Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей

Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей
Павел Алексеевич Федоренко

Илья Качай

Высший курс
Устали жить «на автомате» и плыть по течению? На душе постоянная тревога, грусть и неудовлетворенность?

А, может, вы психолог, который стремится увеличить поток клиентов и ищет действенные способы помочь людям изменить себя и мышление?

Книга станет другом и для человека, желающего разложить все «по полочкам» в своей жизни, и для практикующего специалиста.

Вы избавитесь от страхов и ловушек мышления, которые мешают жить, научитесь «читать» мысли, выявлять скрытые эмоции и ложные убеждения, справитесь со стрессом, неуверенностью, депрессией и выйдете из жизненного кризиса.

А специалисты углубят знания в области психотерапии, узнают техники и приемы, которые помогут справиться со сложными проблемами клиентов, настроят на продуктивную работу и расширят клиентскую базу.

Осторожно, после прочтения книги жизнь неизбежно изменится к лучшему!

В формате PDF A4 сохранен издательский макет.

Павел Алексеевич Федоренко

Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей

© Федоренко П., 2024

© Качай И., 2024

© ООО «Издательство АСТ», 2024

Введение

Настоящее практическое пособие – полноценное руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии для специалистов (практических и клинических психологов, врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов, специалистов социальных и гуманитарных областей знания), интересующихся когнитивно-поведенческим направлением психотерапии и использующих этот подход в своей профессиональной деятельности. Методологической основой данной книги предстают ключевые принципы когнитивной терапии, разработанной Аароном Беком и направленной на изменение искажённых и дисфункциональных мыслей и иррациональных верований и убеждений с целью улучшения эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций. Издание будет интересно и полезно как начинающим когнитивно-поведенческим терапевтам, так и более опытным специалистам в сфере психологического здоровья.

Тех, кто раньше не знакомился с психотерапевтической литературой, созданной для специалистов, может смутить обозначение человека, обратившегося за помощью к психотерапевту (психологу), словом «клиент», которое для многих ассоциируется с коммерческой сферой. Однако называть людей, проходящих психотерапию, пациентами также некорректно, когда речь идёт о специалисте, не имеющем медицинского образования (в соответствии с российским законодательством). Посему в контексте данного практического пособия мы называем людей, обращающихся за психологической (психотерапевтической) помощью, клиентами (конечно, для врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов они являются пациентами). Однако необходимо понимать, что под словом «клиент» как в этой книге, так и в других практических руководствах имеется в виду прежде всего человек (с уникальной системой убеждений, с неповторимым жизненным опытом, с индивидуальными проблемами и переживаниями). Следует заметить, что понятия «терапия» и «психотерапия» (равно как «терапевт» и «психотерапевт») в пособии употребляются в качестве синонимов. При этом под словом «терапевт», естественно, имеется в виду именно когнитивно-поведенческий терапевт (психотерапевт).

Прежде чем приступать к изучению настоящего практического пособия, важно понимать его структуру. Итак, данное руководство состоит из трёх основных разделов: первый – «Теория и практика», второй – «Процесс терапии», третий – «Трудности в терапии». Каждый раздел включает в себя несколько частей, а каждая часть – несколько глав.

В первом разделе «Теория и практика» описываются основные положения и принципы когнитивно-поведенческой терапии, разъясняется природа и способы выявления дисфункциональных эмоций и автоматических мыслей, рассматриваются этапы и способы когнитивной реструктуризации, виды и стили диспута, описывается природа дисфункциональных промежуточных убеждений, компенсаторных стратегий и глубинных убеждений, разъясняется механизм составления когнитивной концептуализации.

Во втором разделе «Процесс терапии» подробно рассматриваются разделы формулировки клиентского (клинического) случая, основные элементы вводной, основной и заключительной частей терапевтической сессии, а также специфика завершения терапии.

Наконец, третий раздел «Трудности в терапии» посвящён описанию особенностей терапевтических отношений, специфики клиентского «сопротивления», разновидностей проблем в терапии и путей их решения, особенностей, критериев, признаков и разновидностей расстройств личности, проблем переноса и контрпереноса, а также дисфункциональных стратегий, иррациональных верований, ошибок и способов развития терапевта.

При создании настоящего практического пособия авторы использовали огромное количество трудов и материалов зарубежных и отечественных представителей когнитивно-поведенческой (и некоторых смежных с ней направлений) терапии, упоминающихся в книге. Авторы бережно отнеслись к научно-практическим разработкам представителей современной психотерапии и, конечно же, отразили в работе собственный многолетний терапевтический и практический опыт.

Авторы издания не претендуют на разработку новаторского подхода в области когнитивно-поведенческой психотерапии, однако считают весомым свой вклад в систематизацию и адаптацию огромного количества материалов, посвящённых теории и практике когнитивно-поведенческой терапии для специалистов.

Стоит подчеркнуть, что в данной работе не рассматриваются протоколы, которые могут использоваться для изменения дисфункциональных когниций и неадаптивного поведения (иначе книга была бы ещё более объёмной)[1 - Все эти протоколы и упражнения представлены в книге «Как изменить мышление, принять себя и стать счастливым. Когнитивно-поведенческая терапия» (П. А. Федоренко, И. С. Качай. – М.: Издательство АСТ, 2021. – 336 с.).], однако сами механизмы и способы осуществления терапевтических интервенций описываются детально и обстоятельно. Авторы настоятельно призывают читателя осваивать представленный в этом пособии материал вдумчиво и последовательно, чтобы извлечь из него как можно больше знаний (а не только информацию) и получить как можно больше удовольствия (или, по крайне мере, удовлетворения). Чем больше времени и усилий вы затратите на изучение каждой главы, тем больше получите инсайтов и практических инструментов, которые в дальнейшем сможете использовать в работе с самыми разными клиентами. Более того, если вы хотите стать действительно компетентным когнитивно-поведенческим терапевтом, вам придётся перечитать это (и не только это) пособие как минимум три раза. Уверяем вас, что с каждым новым прочтением данной книги вы будете открывать для себя всё более глубокие смыслы, особенно если между прочтениями фрагментов этой книги вы будете работать с клиентами.

При чтении этого пособия вы заметите, что некоторые фрагменты текста (как правило, небольшие) повторяются (иногда с небольшими изменениями) в разных частях и главах издания, что является методологически выверенным и обоснованным приёмом, служащим закреплению ранее изученного материала на всё более глубоких уровнях понимания и во всё более расширяющимся содержательном и проблемном контексте. Обращайте внимание на курсив – он используется не для красоты, а с целью выделения важных и (зачастую) принципиальных аспектов. Заметив курсив, вы можете остановиться и поразмышлять, для подчёркивания каких смыслов то или иное слово или фраза были выделены таким образом.

В то же время необходимо понимать, что никакая книга в отрыве от терапевтической практики не позволит вам понять и, главное, прочувствовать все тонкости проведения когнитивно-поведенческой терапии как с клиентами, так и с самим собой. Тем не менее мы уверены, что освоение теоретических и практических принципов, изложенных в настоящем пособии, позволит вам добиваться больших результатов с клиентами, с большим успехом решать возникающие трудности и получать большее количество (и качество) удовольствия от самого процесса психотерапии. Удачи!

Раздел I. Теория и практика

Часть I. Основы когнитивно-поведенческой терапии

Глава 1. Специфика когнитивно-поведенческой психотерапии

«Я мыслю, следовательно, чувствую»

Базовым и одновременно фундаментальным постулатом когнитивно-поведенческой психотерапии является идея о том, что не внешние события и обстоятельства, а способ их осмысления человеком вызывает испытываемые им эмоции – как позитивные, так и негативные. Стало быть, дисфункциональное (искажённое, расходящееся с реальным положением дел) мышление приводит к неадаптивным (избыточным, чрезмерным, неадекватным) эмоциональным реакциям, которые, в свою очередь, ведут к дискомфортным телесным ощущениям и проблемному поведению. Тесная взаимосвязь мышления, эмоций и поведения была известна уже древнегреческим философам-стоикам, утверждавшим, что способ, которым человек интерпретирует свой жизненный опыт, предопределяет то, как он будет себя чувствовать и действовать. Так, Эпиктет замечал: «Не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными». Марк Аврелий утверждал: «Счастье вашей жизни зависит от качества ваших мыслей», а философ-софист Протагор постулировал: «Люди не являются жертвами обстоятельств, они сами их творят».

Человек в ответе за свои эмоции

Далай-лама XIV, высоко оценивший вклад родоначальника когнитивной терапии Аарона Бека, пишет: «Если нам удастся переориентировать свои мысли и эмоции и изменить поведение, мы сумеем не только научиться легко справляться со страданиями, но и предотвращать многие из них с самого начала». Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой активный и проблемно-ориентированный подход, согласно которому эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека в значительной степени обусловливаются тем, как он интерпретирует события, происходящие в объективной реальности. В частности, Р. Диджузеппе пишет о том, что человек в ответе за свои эмоциональные нарушения, являющиеся следствием того, что он сам говорит себе, посему «нарушенные эмоции не навязываются нам, не появляются в нас магическим образом, не вызываются внешними событиями, а есть результат наших активных действий».

Расширение осознанности

Современная когнитивно-поведенческая терапия располагает богатым арсеналом методов, техник и приёмов для изменения дисфункциональных привычек мышления и преодоления различных эмоциональных расстройств и поведенческих проблем. Как замечает Д. В. Ковпак, важной составляющей когнитивно-поведенческого подхода является расширение осознанности человека посредством формирования навыка самонаблюдения, благодаря которому он за достаточно короткое время может обнаружить ряд стереотипных искажённых мыслей и лежащих в их основе неадаптивных правил и иррациональных верований, потворствующих стрессовым эмоциональным, избыточным телесным и неадаптивным поведенческим реакциям. Однако самое важное то, что с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии любой человек способен не только идентифицировать искажённые и дисфункциональные модели мышления, но и изменить их на более реалистичные, рациональные и полезные, что позволит ему улучшить эмоциональное состояние и поведенческие стратегии.

Что помыслишь, то и почувствуешь

Более того, благодаря когнитивно-поведенческой психотерапии человек вырабатывает ценные навыки и полезные привычки, которые может применять в течение всей жизни, чтобы справляться с эмоциональным стрессом, который порождается искажёнными мыслями и приводит к неадаптивным действиям (следствием которых становится тот или иной негативный и нежелательный результат). В этом отношении нельзя не вспомнить древнюю мудрость, приписываемую даосам: «Посеешь поступок – пожнёшь привычку, посеешь привычку – пожнёшь характер, посеешь характер – пожнёшь судьбу». Итак, человек не может влиять на свои эмоциональные реакции непосредственно, но способен выявить и изменить неадаптивные привычки мышления и поведения, которые создают и поддерживают эмоциональный стресс, и за счёт этого изменить свои эмоции. Как замечает основатель когнитивной терапии Аарон Бек, который прожил ровно сто лет, основой как тревожных, так и депрессивных симптомов являются нарушения механизмов мышления, ведущие к регулярным искажениям в осмыслении различных аспектов жизненного опыта. Соответственно, выявляя такие искажённые мысли, предлагая им более реалистичные альтернативные объяснения, а затем закрепляя новые навыки мышления на практике, люди ощущают существенное и долгосрочное улучшение эмоционального состояния.

Практическая выработка новых навыков

Однако таких результатов можно добиться только за счёт системного и последовательного формирования полезных привычек мышления и поведения в противовес «устаревшим» неадаптивным и дисфункциональным стратегиям. Действительно, если инсайт-ориентированные теории исходят из представлений о том, что одного инсайта достаточно для достижения катарсиса и решения проблем, то когнитивно-поведенческая психотерапия опирается на теории научения, согласно которым любые эмоциональные расстройства являются следствием ошибок этого самого научения. Это значит, что человек сам научается, например, тревожиться, злиться, депрессировать и что он сам может переучиться и перестать доводить себя до этих нездоровых эмоциональных состояний, для чего требуются не только осознания, но и практическая выработка новых, более реалистичных, рациональных и полезных навыков и привычек мышления и поведения. Как пишут Д. Добсон и К. Добсон, «чтобы происходили настоящие изменения, должны решаться существующие в реальной жизни проблемы: их мало просто осознать – необходимо начать вести себя иначе». Хорошая новость состоит в том, что, как замечает А. Бек, если у человека хватило уровня когнитивной сложности для создания тех или иных эмоциональных проблем, то его точно хватит и для их решения.

Сам себе психотерапевт

При этом люди достигают необходимых изменений всегда самостоятельно, и часто сама жизнь помогает им в этом, однако благодаря психотерапии процесс изменений может стать более осознанным и глубоким. Важно понимать, что психотерапевт выполняет роль проводника и катализатора желаемых человеком изменений в жизни, поддерживая человека в осознанном выборе, системном формировании и тренировке более функциональных привычек мышления и поведения, но при этом не привязывая его к себе раздачей советов и выдачей готовых решений. Напротив, в процессе терапии психотерапевт постепенно делегирует человеку всё больше ответственности за его эмоциональное состояние, поведенческие выборы и жизнь в целом, что человек зачастую воспринимает, вежливо говоря, без особого энтузиазма, ведь, как выясняется, для улучшения качества жизни важно самому прикладывать немалые усилия. Конечно, можно выдать человеку молоток «золотой» техники, но с таким инструментом он будет видеть вокруг лишь гвозди, поэтому психотерапевт даёт не рыбу, а удочку. И это позволяет человеку со временем стать самому себе психотерапевтом и обходиться без помощников, в чём и состоит одна из задач когнитивно-поведенческой терапии.

Глава 2. Основные направления и положения когнитивно-поведенческой психотерапии

Исторические стадии развития когнитивно-поведенческой терапии

В истории развития когнитивно-поведенческого направления психотерапии можно выделить три основных этапа, на каждом из которых в фокусе исследования находились разные феномены человеческой психики. Итак, три «волны» когнитивно-поведенческой терапии можно представить следующим образом:

• первая «волна» – исследование поведения и возможностей его модификации: классическое реципрокное обусловливание (И. П. Павлов, Дж. Уотсон); оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и др.;

• вторая «волна» – исследование мышления и возможностей его модификации (сближение поведенческих и когнитивных подходов): когнитивно-поведенческая модификация (Д. Мейхенбаум); рационально-эмоционально-поведенческая терапия (А. Эллис); когнитивная терапия (А. Бек); социальное научение (моделирование) (А. Бандура); терапия реальностью (У. Глассер); краткосрочная мультимодальная терапия (А. Лазарус) и др.;

• третья «волна» – фокус на эмоциях, отношениях, ценностях, смыслах, принятии и осознанности: когнитивная терапия, основанная на осознанности (З. Сигал, М. Уильямс); метакогнитивная терапия (А. Уэллс, Д. Кларк); терапия принятия и ответственности (С. Хейс); диалектико-поведенческая терапия (М. Линехан) и др.

Некоторые исследователи говорят о целесообразности появления четвёртой «волны» когнитивно-поведенческой терапии в силу актуальной тенденции к концептуальному синтезу различных направлений и транстеоретической психотерапии.

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии