Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов

Дополнительные исследования необходимо проводить при наличии показаний (с учетом противопоказаний). При наличии сопутствующих заболеваний проводят соответствующие исследования с использованием стандартов обследований при них.

Дополнительные исследования при диагностике нарушения центрального кровообращения:

• Фонокардиография.

• Измерение центрального венозного давления.

• Интегральная, или тетраполярная, реография тела.

• Допплерография артерий.

• Допплерография аорты.

• Регистрация электрической активности проводящей системы сердца.

• Стресс-эхокардиография (стресс-эхо-тест).

• Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

• Сцинтиграфия миокарда с TI

(тредмил, велоэргометрия).

• Рентгенография сердца в трех проекциях.

• Рентгенография сердца с контрастированием пищевода.

• Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов.

• Коронарная ангиография.

По результатам проб с физической нагрузкой выделяют четыре функциональных класса (ФК).

IФК – высокая физическая работоспособность, незначительное снижение физической активности при чрезмерных физических нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. Мощность переносимой нагрузки 600 кгм/мин (125 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – более 551 м. Двойное произведение (ДП): (САД ? ЧСС/100) ? 278. Число МЕТ – более 6 ед.

IIФК – умеренное снижение физической активности: одышка и/или сердцебиение и/или перебои в сердце при подъеме более чем на 1-й этаж. Мощность переносимой нагрузки 600 – 450 кгм/мин (75 – 90 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – 550 – 301 м. ДП – 270 – 220. Число МЕТ – 5 – 6 ед.

IIIФК – выраженное снижение физической активности: одышка и/ или сердцебиение и/или перебои в сердце при подъеме на 1-й этаж, ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на 200 м. Мощность переносимой нагрузки 300 – 150 кгм/мин (70 – 50 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – 300 – 151 м. ДП – 210 – 160. Число МЕТ – 3 – 4 ед.

IVФК – резкое снижение физической активности: одышка в покое, усиление одышки, нарушений ритма при минимальной физической нагрузке. Мощность переносимой нагрузки менее 150 кгм/мин (25 Вт). Проба с 6-минутной ходьбой – менее 150 м. ДП – менее 160. Число МЕТ – менее 2 ед.

Уровень физической активности можно определить по опроснику переносимости различных видов деятельности, в котором каждый из видов оценен в МЕТ с помощью физиологического обследования [25], табл. 1. Отражает состояние системы кровообращения опросник качества жизни – исследование качества жизни.

Таблица 1

Опросник для оценки функционального класса состояния человека в МЕТ

*IФК: > 6 MEТ (высокая физическая работоспособность);

IIФК: 5 – 6 МЕТ (умеренное снижение физической работоспособности);

IIIФК: 3 – 4 МЕТ (выраженное снижение физической работоспособности);

IVФК: < 2 МЕТ (резкое снижение физической работоспособности).

Исследование качества жизни проводят с использованием стандартизированной анкеты «Опросник Миннесотского Университета для больных с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), разработанного T. Rector и J. Cohn. Выбор этого опросника обусловлен его высокой специфичностью для больных с недостаточностью кровообращения, а также высокой чувствительностью и воспроизводимостью.

Шесть вариантов ответов оценивают в баллах от 0 до 5. Лучший вариант ответа соответствует 0 баллам, а худший – 5 баллам. Окончательный результат опроса оценивают по сумме всех баллов, поэтому идеальному качеству жизни опрашиваемого пациента будет соответствовать 0 баллов, самому плохому – 105 баллов (табл. 2).

Нарушения функций кровообращения:

1 стeпень – незначительно выраженные нарушения функций. Определяют при не резко выраженной симптоматике (одышке, сердцебиениях, болях в области сердца, нарушениях ритма), возникающей в ответ на физические нагрузки высокой интенсивности, выполняемые длительно, или на стрессовые ситуации. Лабораторные и функциональные исследования обнаруживают незначительно выраженные изменения. В условиях покоя эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки более 600 кгм/мин, потребление кислорода МЕТ – более 7 ед. Проба с 6-минутной ходьбой – более 551 м. Двойное произведение более 270 ед. Реакция на нагрузку адекватная (прирост ЧСС, САД, УО на 15 %), восстановление через 3 мин. Показатели Эхо-КГ сердца не отклонены от нормы.

Таблица 2

Анкета качества жизни

2 степень – умеренно выраженные нарушения функций. Определяют при достаточно четко наблюдаемой клинической симптоматике в ответ на умеренные физические или нервно-психические нагрузки. Лабораторные и инструментальные исследования с функциональными пробами выявляют существенные отклонения от нормальных показателей. В условиях покоя гиперкинетический или эукинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки в пределах 400 – 600 кгм/мин, потребление кислорода от 5 до 7 МЕТ. Проба с 6-минутной ходьбой – 550 – 301 м. Двойное произведение 220 – 270 ед. На нагрузку нет адекватного прироста ЧСС, САД, УО (увеличение менее 15 %). Восстановление позже 3 мин. При ЭКГ-мониторировании выявляют нарушения ритма и проводимости средних градаций, неадекватные интенсивности физической нагрузки. На ЭхоКГ определяют увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 20 – 25 % более нормальных величин, увеличение конечного диастолического давления, отсутствие выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики, выраженной степени стенозов или недостаточности клапанов. Гипокинезии миокарда сегментарного характера в пределах 25 % площади левого желудочка, уменьшение фракции выброса (ФВ) до 50 – 36 %.

3 степень – выраженные нарушения функций. Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Четкие признаки недостаточности кровообращения определяют уже в покое, они значительно усиливаются при малейшем физическом напряжении (одышка, тахикардия, застойные изменения в легких, стойко высокие показатели диастолического давления, кардиомегалия, увеличение печени, отеки). В условиях покоя – гипокинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки 150 – 300 кгм/мин, потребление кислорода от 3,3 до 4,7 МЕТ. Проба с 6-минутной ходьбой – 300 – 150 м. Двойное произведение 160 – 210 ед. Реакция на нагрузку недостаточная (ЧСС, САД и УО не нарастают либо снижаются). Восстановление наступает позже 10 мин. При ЭКГ-мониторировании выявляют нарушения ритма и проводимости высоких градаций. На Эхо-КГ сердца определяют увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца более чем на 25 % от нормальной величины или их истончение. Кальциноз клапанов, нарушение их функции с признаками выраженного нарушения внутрисердечной гемодинамики – выраженного стенозирования или недостаточности, увеличение конечного диастолического давления. Распространение гипокинезии, акинезии или дискинезии миокарда, аневризмы, тромбозы. Утолщение или уплотнение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости в пределах одной – двух стенок, увеличение конечного диастолического давления, уменьшение ФВ ? 35 %.

4 степень – значительно выраженные нарушения функций. Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Кахексия, трофические изменения кожи и слизистых, тотальная сердечная недостаточность, рефрактерная к проводимой терапии. Характерны резкий акро- и диффузный цианоз, постоянная одышка, приступы сердечной астмы, кровохарканье, кардиомегалия, гепатомегалия, асцит, анасарка. В условиях покоя – гипокинетический тип кровообращения, снижение УО и МОК в покое. Переносимость физической нагрузки менее 150 кгм/мин, потребление кислорода менее 3 МЕТ. Проба с 6-минутной ходьбой – менее 150 м. Двойное произведение менее 160 ед. Реакция на нагрузку парадоксальная (уменьшение УО, МОК). Восстановление не наступает в процессе наблюдения. На ЭКГ наблюдают выраженную гипертрофию и перегрузку обоих желудочков, сочетанные нарушения ритма при полной синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, наличие патологических зубцов Q у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. На Эхо-КГ находят признаки тотального фиброза и кальциноза, акинезии и дискинезии миокарда распространенного характера, резко выраженное нарушение внутрисердечной гемодинамики – резко выраженные стенозы и/или недостаточности клапанов. Признаки легочной гипертензии. Утолщение или уплощение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости, резкое снижение фракции выброса.

Ограничения жизнедеятельности при нарушениях функций кровообращения.

Незначительно выраженные нарушения функций, 1 степени, не приводят к ограничениям основных категорий жизнедеятельности. Практически полностью сохранена физическая независимость, мобильность.

Стойкие, умеренно выраженные нарушения функций, 2 степени, обусловливают преимущественно ограничение жизнедеятельности с 1 степенью ограничения самообслуживания и/или передвижения и/или ОСТ 1 степени при невозможности выполнения работы по основной профессии, при наличии противопоказанных факторов труда (работе с постоянным или эпизодическим значительным физическим или нервно-психическим напряжением, с быстрым предписанным темпом, работе на конвейере, в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях производственной среды (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры и давления, значительная относительная влажность, запыленность помещения), работе с аллергенами, профессиональными вредностями (УВЧ, коротковолновые и лучевые установки, вибрация), с воздействием сосудистых и нейротропных ядов), что могло бы способствовать прогрессированию функциональных нарушений, и с сохранением способности выполнения профессиональной деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности.

Выраженные нарушения функций, 3 степени, вызывают ограничения 2 степени в самообслуживании, передвижении. Трудовая деятельность доступна лишь в специально созданных условиях, с использованием вспомогательных средств и/или специально оборудованного рабочего места, и/или при помощи посторонних лиц и/или на дому (ОСТ 2 cтепени).

Значительно выраженные нарушения функций, 4 степени, вызывают ограничения 3 степени самообслуживания, передвижения, ориентации, обусловливая ОСТ 3 cтепени. Нередко могут быть ограничения в общении и способности контроля за своим поведением вследствие изменений ЦНС, обусловленных гипоксическими и гипоксемическими сдвигами, т. е. пациенты нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Клинико-экспертная диагностика при врожденной патологии сердца

Врожденные аномалии (пороки развития системы кровообращения) включены в МКБ-10 под шифрами Q20 – Q28.

Примеры оценки ограничения жизнедеятельности у наблюдаемых пациентов

Больной, 21 год. Образование – среднее. Профессия – курьер. Инвалид II группы с причиной «инвалид с детства».

С детства диагностирован врожденный порок сердца (ВПС): субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия. В 1994 г. (11 лет) провели радикальное устранение субаортального стеноза. По данным медицинской документации, отсутствует прогрессирование стеноза к настоящему времени. Ежегодно проводимое ЭКГ-мониторирование выявляет нарушения ритма, в том числе пароксизмальные; регулярно принимает атенолол 12,5 мг 2 раза в сутки.

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует о прогностически неблагоприятном характере течения патологии органов кровообращения в виде постоперационных рубцовых изменений миокарда на фоне гипертрофической кардиомиопатии с гемодинамически значимыми нарушениями ритма. Частая одиночная желудочковая экстрасистолия, полиморфная, политопная, с эпизодами бигеминии, парной, групповой желудочковой экстрасистолии (III градация по Лауну), возникающая при любой умеренной физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, сопровождается выраженными нарушениями реполяризации (данные ЭКГ-мониторирования от 06.2004 г.), несмотря на регулярный прием бета-адреноблокаторов (ББ). Кроме того, имеет место вегетососудистая дистония по смешанному типу. Осложняет патологию органов кровообращения ХСН I стадии, IIФК (одышка, приступы тахикардии, слабость, быстрая утомляемость, ФВ 65,9 %).

Диагноз клиники: ВПС. Состояние после устранения субаортального стеноза в 11 лет. Гипертрофическая кардиомиопатия с гемодинамически значимыми нарушениями ритма в виде частой одиночной желудочковой экстрасистолии, полиморфной, политопной, с эпизодами бигеминии, парной, групповой желудочковой экстрасистолии III градации по Лауну.

Вегетососудистая дистония по смешанному типу. ХСН I стадии, IIФК.