Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов

После симптоматического лечения был выписан в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение кардиолога. В течение последующего года беспокоили приступы сердцебиения (до 3 раз/сут.), одышка при физической нагрузке, отечность нижних конечностей. Последняя госпитализация в 2003 г. с диагнозом: «Внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий по тахисистолическому типу».

Настоящее обследование в клинике подтверждает наличие у больного после перенесенного инфекционного миокардита миокардитического кардиосклероза с выраженными стойкими явлениями сердечной недостаточности. Клинически отмечены нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, наличие отечности нижних конечностей. По данным Эхо-КГ: увеличение камер сердца (ЛП – 51,5 мм; ЛЖ – 67 мм; ПП – 60 мм; ПЖ – 37 мм; МЖП – 7,5 мм), ФВ – 38 %, аортальная регургитация 1 степени, митральная регургитация до 3 степени, трикуспидальная регургитация 2 степени. Систолическое давление в легочной артерии – 35 мм рт. ст. Отмечены жизнеопасные нарушения ритма (по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ: ЧСС средняя днем 141 – 184 уд./мин. ЧСС средняя ночью – 126 – 166 уд./мин. Снижение ЧСС ночью недостаточное. Фибрилляция – трепетание предсердий. Эпизоды смещения сегмента ST на фоне выраженных исходных изменений ST).

Диагноз клиники: Миокардитический кардиосклероз (инфекционный миокардит в 2001 г.). Кардиомегалия. Постоянная форма фибрилляции – трепетания предсердий по тахисистолическому типу. ХСН IIА стадии, IIФК. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Люмбалгия.

Таким образом, выраженные явления сердечной недостаточности на фоне выраженной дилатации камер сердца со стойкими жизнеопасными нарушениями ритма, зависимость от медикаментозной терапии делают клинический прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и позволяют определить ограничение к трудовой деятельности 3 степени, что является основанием считать больного по-прежнему инвалидом II группы.

Больная, 34 года. Не инвалид, ранее – инвалид III группы (до 1997 г.). Анализ медицинской документации свидетельствует, что в 10-летнем возрасте после перенесенного миокардита впервые была зафиксирована полная АV-блокада.

В 1993 г. после родов состояние ухудшилось, и в 1994 г. больной был имплантирован ПЭКС (VVIR), определена группа инвалидности. Ежегодные госпитализации в клиники для проверки или вследствие нарушений деятельности ПЭКС. При последней госпитализации в 2003 г. по поводу нарушения деятельности ПЭКС (exit-block) на фоне острого респираторного заболевания было установлено, что частые предсинкопальные состояния связаны с недостаточно физиологичным типом стимуляции однокамерным ПЭКС в желудочковой позиции с 1994 г. Также были выявлены начальные признаки разряда батареи и рекомендована в течение 12 мес. замена ПЭКС на более физиологичный двухкамерный кардиостимулятор. При Эхо-КГ (от 3 июня 2002 г.) было выявлено, что камеры сердца в размерах не изменены, но отмечен выраженный фиброз в межжелудочковой перегородке и кольце аортального клапана как проявление кардиосклероза. Недостаточность кровообращения соответствует 1 степени (преходящие отеки голеней, одышка, утомляемость).

У больной также имеется деформирующий полиостеоартроз коленных, тазобедренных суставов с легким нарушением функции, продольное плоскостопие 1 – 2 степени, требующее ношения ортопедических стелек, и ДЭ I – II стадии в ВББ в виде органической симптоматики.

Диагноз клиники: Миокардитический кардиосклероз. ПЭКС 1994 г. по поводу полной АV-блокады. ХСН I стадии, IФК.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника с ДЭ I – II стадии в ВББ в виде органической симптоматики стволового уровня. Нейропатия наружного кожного нерва левого бедра. Деформирующий полиостеоартроз коленных и тазобедренных суставов, легкое нарушение функции тазобедренных суставов. Продольное плоскостопие 1 – 2 степени.

Таким образом, наличие миокардитического кардиосклероза с периодически возникающими полными АV-блокадами при неполноценной работе кардиостимулятора, требующего замены на более физиологичный, с сохраняющимися морфологическими изменениями в сердце, без выраженных явлений сердечной недостаточности позволяет определить ограничение к трудовой деятельности 1 степени, что является основанием для определения III группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

Рекомендуется продолжать работу с учетом профессиональных навыков в уменьшенном объеме и с использованием дополнительного выходного дня.

Больной, 31 год. Инвалид III группы. Являлся инвалидом II группы с 1999 по 2001 г., инвалид III группы с 2001 г.

В 1997 г. перенес острый инфекционный миокардит (вирусной этиологии) с развитием выраженной сердечной недостаточности (со снижением фракции выброса ЛЖ до 20 %), кардиомегалии, нарушений ритма. В последующем, несмотря на постоянное наблюдение кардиолога в динамике, тщательный подбор комплексной терапии, неоднократные госпитализации в стационар в связи с явлениями сердечной декомпенсации, сложными жизнеопасными нарушениями ритма. Анализ представленной медицинской документации, данные настоящего обследования свидетельствуют об отчетливой отрицательной динамике в течение заболевания за последние полгода.

Клинически отмечено нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, что объективно подтверждено результатами проведенной Эхо-КГ: снижение фракции выброса ЛЖ с 50 (август 2002 г.) до 36 % в настоящее время, выраженная дилатация левых отделов сердца, нарастание митральной регургитации до 2 степени. Мониторирование ЭКГ выявляет гемодинамически значимые нарушения ритма сердца на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Диагноз клиники: Миокардитический кардиосклероз (острый вирусный миокардит от 1997 г.) с нарушениями проводимости (полная блокада левой ножки пучка Гиса) и сложными нарушениями ритма в виде одиночной и групповой наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии IVА градации по Лауну. ХСН IIА стадии, IIФК. Неспецифический язвенный колит в фазе ремиссии.

Таким образом, прогрессирующие анатомо-морфологические изменения миокарда, сопровождающиеся значимыми нарушениями ритма и выраженной сердечной недостаточностью (с отрицательной динамикой от августа 2002 г.), сомнительный (ближе к неблагоприятному) клинический прогноз ввиду низких резервов компенсации определяют ограничения жизнедеятельности больного в способности к трудовой деятельности 2 степени, передвижению 1 степени, что является основанием для установления II группы инвалидности.

Может быть рекомендован труд с учетом профессиональных навыков в специально созданных условиях, в уменьшенном объеме, с исключением противопоказанных факторов (значительные физические нагрузки и значительное нервно-психическое напряжение, неблагоприятные метеоусловия).

Больной, 49 лет. Профессия – слесарь. Инвалид III группы. Больной являлся инвалидом II группы с 1995 г.

В сентябре 1995 г. – первичный инфекционный эндокардит с формированием аортального порока. Повторная госпитализация в октябре 1995 г. с диагнозом: «Острая язва средней трети желудка» (появление язвы расценено как осложнение противовоспалительной терапии инфекционного эндокардита), проведена противоязвенная терапия. В 1997 г. в связи с нарастанием сердечной недостаточности было произведено протезирование аортального клапана. После операции стабилизация гемодинамики, однако в 1998 г. появилась тахикардия, перебои в работе сердца, слабость – был диагностирован диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом. Эутиреоз был достигнут на фоне приема мерказолила (до 6 табл./сут.) с постепенным снижением дозы и полной отменой через 8 мес. В 1999 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с правосторонним гемипарезом и дизартрией. В последнее время самочувствие резко ухудшилось: беспокоят частые боли за грудиной, выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, боли в животе, запоры, периодически усиление слабости в правой руке.

Результаты настоящего обследования свидетельствуют о сохраняющейся постоянной активности воспалительного процесса, несмотря на регулярные курсы антибиотикотерапии (СРБ+, тимоловая проба 4,4 ЕД, лейкоцитоз, повышенная СОЭ 27 – 30 мм/ч). Наличие язвенной болезни и хронического гастродуоденита с рецидивирующим течением ограничивает выбор лекарственных препаратов (антибактериальных и НПВП) для санации очагов хронической инфекции (хронический калькулезный холецистит, хронический пиелонефрит, пародонтоз), которые поддерживают активность воспаления эндокарда. У пациента имеется миокардиодистрофия инфекционного и тиреотоксического генеза с нарушением проводимости в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса (по данным ЭКГ), постоянной тахикардии (данные суточного ЭКГ-мониторирования). ХСН IIА стадии, IIIФК – повышенная утомляемость, тахикардия, выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, ходьбе. Жалобы пациента (одышка, чувство нехватки воздуха), объективные данные (диффузный цианоз, жесткое дыхание) и данные анамнеза (частые простудные заболевания, послеоперационный гидроторакс, осложнивший протезирование аортального клапана) позволяют диагностировать хронический обструктивный бронхит, плевропневмосклероз (данные рентгена грудной клетки) с ДН 2 степени (крайне резкие нарушения в состоянии вентиляции по данным спирографии) на фоне постоянного использования бронходилататоров. Кроме того, выявлены последствия инфекционно-аллергического поражения ЦНС в виде мозжечковой симптоматики, вестибулопатии; последствия ОНМК от 27.10.1999 г. в виде легкого правостороннего гемипареза. Имеющийся комплекс соматической патологии сопровождается, согласно заключению психиатра-эксперта, выраженным астеническим синдромом с апатическим компонентом, что существенно усугубляет общее самочувствие больного.

Диагноз клиники: Первичный инфекционный эндокардит, активность I – II степени. Протезирование аортального клапана в 1997 г. Кальциноз восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность 1 степени. Миокардиодистрофия смешанного генеза (инфекционная, тиреотоксическая) с нарушением проводимости миокарда в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса. ХСН IIA стадии, IIIФК. Хронический обструктивный бронхит. Плевропневмосклероз. ДН II степени. ЦВБ на фоне инфекционно-аллергического поражения ЦНС в виде умеренной мозжечковой симптоматики, вестибулопатии. Остаточные явления ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии в виде легкого правостороннего гемипареза. Выраженный астенический синдром с апатическим компонентом.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический гастродуоденит, умеренное обострение. НФП 1 степени.

Хронический пиелонефрит. Кисты левой почки без признаков ХПН.

Диффузный токсический зоб, ремиссия. Гипертоническая ангиопатия.

Распространенный остеохондроз позвоночника, незначительное нарушение функции. Деформирующий артроз голеностопных, коленных, тазобедренных суставов (клинически), функция не нарушена.

Вышеизложенное обусловливает сомнительный, ближе к неблагоприятному, клинико-трудовой прогноз и приводит к ОЖ в виде ограничения к трудовой деятельности 3 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

Клинико-экспертная диагностика при ревматических пороках сердца

Острая ревматическая лихорадка включена в МКБ-10 под шифрами I00 – I02, хроническая ревматическая болезнь сердца – I05 – I09.

Примеры оценки ограничения жизнедеятельности у наблюдаемых пациентов

Больной, 43 года. Образование – среднее специальное. Профессия – наладчик технологического оборудования. Инвалид II группы. В анамнезе – ревматизм с семилетнего возраста. До 17 лет перенес три ревматические атаки на фоне бициллинопрофилактики. Затем состояние стабилизировалось до 33 лет. В 1994 г. после перенесенной ангины отметил боли в области сердца, слабость. После обследования в 1995 г. была выполнена митральная комиссуротомия по поводу комбинированного порока сердца (МС > > МН). Однако после оперативного лечения беспокоили головокружения, пресинкопальные состояния, приступы брадикардии. В 1999 г. произведена постоянная предсердная эндокардиальная электростимуляция сердца по поводу синдрома слабости синусного узла, брадитахиформы, повторно в 2002 г. Ежегодно госпитализировался при нарастании признаков недостаточности кровообращения. Об отрицательной динамике анатомо-морфологических изменений кардиальной патологии свидетельствуют данные Эхо-КГ 2004 г. в виде выраженного рестеноза митрального клапана (диаметр митрального отверстия 1,7 см), митральной недостаточности 2 степени и аортальной 2 – 3 степени, дилатации левых камер сердца, кальциноза клапанов. За период наблюдения в клинике обращали на себя внимание одутловатость лица, тенденция к тахикардии (средняя ЧСС 91 уд./мин), расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, грубый систолический шум, жесткое дыхание, вялость, бледность кожных покровов, резкая астенизация, атаксия при ходьбе. Выраженный вторичный эритроцитоз (Нв 180 г/л, Эр. 5,6), вероятно, сформировался на фоне генерализованной тканевой гипоксии, вентиляционной недостаточности при крайне резком снижении ЖЕЛ (27,6 % от долж.), значительных нарушений бронхиальной проходимости. Усугубляют кардиореспираторную недостаточность анатомо-морфологические изменения в виде эмфиземы легких, пневмофиброза.

Взаимоотягощающая соматическая патология в сочетании с цереброваскулярной болезнью, кардиоцеребральным синдромом, ДЭ II стадии с умеренной мозжечковой атаксией способствовали формированию выраженного психоорганического синдрома (эйфорический вариант) на фоне значительного астенического синдрома, выраженных нарушений интеллектуально-мнестической сферы, высокого уровня тревожности.

Диагноз клиники: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митрально-аортальный порок. Митральная комиссуротомия в 1995 г. Выраженный митральный рестеноз. Митральная недостаточность 2 степени. Аортальная недостаточность 2 – 3 степени. Трикуспидальная недостаточность 1 степени. Миокардитический кардиосклероз со сложными нарушениями сердечного ритма в виде одиночной наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной мерцательной аритмии.

ПЭКС в 1999 г., 2002 г. по поводу синдрома слабости синусового узла (СССУ), брадитахиформы. ХСН IIА стадии, IIIФК.

Хронический необструктивный бронхит (курильщика). Эмфизема. Пневмофиброз. ДН I – II степени.

Хронический холецистит вне обострения. Хронический панкреатит вне обострения. Дискинезия желчевыводящих путей без признаков НФП.

Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит вне обострения без признаков ХПН.

Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

Цереброваскулярная болезнь. ДЭ II стадии в виде преимущественно левосторонней пирамидной симптоматики, вестибулопатии, умеренной мозжечковой атаксии. Кардиоцеребральный синдром. Остеохондроз шейного отдела позвоночника с синдромом позвоночной артерии. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым синдромом умеренной степени, радикулоишемией L

, S

., справа.

Выраженный психоорганический синдром (эйфорический вариант) на фоне значительного астенического состояния.

Миопия слабой степени. Ангиопатия сетчатки.

Таким образом, наличие множественных ревматических пороков сердца – выраженного митрального рестеноза с митральной недостаточностью 2 степени, аортального стеноза и аортальной недостаточности 2 – 3 степени с кальцинозом клапанов, трикуспидальной недостаточностью 1 степени у больного с ПЭКС по поводу СССУ, брадитахиформы, пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне прогрессирующей кардиореспираторной недостаточности (ЖЕЛ 27 % от долж.), выраженного психоорганического синдрома (эйфорического варианта) на фоне значительного астенического состояния, делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и обусловливает по-прежнему ограничение способности к труду 2 степени. Учитывая формирование необратимых выраженных анатомо-морфологических наблюдений с элементами стойкого прогрессирования системы кровообращения, целесообразно определение группы инвалидности без срока освидетельствования.

Больная, 43 года. Профессия – маляр. Инвалид III группы.

В 1979 г. после перенесенной ангины диагностирован ревматизм, порок митрального клапана (стеноз). В 1990 г. в связи с нарастанием степени стеноза (до 1 см) выполнена комиссуротомия. В послеоперационном периоде – слабость, повышенная утомляемость. С 1990 по 1993 г. не работала. Самочувствие улучшилось, жалоб не предъявляла. С 2000 г. возобновилась слабость, утомляемость, появилась одышка при физической нагрузке. За последний год отмечается усиление одышки, приступы сердцебиения при незначительной физической нагрузке (ходьба 300 м), частые головные боли, головокружение, гипотония. Кроме того, в 2002 г. перенесла закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ), сопровождавшуюся тошнотой, головной болью в течение нескольких дней. Лечилась амбулаторно. В августе 2004 г. впервые развился судорожный припадок (зафиксирован врачом «скорой помощи»). В последующем аналогичные эпизоды не наблюдались.

Настоящее обследование подтверждает митральный рестеноз (2,4 см) с присоединением кальциноза аортального клапана и патологии трикуспидального клапана. Нарушение внутрисердечной гемодинамики (аортальная и митральная регургитация 1 степени, трикуспидальная 2 степени) и центральной гемодинамики: клинически – слабость, повышенная утомляемость, одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, ФВ – 57 % (по данным Эхо-КГ), что соответствует ХСН I стадии, IIФК. Консультация невролога-эксперта: ЗЧМТ от 09.02 г., легкий гипертензионно-гидроцефальный синдром (по данным Эхо-ЭГ, рентгена черепа), вегетативная дисфункция на фоне астенизации больной. Кроме того, у пациентки, длительно страдающей псориазом, произошла генерализация процесса на фоне значительного стресса (гибель мужа).

Диагноз клиники: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митрально-аортальный порок. Митральная комиссуротомия (1990 г.). Митральный рестеноз, митральная недостаточность 1 степени. Кальциноз аортального клапана, аортальная недостаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 2 степени. ХСН I стадии, IIФК.

Генерализованный псориаз (кожная форма).

Последствия ЗЧМТ (сотрясение головного мозга от 09.02 г.) в виде легкого гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома вегетодисфункции, умеренного астенического синдрома и единичного судорожного припадка (по данным анамнеза).

Таким образом, учитывая тенденцию к отрицательной динамике (присоединение поражения аортального и трикуспидального клапанов), с нарушением внутрисердечной и центральной гемодинамики на фоне последствий ЗЧМТ с судорожным, гипертензионно-гидроцефальным синдромом и астенизацией больной, выявлены следующие виды ОЖ: ограничение передвижения 1 степени, ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени, что является основанием для определения (по-прежнему) III группы инвалидности с причиной «общее заболевание». Может выполнять канцелярские виды труда в кабинетных условиях. Противопоказаны средней тяжести и тяжелые виды труда в неблагоприятных метеоусловиях.