Как победить лимфедему?

Ведя речь о кровеносной системе, мы говорим о циркуляции крови. Кровь находится в замкнутой системе. Существуют круги кровообращения, по которым двигается кровь, т. е. она циркулирует. Рассматривая же лимфатическую систему, следует говорить о транспорте жидкости: лимфа двигается из одной точки в другую (от периферии к центру) и в норме никогда не возвращается обратно.

Выделяют пять основных механизмов транспорта лимфы:

1. Лимфообразование. По мере того как новые порции лимфы поступают в лимфатический капилляр, старым порциям приходится двигаться, уступая свое место. Этот механизм работает только в самых мелких лимфатических сосудах – лимфатических капиллярах. В более крупных сосудах действуют другие механизмы. Для того чтобы в них разобраться, нарисуем участок лимфатического сосуда – лимфангион (промежуток сосуда, расположенный между двумя соседними клапанами). (Рис. 9)

В лимфатических сосудах, более крупных, чем капилляры, есть складки внутренней стенки, которые образуют собой клапаны. Они, как ворота на ветру, могут раскрываться, пропуская порцию лимфы, но при обратном токе захлопываются и не допускают обратного тока, делая движение лимфы односторонним.

Рис. 9. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы. Вид спереди

Рис. 9. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы. Вид сзади

2. Сокращение лимфангионов. В стенке лимфангиона имеются мышечные клетки, которые способны самостоятельно сокращаться с определенной частотой. Иногда лимфангион называют лимфатическим сердцем. Если сердце у нас одно на кровеносную систему, то в лимфатической системе «сердец» сотни, тысячи. Они, конечно, не такие сильные, но каждое вносит свой вклад в передвижение лимфы. Сокращаются лимфангионы значительно медленнее, чем обычное сердце – от 6 до 20 раз в минуту.

Рис. 10. Лимфангион («лимфатическое сердце»)

1 – мышечный компонент стенки, 2 – клапаны

3. Сокращение скелетных мышц. (Рис. 11) Это самый сильный из механизмов транспорта лимфы, но он не постоянный. Когда мы напрягаем свои мышцы, они увеличиваются в объеме. Если напрягаемая мышца находится рядом с лимфатическим сосудом, она сдавливает его, при этом клапаны не позволят лимфе пойти вниз – только наверх, а значит, это улучшает транспорт лимфы. Так что любое наше движение способствует передвижению лимфы. Когда мы стоим на одном месте или сидим, транспорт лимфы осуществляется только за счет сокращения стенок лимфангиона. Когда мы начинаем двигаться, то на помощь приходит скелетная мускулатура. Наши мышцы – очень мощный насос.

Рис. 11. Лимфообразование

4. Пульсовая волна. В глубоких лимфатических сосудах, которые лежат практически рядом с костями, работает еще один механизм. Он связан с тем, что в замкнутом пространстве близко лежат артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Когда наше сердце сокращается, из него выбрасывается порция крови и по артериям распространяется так называемая пульсовая волна. (Рис. 12) Она расширяет артерии в какой-то промежуток времени. Так как это происходит в замкнутом пространстве, то это расширение передается и на лимфатические сосуды. Соответственно, артериальный сосуд расширяется, а лимфатический сужается. Повышается давление между клапанами, и создается дополнительная возможность для транспорта лимфы в нужном направлении.

Рис. 12. Лимфатический сосуд и скелетная мускулатура

Рис. 13. Лимфангион и влияние пульсовой волны

5. Дыхание. Когда мы дышим, в грудной клетке давление периодически становится очень низким. Возникает подсасывающий эффект, то есть во все сосуды, которые проходят в грудной клетке, как бы подсасывается жидкость из нижележащих отделов. Это касается и вен, и лимфатических сосудов. Также движения диафрагмы передаются на область млечной цистерны – места, откуда начинается грудной лимфатический проток. При каждом таком движении цистерна опорожняется, и значительный объем лимфы устремляется через самый крупный лимфатический сосуд в кровеносную систему. Поэтому при лечении лимфедемы используется дыхательная гимнастика, которая оказывает непосредственное воздействие на работу лимфатических сосудов, находящихся в грудной и брюшной полостях.

Поверхностная и глубокая лимфатические системы

Под кожей у человека находится подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), под ней располагаются мышцы и кости. (Рис. 14)

Рис. 14. 1 – кость, 2 – мышцы, ПЛС – поверхностный лимфатический сосуд, ГЛС – глубокий лимфатический сосуд

На конечностях лимфатическая система устроена следующим образом: есть глубокие лимфатические сосуды, которые между мышцами и костями, и есть поверхностные, которые проходят в подкожно-жировой клетчатке. Это не две разрозненные системы – они соединяются друг с другом, взаимодействуют друг с другом. В здоровом организме нагрузка, падающая на поверхностные лимфатические сосуды рук и ног, больше, чем на глубокие. Почему это важно? Если по какой-либо причине нарушается отток лимфы на конечностях, то из глубоких сосудов происходит сброс в поверхностные, так как глубоким некуда расширяться и негде накапливать лишнюю жидкость, т. к. они находятся в очень плотном окружении из костей, мышц и фасций. В то же время кожа очень хорошо тянется, жировая ткань чем-то похожа на губку – она рыхлая и мягкая. Это приводит к тому, что накопление жидкости при нарушении транспорта лимфы происходит именно в области кожи и подкожной клетчатки.

Глава 2

Лимфедема

Лимфедема (син.: лимфостаз, слоновость, элефантиаз, лимфатический отек, постмастэктомический отек) – это накопление в межклеточном пространстве жидкости, богатой белком, вызванное нарушением работы лимфатической системы.

Крупнодисперсные белки, накапливающиеся в межклеточном пространстве при развитии лимфедемы – это осмотически активные вещества, которые, как магнит, способны притягивать к себе воду и не отпускать ее. А размеры этих молекул такие большие, что они могут уйти только по лимфатическим сосудам.

Если по каким-либо причинам происходит нарушение оттока по лимфатическим сосудам, в межклеточном пространстве начинают скапливаться жидкость, белки, бактерии, вирусы, грибы, мертвые и опухолевые клетки, то есть все крупные объекты, которые должны были попасть в лимфатическую систему. Это происходит, когда давление в лимфатическом капилляре и межклеточном пространстве сравнивается, движение жидкости между ними прекращается. В межклеточном пространстве образуется «болотце», в котором много белка, бактерий и т. д.

Это «болотце» воспринимается нашим организмом как чужеродный объект, и наш иммунитет начинает с ним бороться. Возникает асептическое (безмикробное) воспаление, что в свою очередь приводит к постепенному замещению нормальных тканей тканью соединительной, т. е. постепенно формируется рубец. Просто это происходит не в одном месте, как при повреждении кожи, а во всей области, где есть лимфатический отек. Процессы склерозирования (фиброзирования) кожи и подкожной жировой клетчатки постепенно приводят к уплотнению тканей и нарушению в них различных физиологических процессов.

Проблема также заключается в том, что при этом к клеткам иммунной системы, которые есть в межклеточном пространстве, поступает меньше кислорода и питательных веществ. Соответственно, эти клетки начинают хуже выполнять свою функцию, отчего нарушается местный иммунитет. В целом человек может чувствовать себя хорошо, но в области, где формируется отек, уменьшается сопротивляемость тканей различным микроорганизмам, что в свою очередь может приводить к вирусным заболеваниям кожи, грибковым поражениям, бактериальным инфекционным заболеваниям (например, рожистому воспалению).

Первичная лимфедема

Существуют две основные группы лимфатических отеков – первичная лимфедема и вторичная. Первичная лимфедема всегда связана с пороком развития лимфатической системы. Она может проявить себя в любом возрасте: внутриутробно, при рождении, в три года, 15 лет, 50 лет и т. д.

Один из таких пороков – это гипоплазия лимфатических сосудов. Допустим, в ножке ребенка должно быть пять лимфатических сосудов строго определенного диаметра, тогда они могут взять на себя всю необходимую нагрузку, легко транспортировать лимфу. Но если в процессе внутриутробного развития малыша все сосуды окажутся тоньше, чем нужно, то они смогут взять на себя не 10 % жидкости из межклеточного пространства, а, допустим, только 8 %. А значит, 2 % жидкости, крупнодисперсного белка и других веществ будут постоянно накапливаться. Итак, гипоплазия лимфатических сосудов – это их недоразвитость при нормальном количестве.

Другое отклонение – это аплазия лимфатических сосудов, то есть их нехватка. Например, сосудов должно быть пять, а заложились и развились всего четыре. Опять же, они не могут взять на себя всю необходимую нагрузку, а значит, постепенно начнет развиваться отек.

Первичная лимфедема чаще всего проявляется либо при рождении (или в скором времени после него), либо в подростковом возрасте, т. к. в этот период человек очень быстро растет, и нагрузка на лимфатическую систему значительно увеличивается, часто меняется физическая активность, гормональный фон. В целом развитие и манифестация (проявление) отека для каждого человека индивидуально – у кого-то процесс превышения порога нагрузки, с которым могут справиться лимфатические сосуды, происходит раньше, у кого-то позже.

Рис. 15. Первичная лимфедема

Патологические процессы, которые происходят, когда возникают лимфатические отеки

По мере того как накапливается большое количество жидкости, лимфатические сосуды перестают справляться с нагрузкой. В них образуется настолько высокое давление, что клапаны, которые в норме смыкались, перестают это делать. Появляется сброс лимфы в нижележащие отделы лимфатических сосудов.

Помимо этого очень сильно растягиваются мышцы стенки лимфатического сосуда, что делает их слабыми и приводит к снижению сократительной функции. Чтобы было понятнее, проведем такую аналогию. Если в полностью выпрямленную руку (мышцы растянуты) человеку дать тяжелую гирю, он ее никак не сможет поднять. Если эту же гирю дать человеку, чья рука согнута (мышцы сокращены), он какое-то время ее сможет удержать. Это происходит потому, что сокращенная мышца сильнее, чем растянутая.

В лимфатической системе все аналогично: если мышцы стенки сосуда перерастянуты, им не хватает сил, чтобы сократиться. Поэтому при II и III стадиях лимфедемы постепенно утрачивается механизм сокращения мышц лимфангиона. Происходит процесс гиперплазии лимфатических сосудов. Стенки и клапаны лимфатических сосудов уплотняются, реорганизуются, становятся более жесткими и менее эластичными. Если процесс затягивается, то постепенно лимфангионы атрофируются, т. е. погибают.

Вторичная лимфедема

В отличие от первичной, вторичная лимфедема носит приобретенный характер. Одной из ее причин может быть травма. Например, случайное нарушение целостности крупного лимфатического сосуда при проведении хирургической операции. Нарушается работа лимфатической системы, и это может привести к развитию лимфедемы. Другой причиной может быть вынужденное удаление лимфатических узлов – например, при лечении онкологических заболеваний. Так, при лечении рака молочной железы удаляются все лимфатические узлы, находящиеся недалеко от опухоли. При этом неизбежно пересекаются лимфатические сосуды, что нарушает нормальный транспорт лимфы. Правда, сейчас хирургическая техника совершенствуется: по возможности, операции проводятся более щадящие, с оставлением лимфатических узлов, что уменьшает риск развития лимфедемы и по разным данным составляет от 4 до 40 %. Однако, увы, при таком методе лечения в онкологии, как лучевая терапия, вероятность развития лимфедемы составляет уже от 40 до 98 %. Причем происходит это не сразу – в течение года, трех, пяти, а иногда и десяти лет лимфатическая система еще справляется со своей работой. Лучевая терапия вызывает асептическое воспаление лимфатических узлов и сосудов. Причиной такого воспаления являются не бактерии, вирусы или грибы, а само лучевое поражение. При этом постепенно утрачивается способность к работе тех лимфатических сосудов и узлов, которые находились в зоне действия облучения. Конечно, это не значит, что лучевую терапию не нужно проводить – несмотря на такие последствия, она спасает жизнь. Но важно понимать и помнить, что почти в 100 % случаев она провоцирует лимфатический отек, и принимать меры по предупреждению его развития.

Рис. 16. Самый распространенный вариант вторичной лимфедемы – постмастэктомический отек

Типы строения лимфатической системы

При проведении хирургических операций риск развития отека при травмировании сосудов зависит от типа строения лимфатической системы пациента. Их три:

1) стволовая – сосуды расположены параллельно, есть минимум анастамозов и коллатеральных сосудов;

2) разветвленная – есть огромное количество соединяющихся между собой сосудов и обходных путей;

3) смешанная – что-то среднее между ярко выраженным первым и вторым типом.

При проведении операции у человека с первым типом строения лимфатический отек неизбежен. Во втором случае лимфатический отек исключен, потому что всегда найдутся «обходные пути». А в третьем случае вероятность отека составляет 50 на 50. Соответственно, в первом и третьем случаях при прохождении лечения по поводу онкологического заболевания необходима обязательная правильная профилактика развития отека.

Проведение лучевой терапии снижает возможности лимфатической системы вне зависимости от типа строения.

Травма как причина лимфедемы

Причиной развития лимфедемы могут быть и обычные бытовые травмы. Конечно, если человек просто поцарапался или ударился ногой о диван, лимфатический отек не разовьется, если у пострадавшего нет к этому врожденной предрасположенности. А вот сложные открытые переломы или ожоговая травма со значительным повреждением лимфатических сосудов вполне могут спровоцировать развитие отека. Его возникновение возможно и при неправильном наложении циркулярной гипсовой повязки, когда происходит пережатие всей подкожно-жировой клетчатки, а вместе с ней и лимфатических сосудов, но такое бывает очень редко.

Если травма незначительная и она привела к развитию лимфатического отека, то она может быть просто провоцирующим фактором для развития первичной лимфедемы. Это значит, что в лимфатической системе уже был какой-то порок развития, который клинически себя не проявлял, но после травмы лимфатическая система перестала справляться с возложенной на нее нагрузкой, и это привело к развитию лимфедемы.

Филяриоз