Профессиональные и этические нормы в современной медицине

Профессиональные и этические нормы в современной медицине
И. Р. Камалиева

В монографии исследуются проблемы соотношения норм традиционной медицинской этики и методов регулирования внедрения в медицину биотехнологий. Автором выявляются предпосылки возникновения моральных дилемм при преимущественно правовом регулировании деятельности современной медицины и обозначаются, исходя из этого, возможные пути разрешения ее этических проблем. Научно-популярное издание предназначено для ученых, врачей-практиков, преподавателей и студентов медицинских вузов, а также для широкой аудитории, интересующейся методами регулирования деятельности современной медицины.

И. Камалиева

Профессиональные и этические нормы в современной медицине

Введение

За последние полтора столетия медицина шагнула далеко вперед. Новые биомедицинские технологии позволяют вмешиваться в процессы зачатия, рождения и смерти человека, искусственно моделировать состояния здоровья и болезни, совершенствовать его физические возможности, изменять пол и внешность. Каждое новое достижение медицины становится достоянием общественности, потому как может изменить привычные представления о человеческой природе. Таким образом, происходит медикализация общественных проблем.

В сложившихся условиях врачебная этика также претерпевает принципиальные изменения. Развитие научно-технического прогресса ставит перед медициной совершенно новые этические проблемы, например в трансплантологии, реаниматологии, генетике и других областях, требует анализа традиционных вопросов с учетом новых исторических условий. Разработка новых видов химического, бактериологического, генетического, экологического оружия бесконечно расширяет возможные масштабы злоупотребления научным потенциалом биомедицины.

Привычные проблемы этичности абортов и контрацепции дополняются новыми, которые являются результатом внедрения в практику новых репродуктивных технологий, таких, как суррогатное материнство и экстракорпоральное оплодотворение.

В связи с новыми возможностями медицины врачи часто оказываются перед вынужденным выбором – продлить безнадежно больному человеку жизнь или дать ему умереть, если он сам этого желает. Проблема этичности и законности эвтаназии волнует общественность всего мира.

В свете достижений науки и техники в медицине происходит потеря былой значимости личности пациента как традиционного объекта терапевтического воздействия, она становится лишь придатком объективных лабораторно-технических методов медицинских исследований.

В ежедневной практической деятельности врачи вынуждены нарушать традиционные для врачебной этики принципы гуманизма, вопросы которой регулируются на сегодняшний день междисциплинарной отраслью – биоэтикой.

В обыденной жизни с проблемами здоровья вынуждены иметь дело все люди без исключения и, в связи с этим, обращаться к медицине. И далеко небезразлично отношение врача к самому человеку или к близким ему людям. Вполне естественно желание каждого человека получить со стороны врачующего качественное лечение, которое выражается не только в знании доктора, но и в его отношении к личности пациента.

Врачу ежеминутно приходится принимать решения, связанные со здоровьем, жизнью, правами и достоинством личности. Поэтому особенно важна во врачебной деятельности этика – основанные на принципах нравственности нормы профессионального поведения медицинских работников. В связи с прогрессом медицины как науки и вида деятельности, врачебная этика близка, на наш взгляд, к кризису в связи с тем, что достижения современной медицины и мораль современного общества нарушают традиционную зависимость врачебной этики от общечеловеческих ценностей, одной из наиболее значимых из которых является здоровье. Все вышеперечисленные вопросы отражают возникшую социальную проблему в сфере медицинской этики и требуют изучения и разрешения на практике.

Принято считать, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ. Таким образом, история врачебной этики насчитывает более двух тысячелетий.

Принципы врачебной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Одним из самых древних источников, в котором содержатся требования к деятельности врача, а также его права, считают «Законы Хаммурапи», принятые в Вавилонии в XVIII веке до н.э.

Сведения, определяющие нормы поведения врача, содержатся и в письменном наследии Русского государства IX-XI веков. Детальную регламентацию лечебной деятельности на Руси установил Петр I, издав одноименный документ. Неоценимый вклад в развитие врачебной этики внес Анатолий Федорович Кони – ученый-юрист, известный отечественный судебный деятель конца XIX-начала XX века. А.Ф. Кони обладал обширными знаниями в области философии, истории, русского и зарубежного права, психологии и медицины. Одним из аспектов его деятельности являлась разработка нравственных принципов деятельности врачей, особо пристально он занимался вопросами соблюдения врачебной тайны. До того момента в имеющемся законодательстве норм, регламентирующих этот вопрос, не существовало. В своей научной работе «К материалам о врачебной этике» А.Ф. Кони анализирует и вопросы медицинской деонтологии – нравственный долг врача по отношению к пациенту и его близким, об эвтаназии, то есть «о возможности ускорения смерти в безнадежных случаях».

С конца XIX века внимание медиков, философов и юристов привлекли морально-этические проблемы, связанные с пересадкой органов человека или трансплантологией. А.Ф. Кони впервые было дано правовое обоснование трансплантации желез внутренней секреции. Большой интерес представляет мнение А.Ф. Кони о врачебной этике, не раз высказываемое им в книгах, посвященных врачам. Слова «врач, осознающий свои обязанности и понимающий свое призвание, становится деятелем особенного искусства и науки, носителем сострадания к человечеству и очень часто видным общественным деятелем» (В.И.Смолярчук) подтверждают точку зрения А.Ф. Кони на взаимосвязь морали общественной и медицинской.

Также широкое распространение получили этические мысли ученых российской медицины – Ф.Й. Гааза, М.Я. Мудрова и многих других. Вопросы медицинской этики нашли яркое отражение в художественных произведениях российских писателей: М.А. Булгакова, В.В. Вересаева, Б.Л. Пастернака, А.И. Солженицына, А.П. Чехова.

В советское время философско-этические размышления нашли место в работах Н.Н. Блохина, Е.А. Вагнера, С.Н. Давыдова, В.А. Еренкова, С.Б. Корж, Н.В Ревякиной.

Особое место для становления врачебной этики среди зарубежных ученых XX века занимает имя американского врача-онколога и биохимика В.Р. Поттера. Для обозначения нравственных проблем, связанных с ожидающейся угрозой выживанию человеческого рода в стремительно прогрессирующем мире, он впервые ввел понятие «биоэтика». Впервые вышеназванный термин упомянут в медицинской литературе в 1971 году. В медицинском журнале того времени биоэтика получила определение как «систематическое исследование ориентиров достижений биологических и медицинских наук, их нравственных параметров, моральную оценку, решения, поведение».

В современной России вопросами врачебной этики занимается широкий круг ученых. Каждая врачебная диссертация на соискание ученой степени допускается к защите только после одобрения этическим комитетом высшего медицинского учебного заведения. Труды современных отечественных ученых А.Я. Иванюшкина, Б.В. Петровского, А.Н. Орлова, И.В. Силуяновой, И.А. Шамова в области врачебной этики находят применение, как в обучении студентов медицинских учебных заведений, так и служат руководством для медицинских работников в повседневной работе.

Также широко известны имена зарубежных философов и врачей, таких, как А. Молль, М. Фуко, Ю. Хабермас, Р. Витч, Д. Пулмэн, Дж. Рейчелс, Э. Сгречча, В. Тамбоне, И. Харди, Н.В. Эльштейн, занимающихся вопросами врачебной этики.

В конце XX-начале XXI века вопросы врачебной этики волнуют все большее количество ученых в связи со стремительным развитием медицины как науки и внедрением новых технологий во все сферы врачебной деятельности, а также смежных с медициной наук. При неоспоримости положительного значения внедрения инноваций в медицину, моральные дилеммы, которые они за собой влекут, заставили ученых по-новому взглянуть на проблемы врачебной этики. Такие исследователи этических проблем современной медицины, как В.А. Рыбин, Г.А. Шутова придерживаются мнения, что традиционная модель врачебной этики Гиппократа более гуманна по отношению к больному человеку. Сторонники биоэтики – Л.В. Коновалова, Т.В. Мишаткина, И.В. Силуянова, И.А. Серова, П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдин, считают, что принципы биоэтики позволяют сохранить уважение достоинства личности в полной мере.

По мнению Т.В. Мишаткиной, характеризующей различия в определении биоэтики, биомедицинской этики и медицинской этики, «функционально их отличия состоят в том, что биоэтика регулирует отношение человека к жизни вообще, ориентируя его на защиту прав всего живого. Биомедицинская этика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья человека, а медицинская этика устанавливает нормы отношений в медицине между взаимодействующими субъектами – врачом и пациентом» (Т.В. Мишаткина).

Исследователи Т. Бьючамп, Д. Каллахан, Дж. Рэйчелс, В.Р. Поттер указывают на специфику факторов, свойственных западной культуре, и на американский генезис биоэтики. В.И. Покровский, И.Т. Фролов – отечественные ученые, во многом способствовавшие дальнейшему развитию биоэтического мировоззрения во второй половине XX века. Ощутимый вклад в развитие биоэтической традиции в России вносят следующие ученые: А.Я. Иванюшкин, Л.B. Коновалова, И.В. Силуянова, И.А. Серова, П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдин.

Труды западных философов Г. Йонаса, Ф. Фукуямы, Ю. Хабермаса, творчество которых сопряжено с переоценкой основ привычного подхода в изучении проблем этики ответственности современности, послужили материалом, способствующим пониманию противоречий биосоциотехнологического развития.

Основными источниками изучения вопросов этических аспектов проблемы соотношения ответственности и свободы в сфере профессиональной деятельности врача как специалиста, стали исследования А.А. Гусейнова, А.Н. Косинец, И.И. Ушаковой, И.И. Харди, И.А. Шамова.

Обзор литературы по вопросам медицинской этики показывает, что исследование данного раздела этики активно проводится представителями самых различных научных направлений, а также широко представлен в литературно-художественных произведениях, что подтверждает социальную значимость проблемы.

Анализ соотношения этического и правого регулирования вопросов современной медицины позволяет утверждать, что медицинская этика XXI века близка к кризису в связи с наличием моральных дилемм, продиктованных структурно-организационными, собственно медико-биологическими, экономическими, социальными факторами современного общества и ставящих под сомнение неразрывную взаимосвязь медицинской этики, общечеловеческих ценностей и принципов гуманизма.

Современная медицинская этика претерпела концептуальные изменения в результате социальных и технологических трансформаций в обществе и изменения образа человека в общественном сознании, выражением чего стала тенденция к замене постулатов традиционной медицинской этики принципами биоэтики. Наличие этических проблем в современной медицинской этике обусловлено размыванием целостного, коррелирующего со здоровьем, образа человека в культуре и медицине, и последовавшим за этим замещением гуманистической модели взаимоотношений «врач-пациент» в медицине на биоэтическую (прагматически-правовую) модель.

По мнению автора, медицинская этика в ее современном состоянии близка к кризису и перестает быть частью общечеловеческих морально-нравственных норм, принятых в обществе (по крайней мере, в качестве идеальных регуляторов), что до начала прогрессивного развития медицины в XX веке было неоспоримым. В связи с этим, монография ставить целью осуществить целостный проблемный анализ вопросов медицинской этики в условиях современного общества и на этой основе наметить перспективы оптимизации ситуации возврата к наиболее гуманному варианту воплощения принципов медицинской этики в жизнь.

Глава 1. Медицинская этика и моральные парадигмы современности

1.1. Гуманизм медицинской деятельности в контексте современности

Мораль общества традиционно предполагала гуманное отношение к человеку и окружающему его миру. В силу своей общей гуманистической направленности, уважительного и бережного отношения к вековым желаниям народов, к поступательному развитию всего человечества, категория «общечеловеческие ценности» превратилось в современном мире в универсальное средство определения уровня цивилизованности государства. Ценности общечеловеческие, в отличие от прочих ценностей, выражают общие стремления всего человеческого рода, они свободны от политических, религиозных, национальных и прочих пристрастий, и в данном качестве представляют собой императив развития цивилизации человечества. Любой ценности, как философской категории, присуща антропоцентричность, то есть она исходит из интересов отдельных личностей и предполагает положительные значимости явлений. Антропоцентризм общечеловеческих ценностей основан на единстве значимых свойств человеческого существования – универсальных сущностей, не зависим от конкретных социально-культурных обстоятельств, и имеет характер социально-исторический. Общечеловеческими ценностями, признанными мировым сообществом, считаются жизнь, счастье, свобода, а также высшее проявление природы человека, раскрывающееся в его общении с себе подобными и с трансцендентным миром [125, с. 101].

Прежде всего, общечеловеческими ценностями предполагается понимание единства всего человеческого рода. Есть такие абсолютные ценности, которые важны для всего человечества, и без них единство человеческого рода не могло бы быть столь всеобщим [95, с. 6].

Современная ситуация в мире все более актуализирует проблему общечеловеческих ценностей. Об этом свидетельствуют процесс глобализации и общественный прогресс. Все более сложные технологии создают ложную ситуацию, в которой роль человеческого фактора как будто бы снижается. На наш взгляд, такое мнение ошибочно, потому как творения человека не могут превзойти его самого по причине того, что человек является саморазвивающимся существом, а техника и технология есть всего лишь усовершенствованные в результате эволюции науки орудия труда. Тем не менее, те творения человеческого рода, которые способны заменить мыслительные функции его самого, в некоторой степени обесценивают роль человека в обществе.

В ответ на вызовы технотронного обесчеловеченного мира гуманистами может быть противопоставлен лишь один принцип – единство всех людей, преданность жизни и человечеству в целом, что всегда и везде должно иметь первостепенное значение по сравнению с приверженностью к любой отдельной группировке людей или разного рода идолам.

Исходя из сказанного, первое место в системе общечеловеческих ценностей должно быть предоставлено человеческой личности. Таким образом, человеческая личность – главная общечеловеческая ценность. Человеческая личность в системе ценностей должна занимать первое место и потому, что она является средоточием всех остальных. На личности концентрируются все политические, экономические, социальные и культурные явления и процессы, от ее деятельности создается на земле все хорошее и плохое. Главнейшей и определяющей ценностью, началом всякой системы ценностей является человек, его жизнь и достоинство, условия и смысл его существования, его счастья. Все остальные ценности предназначены для совершенствования и обогащения жизни человека, способствующие одновременно и общественному прогрессу, возрастанию степеней свободы. На протяжении многовековой истории формировались основные общечеловеческие ценности, следование которым обеспечивало общественный прогресс, и, согласно которым, самая высшая и абсолютная ценность – это сам человек, его жизнь. Он субъект ценностей и ценного отношения [77]. По Канту человек во всяких случаях должен быть целью, но не средством. В ином случае он не самоценность, а ничтожный винтик огромного механизма, в функционировании которого он не играет никакой роли, а выполняет лишь чужую волю. Личность самоценна в этом мире, а все остальное только производное, вторичны его мысли, воля, деятельность.

Медицинская этика – раздел этики, объектом деятельности которой во все времена являлась личность больного человека, потому как целью самой медицины является здоровье человека как индивидуума и как личности. Привычная медицинская этика, претерпевая небольшие изменения, продиктованные временем, в основном своем виде сохранилась до момента открытий в медицине конца XIX – начала XX веков, позволяющих вмешиваться в организм человека, видоизменять его на всех уровнях, искусственно прерывать либо продлевать его жизнь. И общественная мораль, веками формировавшаяся, в том числе, под влиянием религии, и, согласно которой, человек является твореньем Божьим, до сегодняшнего дня не может сделать однозначных выводов по поводу этичности множества спорных вопросов «новой медицины», требующих дискуссий.

В определенном смысле начало современного этапа истории медицинской этики связано с событиями Второй мировой войны. После войны весь мир узнал о преступлениях фашистской медицины: насильной стерилизации почти полумиллиона (в основном) немцев, недобровольной эвтаназии  более чем 100 тысяч неизлечимых душевнобольных (в основном) немцев, разнообразных и многочисленных, и, как правило, смертельных медицинских экспериментах на узниках концлагерей и т.д. К этой странице истории интерес не ослабевает и по сей день, потому что медицина в практике врачей-нацистов потеряла человеческий облик, опустившись до «этического нуля», и эта точка падения, «точка отсчета» в оценках морали медицинской практики, не теряет своей важности и сегодня. Принятый как «Приложение к Приговору нацистам-медикам» в 1947 году «Нюрнбергский кодекс», представляющий собой 10 правил этики при проведении врачебных экспериментов на людях, можно считать, хотя сам термин биоэтики появился только через полвека, первым его нормативным международным документом.

Тогда же, в 1947 году образовалась Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – объединение независимых организаций врачей мира, основной целью которой была определена разработка этических документов, регламентирующих медицинскую деятельность, число которых к настоящему времени исчисляется десятками. Особенно интенсивной стала эта нормотворческая деятельность ВМА в последние десятилетия XX века – в период становления биоэтики. Очевидно, что свод этических документов ВМА (как и аналогичных документов ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы и т.д.) – это и есть современная медицинская этика, а вернее – ее кодифицированная часть. К сожалению, ни советское врачебное сообщество численностью 1 млн. 200 тысяч человек, ни современное российское, численностью более 600 тысяч, до начала XXI века не входили в ВМА. По сути дела, советские и российские врачи не имели представления об ассоциации, занимающейся актуальными проблемами медицинской этики современности. Только в 1995 году этические документы ВМА были переведены на русский язык и изданы [39, с. 26]. По прошествии почти 20 лет это издание совершенно не знакомо подавляющей массе отечественных врачей (а также еще примерно 1,5 миллиону средних медицинских работников России) и даже большинству отечественных преподавателей биоэтики.

XXI век стал поворотным для развития медицинской этики во всем мире. Особое внимание к ее вопросам в мире обусловило несколько явлений: все усиливающаяся глобализация, развитие информационных технологий и открытия науки в сферах, касающихся здоровья человека. Достижения человечества в обеспечении основных человеческих прав в XX веке, в том числе права человека на жизнь и здоровое существование в обществе, проходят испытания в настоящее время новыми этическими вызовами и проблемами со стороны интенсивно развивающихся процессов глобализации; неконтролируемого потока информации; открытий современной науки, затрагивающей сами основы человека, его веру и мироощущение. Реальность современного мира грозит вычеркнуть важность человека как субъекта отношений «общество – государство», в силу чего ценность человека как единицы человечества теряет свое значение. Вследствие этого, приобретают особое значение исследования в области этики, философии и религиоведения, как основополагающих основ духовного мироощущения человека.

Потребность общества в обновленной системе духовных и моральных ориентиров, появление нового духовного потенциала привело к возникновению нового междисциплинарного знания – биоэтики. В условиях ускоряющего распространения возникающих технологий, радикально воздействующих на жизнедеятельность, а также вторгающихся в саму человеческую природу, биоэтика призвана защищать фундаментальные ценности человека – право на жизнь, свободу выбора и автономию, обосновывая их этическим принципом благоговения перед жизнью и нравственной ответственностью перед всем живым. Одновременно с этим, новые технологические возможности человека и современные социально-политические реалии привели к возникновению перед учеными новых этических проблем, ждущих своего ежедневного решения на практике. Этические подходы, существовавшие до технологического рывка в медицине, оказались не в состоянии с нравственной точки зрения осмыслить возникшие проблемы. Был необходим новый действенный этический подход, который можно было использовать на практике.

Биоэтика обязана своим рождением, прежде всего, тем грандиозным изменениям, которые случились в техническом переоснащении медицины современности, кардинальным скачкам в клинической практике, которые выразились в достижениях реаниматологии, биотехнологий, генной инженерии, трансплантологии органов, пластической хирургии. Все эти достижения привели к невиданному ранее обострению моральных проблем, встающих перед врачами, перед всем медицинским персоналом и даже родственниками больных. Морально ли произведение абортов или, может быть, аборт есть убийство живого существа? С какого момента зародыш следует считать человеком? Допустима ли эвтаназия? Каковы пределы поддержания жизни смертельно больных людей? В какой момент наступает смерть человека? Это лишь немногие вопросы, которые волнуют не только врачебное сообщество, но и широкую общественность в условиях все возрастающих возможностей медицины развитых стран. Всё ли допустимо с позиций этики? Как быть с оборотной стороной открытий в биологии и медицине, породивших идею евгеники, "генетическую" дискриминацию, суррогатных матерей, торговлю человеческими органами, эвтаназию? Надо ли всё это запрещать или разрешать? Должно ли общество устанавливать пределы и границы научных исследований живой материи, в том числе человека, и экспериментов с ними? Кто должен сказать решающее слово – медики, биологи, генетики, юристы или философы?

Биоэтика сформировалась в конце 60-х-начале 70-х годах прошлого столетия как направление науки междисциплинарного характера. В 1969 году Б. Поттер предложил для использования исследовательского направления данный термин. Трактуется он весьма разнородно. Чаще всего пытаются ограничить содержание биоэтики этическими проблемами взаимоотношений врача и пациента, то есть отождествить ее с медицинской этикой. Существует и более широкая трактовка термина, подразумевающая аксиологические проблемы профессиональных сфер, смежных с медициной, например, социальных проблем, связанных с системой здравоохранения или решения проблем отношения человека к живому на планете. Следовательно, в круг компетенции биоэтики входят вопросы прежде всего экологической этики. Кроме того, сам термин «биоэтика» говорит о том, что она ведает этическими проблемами при исследовании всего живого, независимо от того, применяются исследования при лечении людей или нет. Выражаясь иначе, биоэтика ориентирована на достижения биологии современности при обосновании или решении моральных дилемм, возникающих в процессе исследований науки. На наш взгляд, более широкая трактовка термина «биоэтика» более точно отражает его суть.

Следующие проблемы биоэтики можно считать основными:

защита прав пациентов (несовершеннолетних, ВИЧ-инфицированных, психически больных и других групп пациентов с ограниченной компетентностью);

соблюдение принципов справедливости в здравоохранении;

этические проблемы аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственного оплодотворения, оплодотворения в «пробирке», суррогатного материнства);

проведение медицинских экспериментов на людях и животных;