Приобщение к чуду, или Неруководство по детской психотерапии

В этих исследованиях так много различных версий и подходов, что ясным становится только то, что аутизм – одно из самых загадочных и действительно мало изученных заболеваний. Но исследования, проведенные в этой области группой наших отечественных ученых-психиатров и психологов (В. В. Лебединского, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг), в значительной степени проясняют клинико-психологическую картину этого заболевания и пути помощи таким детям.

В переводе с научного языка в их работах говорится, что сверхчувствительность к сигналам из среды, незнание «аффективных правил» и непонимание «аффективных смыслов» происходящего действуют в одном направлении, препятствуя развитию возможности активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты.

Поскольку базовое доверие к миру, которое формируется на первых годах жизни, у аутичных детей оказывается нарушенным, то отделение от матери быстро начинает принимать черты аутистического ухода. Поэтому многие проявления аутизма нашими учеными интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические, взаимоотношения с миром.

Разделение О. С. Никольской всех аутистов на четыре группы позволяет точнее разобраться в отличиях поведения таких детей в зависимости от принадлежности к той или иной группе и в сравнении со здоровыми детьми.

Детишек первой группы называют «отрешенными» от внешней среды. Случай, упомянутый мной, вполне соответствует описанию этой группы. Ребенок активно движется от предмета к предмету, не задерживаясь ни на чем больше чем несколько секунд. Он как бы не замечает взрослого (действительно, «как бы»), он как бы не понимает обращенную к нему речь и как бы не желает вступать в контакт. Часто он вообще не говорит, а лишь использует какие-то нечленораздельные звуки, которые усиленно повторяет в момент повышения тревоги. Из-за всего этого кажется, что такой ребенок:

– не желает обращать на вас внимание;

– не слышит вас;

– ничего не чувствует;

– не понимает даже самых простых вещей и инструкций.

Его взгляд скользит сквозь вас, не останавливаясь, из-за чего начинает казаться, что вы просто предмет. Его почти невозможно, особенно на первых порах, чем-то заинтересовать или увлечь. Он плохо чувствует как физические, временные, так и психологические границы другого человека, да и свои собственные. И главное, производит впечатление человека, который чего-то очень хочет, но совершенно не знает чего.

В гештальт-подходе, который я очень уважаю и в котором работаю, этот феномен называется «невыделение потребности», то есть нарушение цикла контакта со средой посредством защитного механизма, называемого слиянием, на самых начальных стадиях контакта. Действительно, для того чтобы получить что-то, надо сначала понять, точнее, обнаружить (ведь это «понимается» не только мозгами), что тебе хочется. Плохое понимание из-за всепоглощающей тревоги того, что происходит внутри и что происходит вокруг, делает эту задачу для аутичного ребенка просто невыполнимой.

Дети второй группы по поведению могут быть чем-то похожи на первых, но поскольку их тревога более осознанна, они реагируют на окружающую среду отвержением. Стремясь сохранить хотя бы иллюзию безопасности, они борются с тревогой своими способами: стереотипными движениями или звуками. Они также активно перемещаются по пространству, но выглядят более встревоженными и возбужденными, их взгляд также скользит сквозь предметы, только при этом они непременно будут все пробовать на вкус и запах, чем-нибудь стучать, шелестеть или что-нибудь разрывать. Это их способ справляться с переменами в среде и со своей тревогой.

В отличие от детей первой группы они уже больше понимают, чего хотят (они хотят безопасности), но при поиске возможностей осуществления своего желания их тревога возрастает еще сильнее, и единственным способом спасения становятся ими же придуманные стереотипы, осуществляя которые они сохраняют иллюзию безопасности.

Дети третьей группы будут радовать вас своей разговорчивостью, которая вам покажется просто-таки удивительной после молчания или мычания детишек предыдущих групп. Но очень скоро вы поймете, что разговорчивость эта односторонняя. Они будут произносить целые монологи, не очень интересуясь вашей реакцией или вашими комментариями. Они будут чаще смотреть на вас, но вы каждый раз будете теряться в догадках, видят ли они вас на самом деле.

Но чем они вас действительно поразят, так это тем, что будут выдавать целые блоки информации: наизусть зачитывать стихи или сказки, пересказывать главы из энциклопедий. Но стоит спросить что-то из этой сказки или стишка поподробнее или поточнее, и вас постигнет разочарование: в крайнем случае вам будет еще раз процитирована наизусть эта сказка, а почему же зайчик так боится волка, вы так никогда и не узнаете. Способность «заглатывать» целые блоки информации делает этих «робин-бобин-барабеков» более способными к обучению, но большие затруднения в аффективной и ментальной переработке всех этих залежей информационных блоков приводят к тому, что контакта опять не происходит.

Дети четвертой группы покажутся вам менее способными по сравнению с «третьегрупниками» в силу своей медлительности, пассивности, тихости. Они будут слегка напоминать вам детей с задержкой психического развития. Но на самом деле из всех групп они наиболее близки к «Норме». Их речь, тихая и неразвитая, в большей степени будет обращена к вам, их взгляд, хотя испуганный и робкий, уже не приведет вас в замешательство. Они тоже будут тревожиться и бояться, но в большинстве своем не понимая, чего именно: мама заругает; все подумают, что я плохой, и т. д. Они тоже будут любить играть в одни и те же игры и выстраивать кубики всегда в строгом порядке, чередуя белые и синие, но предложение поиграть во что-нибудь новенькое они воспримут с опасливым интересом и при вашей поддержке пойдут на это, немного робея, проявляя тревогу и интерес одновременно. Они уже в состоянии, пребывая в своей тревоге, справляться с ней и двигаться вперед к изменениям и развитию.

Конечно, это далеко не полное описание характеристик таких детей. Но когда в твоем кабинете появляется маленький человек, важно хотя бы примерно представлять, что это за ребенок, ведь на ту информацию, что предоставят вам родители, далеко не всегда можно опереться.

Родители в детской психотерапии – это особая тема. Но что оказывается самым важным в работе с детьми-аутистами и вообще с детьми, имеющими клинические диагнозы, – это отношение родителей к тому факту, что их ребенок болен и нуждается в лечении. Родительские иллюзии, что «это не болезнь» или «лекарства вредны для его организма, мы справимся без них», – одни из самых спасительных для родителей, но разрушительных для ребенка. Трудно представляемая для здорового человека тревога, доводящая аутичного ребенка до состояния психоза, способна удерживать психологическое развитие ребенка на младенческом уровне, не позволяя ему не только радоваться жизни, но и хоть сколько-нибудь развиваться.

Тщательный подбор лекарств психиатром может решить эту проблему. Но выбор родителей не всегда на стороне клиницистов. А зря! В моей практике были реально непростые случаи, когда ребенок благодаря ответственному выбору отца принимал прописанные психиатром лекарства и, входя в первую группу (наименее поддающуюся психотерапии), смог динамично и эффективно развиваться. И были другие случаи, когда родители ребенка второй группы, напуганные действием неудачно подобранных лекарств, отказывались в дальнейшем от любой медикаментозной поддержки, и психотические проявления ребенка только усиливались, несмотря на работу психотерапевта.

Подходы к психотерапии аутичных детей, на мой взгляд, не очень отличаются от общепринятых в гештальт-терапии: например, специфичной будет только фаза (довольно длительная в данном случае) налаживания контакта. Поскольку эта фаза является, возможно, самой важной для психотерапии аутичного ребенка, остановимся на ней поподробнее.

Аутичного ребенка, с тревогой относящегося к любым новшествам и переменам, приводят в незнакомое место к незнакомому взрослому человеку. Ситуация достаточно стрессовая даже для здорового взрослого и безусловно гиперстрессовая для аутичного ребенка. Убедиться в этом вы сможете, когда увидите, как он будет демонстрировать весь спектр своих защитных механизмов: если это первая группа, то он будет почти носиться по комнате, перебирая все подряд, и очень разозлится, если вы решите к нему прикоснуться; если это вторая группа, то он будет непрерывно стучать, шелестеть, пытаться что-то порвать или съесть – не важно, съедобное это или нет; третьегруппник будет много говорить, очень увлекаясь своим монологом; детишки четвертой группы скорее всего не захотят заходить в ваш кабинет без мамы, будут молчаливы, пассивны, испуганы.

Поэтому первое, что нужно сделать, – предоставить ребенку возможность обследовать пространство, не принуждая его к контакту. За ребенком можно следовать, комментировать его действия или чувства, но не прикасаться к нему и не пытаться удержать в рамках какой-либо деятельности или ситуации.

Приведу пример такой начальной фазы.

* * *

Ей четыре, и по моим наблюдениям (я видела Ее у других специалистов) Ее случай аутизма принадлежит ко второй группе. Прежде чем Она попадает ко мне, я вижу Ее на приеме у другого психолога нашего центра. Она забегает в комнату (достаточно большую по своим размерам) и начинает носиться по ней, буквально бегать кругами, после чего подходит к игрушкам, берет одну за другой, кидает их на пол. Периодически тянет что-то в рот и пытается откусить, прожевать и съесть. И если не успеть среагировать, то это непременно произойдет. Такая участь постигла ластик: половина его была откушена маленькими зубками, прожевана и съедена, несмотря на бурные протесты психолога. Потом выбираются какие-то коробочки, которыми удобно стучать друг о друга, получается хорошо, громко, – это успокаивает.

Я с Ней встречаюсь один на один в своем кабинете, который значительно меньше предыдущего, но начинается все точно так же: беготня кругами, стучание, попытки съесть что-нибудь или хотя бы попробовать на вкус. Я хожу (точнее, почти бегаю) за Ней, стараясь комментировать то, что Она делает или видит. Это не вызывает у Нее никакой реакции и никакого желания обратить на меня внимание. Она берет стоящие в углу туфли и, стуча ими друг о друга, начинает ходить от окна к двери и обратно. Тогда я тоже беру туфли и начинаю стучать ими, как Она, следуя тем же маршрутом. Она тут же обращает на меня внимание, смотрит прямо на меня, смеется и начинает бегать по кругу, как бы предлагая поиграть в догонялки. Когда я догоняю Ее и ловлю, Она хохочет и убегает снова. Вскоре мы отбрасываем туфли, и я гоняюсь за Ней, что вызывает бурную радость. Но поскольку мои спортивные возможности несколько ниже возможностей крепкой четырехлетней девочки, я устаю и присаживаюсь на стул; Она пятится спиной ко мне, хватает мои руки и ловит себя ими. Ей еще хочется поиграть.

Я предлагаю другую игру: строить башню из больших мягких кубиков. Она тут же отходит к окну, начинает «курлыкать» что-то на своем языке, потом снова берет туфли и заново начинает свои маневры по успокоению себя. Мои призывы: «Смотри, какие замечательные кубики, по ним так интересно карабкаться наверх…» – не вызывают никакой реакции, Она по-прежнему наматывает свои круги, стуча туфлями. «Ты расстроилась, что мы перестали бегать, и теперь тебе хочется успокоиться, поэтому ты стучишь туфлями…» Когда я говорю это, Она останавливается и с удивлением смотрит на меня, и пусть это длится всего несколько секунд, но я точно знаю, что в этот момент Она хорошо видит меня и понимает, про что я говорю. Так проходит наша первая встреча.

Все наши последующие встречи включали в себя как обязательную программу: стучание туфлями, «курлыканье» у окна, бегание по кругу и поиски съестного или того, что в принципе может быть съеденным. Со временем Она также полюбила обниматься, очень внимательно глядя мне в глаза, забираться повыше (новый вид комнаты, видимо, завораживал Ее, как любое новое впечатление) и обследовать все ящики моего стола и шкафа, что, впрочем, разрешалось Ей только после выполнения какого-нибудь небольшого задания, соответствующего Ее возрасту. В процессе нашего общения я пыталась уловить и озвучить те чувства, которые Она переживала в данный момент, и когда мне это удавалось (а удавалось, безусловно, не всегда), я ловила на себе Ее удивленный и внимательный взгляд.

Как-то раз случилось так, что мама мальчика, тоже аутиста-третьегруппника, не смогла его вовремя забрать, и я, не рискуя оставлять его в коридоре (ведь, кроме аутистических нарушений, у него был еще и ДЦП), разместила его у себя в кабинете. Он забрался в домик и сидел там, цитируя наизусть весь телефонный справочник, громко и монотонно. Она, как всегда бегая по кабинету и стуча туфлями, сначала не могла понять, что происходит, откуда идут звуки. Я пыталась Ей объяснить и даже подвела Ее к домику познакомиться. Но они не проявили друг к другу никакого интереса. Он продолжал декламировать телефонный справочник (я уверена, что все телефоны, названные им, были абсолютно верными, но когда позже я попробовала узнать у него номер, например, службы спасения – один из тех, который он называл, – он не мог мне ответить; информация в его мозгу хранилась только монолитным блоком), Она же бегала больше обычного, стучала туфлями и рычала на «говорящий домик». В довершение всего, пока я вытаскивала мальчишку из домика, чтобы вручить его пришедшей маме, Она наелась черной акварельной краски (хорошо еще медовой), в результате чего радостно смеялась, когда я с усердием и причитаниями пыталась отмыть Ее черную мордашку.

Подходы к психотерапии аутистов разнообразны, как в нашей стране, так и за рубежом. В Англии, например, по рассказам одного профессора, бывавшего в России, детский аутизм считается неизлечимым заболеванием, и единственное, чем они могут помочь таким детям и их родителям, – разного рода социальная и иногда специальная педагогическая помощь. В Америке, и одно из направлений у нас, – это бихевиоральная система обучения главным образом социальным навыкам. В Европе и опять же в Америке проводятся многочисленные дорогостоящие исследования по обнаружению причин появления аутизма, создаются новые лекарства.

Но все школы (за исключением российской) рассматривают аутизм как результат искажения развития когнитивных функций, а не как аффективное нарушение, эмоциональное нарушение контакта с субъектной средой. Лично я поддерживаю отечественную теорию, поскольку она подтверждается моим личным практическим опытом. И к тому же дает этим детям шанс не то чтобы на полное выздоровление, но на другую эмоциональную жизнь точно.

В работе с такими детьми я в значительной мере опиралась на гештальт-подход, изучаемый мной несколько лет и дававший то основание, на котором я могла строить свою работу с детьми-аутистами. В его основаниях заложено понятие контакта, причины его нарушений и прерываний, понятие диалогичных отношений, осознавание себя и своих потребностей. В общем, все то, что так важно понимать и прочувствовать в работе с детьми, чья дверь в наш мир пока закрыта.

Сразу скажу, что работа с аутистами очень трудна, энерго- и душевнозатратна и часто неблагодарна. Потому что те шаги, которые делает аутичный ребенок к более адекватному контакту с миром, так малы, так неуверенны, так ненадежны, что терапевту в результате легко впасть либо в уныние и неверие в свои силы, либо в «подталкивание» ребенка к активности или контактности, что тоже чревато неэффективностью их совместной работы.

Поэтому на такую работу, мне кажется, стоит соглашаться только в том случае, если ваш подлинный человеческий и психотерапевтический интерес к таким детям выше стремления подтверждения вашей психотерапевтической грандиозности. Потому что, несмотря на все знания, старания и усилия, эта дверь для вас может так никогда и не открыться.

Когда нечего желать…

Конечно, в моем кабинете появлялись не только дети-аутисты. Круг проблем, с которыми приводят родители своих детей, очень широк. Большую часть этого круга в том числе составляют проблемы «застенчивости», «тихости», «заторможенности».

Эти дети не были аутистами, они лишь слегка походили на них той тревогой, что читалась на их лицах, особенно при первом визите в мой кабинет. И хотя причины застенчивости могли быть самыми разными, но внешние проявления при первой встрече часто были похожими. Маленькие не хотели заходить в кабинет без мамы, их не интересовали игрушки вокруг, всю встречу они не отходили от маминых коленей, будто это была единственная гарантия их безопасности. Более старшие дети сидели на самом краешке стула, ссутулившись и слегка сжавшись, как будто боялись занимать в комнате слишком много места. И те, и другие были неразговорчивы, в моих простых вопросах им как будто виделся подвох, и они обычно долго думали, прежде чем ответить «правильно».

Мало кого из них приводили ко мне именно по причине самой застенчивости. Как правило, такие дети очень «удобны» в родительской жизни: он послушны, делают, что «велено», не шумят, не своевольничают, ведут себя прилично и не доставляют хлопот своим поведением. Но почему-то зачастую плохо учатся, много болеют, нередко пребывают в плохом настроении, несамостоятельны, очень зависимы от взрослых.

Причиной такой застенчивости может быть что угодно, например, темперамент: флегматичный, с непрошибаемым спокойствием, замедленностью действий и мыслей, притушенностью чувств. Такие дети могут составлять заботу только очень активной и холеричной мамы, которая зачастую просто не может поверить в такое несовпадение темпераментов и непременно стремится переделать то, что переделать невозможно, не очень веря мне, даже когда я говорю, что темперамент и скорость восприятия переделать так же невозможно, как из голубых глаз сделать карие. Меланхоличные по темпераменту дети склонны впадать то в тоску, то в тревогу, часто болеют, очень чувствительны и ранимы, нередко отказываются ходить в школу, быстро устают, часто пребывают в депрессии.

Детская депрессия, к сожалению, явление нередкое в моем кабинете. Я легко узнавала ее по потухшему взгляду, слегка сгорбленной спине, тусклому голосу, ощущению тяжести, повисавшему в воздухе, и отсутствию каких-либо желаний. Она не имела возраста и, конечно, особенно удручала меня своим присутствием у совсем маленьких детишек, поскольку в этом случае смотрелась совершенно неподходяще.

Мы начинаем с желаний. Сначала с моих. Я предлагаю какую-то игру, подходящую по возрасту, и мы начинаем играть, просто играть. Но это почти всегда проблуждает детскую энергию, особенно если ребенку удается выиграть. В процессе я узнаю, с кем он играет дома и во что, любит ли он ходить в садик, и почему с бабушкой так неинтересно гулять, и еще много всего разного. Конечно, мне часто приходится прикладывать немалые усилия, чтобы дождаться ответа на какой-нибудь вопрос, но, поверьте мне, они того стоят.

Через несколько занятий я уже предлагаю перейти к их желаниям. Я описываю возможный выбор того, чем мы здесь можем заняться, и предлагаю ребенку его совершить. Очень часто не проходит и десяти секунд, как сидящая в углу мама или бабушка совершает выбор за него, видимо, тревожась, что сам он ни за что не справится. Особенно депрессивные и послушные делают их выбор своим, вяло убеждая меня, что именно этого они и хотят. Проходит еще несколько недель, прежде чем бабушке или маме разрешается остаться за дверями, и выбор происходит хоть и через длинную паузу, но все-таки самостоятельно.

Причиной детской депрессии могут быть десятки факторов, но один из них – постоянное подавление собственных желаний и эмоций. Родители часто даже не замечают, как, заменяя детские желания своими, лишают детей основного источника энергии.

Это вполне объясняет теория гештальт-подхода, которая говорит о том, что удовлетворенная потребность дает организму много новой энергии, но для этого важно, во-первых, чтобы потребность была своя собственная, а во-вторых, чтобы она непременно была удовлетворена. Если же этого не происходит, то организмом затрачивается масса энергии, чтобы удерживать эту неудовлетворенную потребность в фоне, а если к тому же удовлетворяется чужое желание, а не свое, то собственная энергия вообще блокируется, а ее остатки уходят на сдерживание плохо осознанных негативных эмоций по этому поводу. Но о теории гештальт-подхода немного попозже.

Приучаясь отказываться от собственных желаний, ребенок, по сути, отказывается от своей жизни. Весь его вид как бы говорит: «Я здесь случайно, здесь важны только вы, я здесь не важен, и вообще лучше бы, если б меня вообще не было». Все это очень грустно и немного страшно наблюдать.

* * *

Ее почти впихнула в мой кабинет рыдающая мама:

– Ее собираются исключать из школы, говорят, что она ничего не соображает. Она почти не разговаривает со мной, тупо смотрит в другую сторону и молчит, все время молчит! Я уже на пределе! Она делает все это мне назло!

– Вы плачете: похоже на то, что вам не все равно, что происходит с вашей дочерью, и вы сильно за нее переживаете.

– Конечно, переживаю, я же не верю в то, что она умственно отсталая, как они говорят. Я же хочу понимать, что с ней происходит, я хочу помочь ей!