менее, государство обязано о них заботиться, это отражает степень его цивилизованности и социальной направленности. Но, тем не менее, нам еще далеко до цивилизованности в ее западном проявлении. Например, рак в большинстве случаев можно вылечить, что доказывает мировая практика. Российский же опыт показывает совсем иное: тем, у кого обнаружили злокачественное новообразование, часто приходится бороться за себя, отстаивая гарантированное государством каждому гражданину право на диагностику и лечение, в том числе на получение лекарств, на уход и заботу. Больше всего спорных ситуаций возникает из-за отказа в лекарственном обеспечении или из-за несвоевременного обеспечения лекарствами, хотя людям со злокачественными новообразованиями они положены бесплатно [3].

В медицине продолжается процесс все более узкой специализации. В современной медицине более 170-ти специальностей, более 10-ти тысяч заболеваний включены в номенклатуру болезней. Этот процесс приводит к тому, что больной предстает не перед одним, а перед множеством врачей, а это может приучить врача смотреть на больного под углом зрения его «специализированного кредо», что ведет к недооценке не только целостности организма человека, но и к недооценке, а иногда и игнорированию личности больного. Узкая специализация питает и нигилистическое отношение врачей к психотерапии. По мнению еще советских врачей-философов «…узкая и сверхузкая специализация ведут к такому изменению мышления врача, при котором он подчас забывает, что больной – это прежде всего человек со всеми его личными особенностями, с его тревогами, сомнениями, требующими психологического подхода, лечения не только тела, но и души… врач может быть специалистом узкого профиля, но не может быть узко мыслящим врачом» [89, с. 43]. При наличии узких специалистов ответственность врачей перед больным как бы расчленяется, распределяется между массой специалистов и исчезает персональная моральная ответственность перед пациентом, то есть происходит нарушение гуманистических принципов, заложенных еще в этических моделях Гиппократа и Парацельса. Поэтому встает задача найти оптимальный способ взаимодействия врачей различных специальностей и адекватную форму нравственной ответственности «узкого» специалиста за состояние здоровья больного. К сожалению, пока решение этой проблемы – дело будущего. Непрекращающийся поиск врачами новых, наиболее эффективных способов лечения пациентов всегда должен иметь гуманистическую направленность – «не навреди», «делай добро» – особенно она важна при решении проблем сохранения здоровья людей глобального характера, и необходимо ее придерживаться на всем протяжении исследований: от осознания проблемы до ее разрешения на практике.

Стремительный прогресс медицины поставил перед практическими врачами и учеными-исследователями множество проблем философско-этического порядка, касающихся как допустимости применения тех или иных биомедицинских технологий, так и границ информирования, которая обязательно должна, или только может быть сообщена пациенту, его родным. Следует, на наш взгляд, создать систему единых гуманных принципов поведения ученых и врачей при участии в решении задач глобального масштаба на основе идеологии общечеловеческих ценностей, что, кстати, лишь частично осуществляется сегодня в рамках выработки единых биоэтических принципов, которые приобретают с каждым днем все более широкое международное признание. Дальнейшее глобальное распространение только несовершенных, на наш взгляд, принципов биоэтики, чревато катастрофическими для человечества последствиями в виде возвращения врачебного сообщества к состоянию «этического нуля», имевшего место быть в середине XX века.

Мы придерживаемся мнения, что медицинская этика XXI века близка к кризису по следующим причинам:

существующее противоречие между принципами традиционной гиппократовской медицинской этики и принципами биоэтики, содержащими моральные дилеммы, в свою очередь рождает новое противоречие между врачебной этикой, общечеловеческими ценностями и принципами гуманизма, ибо гуманность в чистом виде не предполагает совершение одного добродетельного поступка в ущерб другому;

введение юридического регулирования этических вопросов при внедрении в медицинскую практику новых технологий, не получивших удовлетворительного этического разрешения и обоснования в обществе, приводит через конфликт права и общественной морали к конфликту в самом общественном сознании;

коммерциализация и прагматизация медицины влечет расхождение врачебной этики с общечеловеческими ценностями и следование ее философии предпринимательства, основной целью которой является исключительно извлечение прибыли;