Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

В биографических анамнезах таких проинтервьюированных пациентов часто обнаруживалось, что они в свое время переживали травмы, такие как экстремальные потери, жестокое обращение или насилие, которые так и остались непроработанными.

Пример IV

И: Как вы тогда восприняли смерть своей бабушки?

П: Ах, это было ужасно, я никак не могу поверить, что она умерла, я все еще не осознала этого, она умерла 2 года назад, а для меня это было как будто вчера… (пауза в течение примерно 30 секунд)

И: Вы были на похоронах?

П: Да, в прошлом году, это было ужасно, я точно уже не помню, во сколько это было, нет, помню, было ровно 12, когда гроб опустили в могилу, а на моей бабушке была надета ее любимая блузка, та, с красными цветочками, ее очки слегка съехали.

И: Вы говорите, похороны были в прошлом году, а когда умерла ваша бабушка?

П: Два года назад.

Есть и другие инструменты для проведения научных исследований, позволяющие измерять репрезентацию привязанности у взрослых. Хорошая подборка содержится в книге Глогер-Типпельт (Gloger-Tippelt, 2001). «Проективный тест привязанности взрослых» (Adult Attachment Projective Test, AAP) разработала Кэрол Джордж, которая ранее также предложила вопросы для «Интервью о привязанности для взрослых» (Adult Attachment Interview, AAI) (George et al., 1997, 1999; George & West, 2001; Buchheim et al., 2003; West & George, 2002). В тесте ААР испытуемым показывали вклейки-репродукции, которые изображали конфликтные ситуации, характерные для привязанности. На этих картинках так мало деталей, что они оставляют испытуемому достаточно простора для интерпретаций и проекций. Так, из историй, которые рассказывают по этим картинкам, можно с помощью системы анализа сделать выводы о репрезентации привязанности испытуемого. У теста AAP и интервью AAI есть много совпадений, включая возможность классифицировать «неразрешенную травму». Правда, нарративы к вклейкам-репродукциям AAP не позволяют судить о биографии испытуемых. AAI дает важные сведения об истории жизни обследуемого и поэтому обладает особой клинической ценностью; зато в повседневной клинической практике AAP можно проводить и обсчитывать гораздо быстрее, что позволяет оперативно получать результаты для классификации привязанности взрослых. Тем, кто хочет работать с обоими этими методами, нужно пройти длительное обучение для надежного освоения специфических систем оценки результатов.

Если и AAI, и AAP можно проводить уже с подростками, то для обследования младших детей существует полуструктурированное интервью, так называемое «Интервью о привязанности для детей» (Child Attachment Interview, CAI, Target et al., 2003). По структуре и по своим вопросам оно является производным от «Интервью о привязанности для взрослых»; посредством CAI исследуются способности испытуемого к саморефлексии.

Для исследования репрезентации привязанности школьников существует «Методика игры в куклы с дополнением», которая может надежно применяться уже к детям детсадовского возраста. Для различных групп испытуемых были разработаны надежные процедуры, различающиеся по предложенным историям, которые дети должны были дополнить своими нарративами (Gloger-Tippelt & K?nig, 2000; Gloger-Tippelt et al., 2002; George & Solomon, 1994; Bretherton et al., 1990a, 1997; Steele et al., 2002). Существуют разные системы оценки результатов, но все они предназначены для того, чтобы создать классификацию детей согласно их репрезентациям надежной и ненадежной привязанности.

Для дошкольного возраста предложена ситуация тестирования, производная от процедуры методики «Незнакомой ситуации»; она также предполагает расставание ребенка с человеком, к которому он привязан, и наблюдение за ребенком при воссоединении с матерью (Cassidy & Marvin, 1992; Greenberg & Marvin, 1982; Posada et al., in press).

Некоторые группы исследователей изучали также систему родительского ухода за ребенком (care-giving-system), которая дополняет систему ребенка, связанную с поиском привязанности. Как правило, благодаря этой системе у лиц, к которым ребенок испытывает привязанность, создается мотивация чутко реагировать на сигналы привязанности ребенка. В оптимальном случае система поиска привязанности у ребенка и система ухода за ребенком у людей, к которым ребенок испытывает привязанность, подходят друг к другу, как ключ к замку. Ведь чуткие действия этих людей при уходе за ребенком отвечают на сигналы привязанности ребенка, так что происходит взаимное усиление обеих этих систем и, тем самым, укрепление связи между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (Marvin & Brittner, 1995; George & Solomon, 1989, 1999a, b; Solomon & George, 2000).

Привязанность между поколениями и на протяжении жизненного цикла

Ученых, занимающихся исследованиями привязанности, в последние годы больше всего интересовал вопрос о том, передается ли тип привязанности от поколения родителей к поколению детей (межпоколенческая перспектива), и если да, то каким образом, а также как паттерн привязанности продолжает развиваться на протяжении всей жизни – от детства до старости (лонгитюдная перспектива).

Вопрос межпоколенческой перспективы был прояснен в новаторском исследовании Мириам и Ховарда Стил. Ученые проводили в Лондоне «Интервью о привязанности для взрослых» с беременными женщинами в последней трети беременности и их мужьями (или гражданскими мужьями) (Fonagy et al., 1991; Steele & Steele, 1994). Они с высокой степенью достоверности смогли предсказать, как будут выглядеть качества привязанности детей испытуемых в возрасте 1 года. С тех пор эти результаты были повторены во многих других исследованиях, причем уже даже на трех поколениях (Benoit & Parker, 1994; Radojevic, 1992). Многое говорит в пользу того, что паттерны привязанности передаются от родительского поколения к поколению детей, потому что в 70% случаев оказывалось, что существует соответствие между репрезентацией привязанности родителей и типом привязанности их детей (надежная, ненадежно-избегающая, ненадежно-амбивалентная). Это соответствие еще выше (75 %), когда различия проводят только между такими категориями привязанности, как «надежная» и «ненадежная» (van IJzendoorn, 1995).

Виды привязанности детей в каждом случае оценивались отдельно для отношения к матери и отношения к отцу. Были получены абсолютно разные результаты, например, качество привязанности к матери было надежным, а к отцу ненадежным, или наоборот. Это означает, что дети выстраивают по отношению к своим отцам самостоятельную привязанность, которая может отличаться по типу от привязанности к матери. Правда, найденное совпадение между репрезентацией привязанности отцов и типом привязанности их детей было не таким высоким, как у матерей (van IJzendoorn & De Wolff, 1997).

Через родительскую репрезентацию привязанности тип детской привязанности можно было предсказать гораздо надежнее, чем только через родительскую чуткость, которая, в отличие от репрезентации, учитывается только на поведенческом уровне (Grossmann et al., 1988). Это означает, что ментальная структура родителей – их репрезентация в отношении привязанности – оказывает существенное влияние на качество привязанности их детей. Соответственно, влияние темперамента ребенка на формирование паттерна его привязанности можно оценить как менее сильное, чем это постулировал Фокс (Fox, 1995; Fox et al., 1995).

Во всем мире были проведены разнообразные лонгитюдные исследования по вопросу развития привязанности на протяжении всей жизни. Например, в Германии, в Билефельде и в Регенсбурге, они были посвящены развитию детей, родившихся нормально доношенными (Grossmann et al., 1993), а в Ульме моя рабочая группа проводила исследования развития привязанности младенцев, родившихся очень маленькими и недоношенными (Brisch et al., 1996).

Рождение очень маленького недоношенного ребенка для многих родителей может стать травматическим опытом. Формирование надежной привязанности ребенка – это защитный фактор, который делает ребенка более выносливым и способным лучше справляться с новыми нагрузками и стрессорами, а также не дает ему заболеть психически (Grossmann, 2003; Laucht, 2003). Это может иметь особое значение, если слишком раннее появление на свет сопряжено с осложнениями, рисками и лечением в неонатологическом отделении. В возрасте 14 месяцев (возраст с поправкой на ранние роды) у 60,3% очень маленьких преждевременно родившихся детей (N=79) отмечалась надежная, у 23,5% – ненадежно-избегающая, у 2,9% – ненадежно-амбивалентная и у 10,3% –дезорганизованная привязанность к матери; 2,9 % недоношенных не удалось отнести ни к какому паттерну привязанности. В возрасте 6 лет лишь у 39,1% бывших недоношенных отмечалась надежная привязанность, у 47,8 % была избегающая и у 13,0% –дезорганизованная привязанность к матери. Характерно, что неонатальные факторы риска коррелировали с развитием привязанности и были валидными показателями для предсказания особенностей неврологического развития.

Результаты, полученные в этом исследовании, подтвердили гипотезу о том, что развитие привязанности очень маленьких, преждевременно родившихся детей соответствовало их неврологическому развитию. Это означает, что у детей с функциональным неврологическим нарушением была, скорее, ненадежная или дезорганизованная привязанность, а у детей с нормальным неврологическим развитием, напротив, чаще была стабильная привязанность, независимо от статуса привязанности их матерей.

Результаты этой работы показывают, что преждевременные роды как таковые, даже когда рождаются очень маленькие недоношенные дети, сами по себе не обязательно приводят к развитию ненадежной привязанности. Правда, оказалось, что неврологическое развитие недоношенных является особо существенным фактором риска, так как с неврологической инвалидностью часто связана ненадежная привязанность. Прежде всего на материале пери– и постнатальной гипогликемии и перивентрикулярной лейкомалации удалось впервые идентифицировать их взаимосвязь с развитием дезорганизованной привязанности. Недоношенные дети вообще подвержены кумулятивному риску нарушения двигательного, когнитивного и эмоционального развития, но этот риск нельзя напрямую связывать с самим фактом преждевременных родов (Brisch et al., 2000; Schm?cker et al., 2000; Brisch, 2005, 2006, 2008).

В отличие от хода развития привязанности у недоношенных детей исследования здоровых детей, родившихся доношенными, показали, что качество привязанности у них начиная с двенадцатого месяца и до пятого года жизни относительно стабильно.

Дети с различными видами привязанности отличаются и по своему поведению. Уже в детсадовском возрасте дети с надежной привязанностью чаще находят просоциальные решения в конфликтных ситуациях (Suess et al., 1992). На шестом году жизни они реагируют на предъявленные картинки, на которых изображены сцены с расставанием, выдвигая предложения по разрешению ситуации, основанные на привязанности. Дети, избегающие привязанности, напротив, не говорят о своих аффектах, важных для привязанности, или их настолько захватывают чувства, что им бывает трудно находить соответствующие решения для представленных на картинках ситуаций расставания (Geiger, 1991).

Примерно в 80% случаев отмечалось соответствие между типом привязанности в возрасте 12 месяцев и поведением привязанности в возрасте 6 лет (Main & Cassidy, 1988; Wartner et al., 1994), что говорит о высокой стабильности конструкта привязанности.

При последующем обследовании в возрасте 10 лет также прослеживалась определенная непрерывность в развитии привязанности. Дети, у матерей которых была репрезентация надежной привязанности и которые в возрасте 12 месяцев характеризовались надежной привязанностью, сообщали о большей привязанности в ситуациях, сопряженных с серьезной эмоциональной нагрузкой, а также при решении повседневных проблем, по сравнению с детьми с ненадежной привязанностью. Они также в большей степени исходили из того, что в случае затруднений смогут рассчитывать на родительскую поддержку и воспользоваться ею. Они более реалистично оценивали дружеские отношения, и у них было меньше конфликтов с ровесниками. Особенно бросалось в глаза, что дети, в возрасте одного года обладавшие ненадежно-избегающей привязанностью, реже говорили об отрицательных чувствах, а в интервью были весьма сдержанными в проявлении чувств, когда затрагивались эмоционально значимые темы (Scheuerer-Englisch, 1989). И в десятилетнем возрасте также были обнаружены характерные взаимосвязи между чуткостью матерей в первый год жизни ребенка и поддерживающей позицией матерей по отношению к своим повзрослевшим детям.

Были проведены лонгитюдные исследования, в которых детей вплоть до подросткового возраста обследовали на предмет стабильности типа их привязанности (Zimmermann et al., 1995). Хотя и не было выявлено стабильного соответствия между типом привязанности в первый год жизни и репрезентацией привязанности на 16-м году жизни, но были установлены взаимосвязи на уровне репрезентаций привязанности: матери 16-летних подростков с репрезентацией надежной привязанности гораздо чаще также имели репрезентацию надежной привязанности. Аналогичные взаимосвязи были установлены и у подростков с репрезентацией ненадежной привязанности.

Карин Гроссманн (Grossmann, 1997; Grossmann & Fremmer-Bombik, 1997) наблюдала, как отцы вместе со своими двухлетними детьми решали игровую задачу. Она выявила, что существует взаимосвязь между конструктивным чутким игровым поведением, оставлявшим ребенку пространство и время для проявления собственной инициативы, поддерживавшим его устремления и – в случае необходимости – дававшим эмоциональную поддержку и помощь в изготовлении поделок, и репрезентацией надежной привязанности этих детей на 16-м году жизни. И наоборот, не было обнаружено взаимосвязи между репрезентацией привязанности у подростков и качеством привязанности к отцу, когда этим детям был 1 год. Гроссманн ставит на обсуждение вопрос о том, имеет ли чуткость отцов в игровом взаимодействии, то есть в поощрении системы исследовательской деятельности, большее значение для развития надежной привязанности, чем их чуткость во взаимодействии при уходе за ребенком. Видимо, необходимо провести новое исследование, чтобы проверить, можно ли сегодня установить такие взаимосвязи (потому что отцы сейчас больше, чем в прежние годы, участвуют в уходе за своими младенцами), или же отцы действительно через совершенно другой подход – через чуткую игру – вносят свой вклад в развитие привязанности своих детей. Такая проверка проводится в ходе текущего лонгитюдного исследования в рамках профилактического проекта SAFE

– Программы надежности для родителей, Brisch, 2007b).

Результаты вышеупомянутых лонгитюдных исследований показывают, что репрезентация надежной привязанности родителей связана со способностью чутко реагировать на сигналы младенца. У чутких матерей, а также отцов, чаще встречается репрезентация надежной привязанности. Репрезентация надежной привязанности матери или отца, в свою очередь, с большой вероятностью связана с надежной привязанностью ребенка; точно так же чаще существует взаимосвязь между ненадежной привязанностью матери или отца и ненадежной привязанностью ребенка.

В общем и целом это означает, что существуют взаимосвязи между видом репрезентации привязанности родителей, их наблюдаемым поведением при уходе за ребенком и интеракционным поведением, а также развитием вида привязанности их детей (Grossmann et al., 1988).

С первого года жизни и до юношеского возраста можно обнаружить как устойчивость, так и изменчивость в развитии привязанности на поведенческом уровне, а также на уровне репрезентации. Привязанность на первом году жизни не определяет однозначно бесповоротно ход дальнейшего развития привязанности и не позволяет сделать абсолютно точного предсказания. Очевидно, что на нее в гораздо большей степени влияют другие факторы, как показывают представленные далее результаты исследований о факторах защиты и факторах риска (van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 1997).

Значение факторов защиты и факторов риска

Можно предположить, что на развитии привязанности позитивно или негативно сказываются и другие, причем самые разные внешние или внутренние, факторы воздействия, потому что межпоколенческие исследования не дают полной предсказуемости паттерна привязанности в следующем поколении. Мы не можем исходить из линейной зависимости, а, скорее, должны придерживаться мультикаузальной, циркулярной или трансакциональной модели.

Обсуждается возможность того, что, кроме чуткости, за развитие ребенка отвечают как интеракционные факторы (к ним относятся синхронность, взаимность, реципрокность, ритмичность, тонкое согласование эмоционального обмена во взаимодействии между матерью и ребенком), так и соматические и социальные факторы (Esser et al., 1995, 1996; Laucht et al., 1998). Причем социоэмоциональное развитие привязанности определенного типа – это лишь один, хотя и важный, аспект из всего спектра развития детско-родительских отношений.

Лонгитюдные исследования привязанности позволяют сделать следующий вывод: важные жизненные события, такие как развод, переезд, болезнь или смерть одного из родителей, могут трансформировать качество привязанности из надежной (какой она еще была на первом году жизни) в ненадежную, их можно рассматривать, скорее, как факторы риска (Becker-Stoll et al., 1997). В исследовании, проведенном Петером Циммерманном с соавт. (Zimmermann et al., 1995), у подростков, у которых ранее, в возрасте 1 года, изначально была диагностирована надежная привязанность, при повторном обследовании чаще обнаруживали репрезентацию ненадежной привязанности, если они пережили развод родителей.

Лиотти (Liotti, 1992), который занимается взаимосвязями между дезорганизованным/дезориентированным поведением и диссоциативными симптомами, обследовал пациентов с диссоциативным расстройством. У 62% пациентов с диссоциативной симптоматикой он обнаружил, что их матери через 2 или 4 года после рождения пациента потеряли значимого для себя человека. Только 13% пациентов без диссоциативных симптомов сообщали об аналогичной потере.

Значимость таких событий для ребенка, в свою очередь, в большой степени будет зависить от того, насколько вторичные или третичные значимые лица смогут взять на себя эмоциональные нагрузки, связанные с критическими событиями жизни, поддержать ребенка и помочь ему справиться с трудностями. Авторы исследований эмоциональной стабильности и стрессоустойчивости детей (resilience) единодушно приходят к такому выводу: наличие хотя бы одного значимого лица, к которому ребенок может обратиться, представляет собой защитный фактор, который может предотвратить декомпенсацию ребенка в стрессовых условиях и развитие у него симптомов в дальнейшем. В этом случае он, несмотря на стрессовую нагрузку, скорее сможет остаться здоровым в психическом плане (Tress, 1986; Werner, 1990).

В обширном исследовании американского Национального института детского здоровья и развития (National Institute of Child Health and Development, NICHD, 1994, 1996) изучалось развитие детей в различных ситуациях и в учреждениях, где о них заботились посторонние люди. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в раннем детском возрасте качество ухода посторонних людей за ребенком может сказаться на качестве привязанности. У младенцев, которые растут у матери с ненадежной привязанностью, повышается риск развития ненадежной привязанности; это происходит, например, если няня, которая сидит с ребенком в течение дня, или воспитательница в яслях нечутко относится к ребенку, если за ним по многу часов в день присматривают посторонние и, кроме того, если довольно часто меняются условия пребывания ребенка и сами детские учреждения. Однако если мать в отношениях с ребенком в основном проявляет чуткость и учитывает его потребности, то вышеописанные факторы плохого качества ухода за ребенком со стороны посторонних лиц сказываются не так сильно. Таким образом, отношения надежной привязанности к матери выполняют определенную защитную функцию.

Фридман и Бойль (Friedmann & Boyle, 2009, S. 123) так описывают значение исследований привязанности: «Как отмечают Макэлвэйн, Кокс, Берчинал и Макфи (McElwain, Cox, Burchinal & Macfie, 2003), научные исследования привязанности дают хотя и скромное, но относительно единодушное подтверждение того тезиса, что надежные отношения между матерью и ребенком связаны с позитивным развитием ребенка. Правда, эти авторы указывают и на то, что литература не дает основания для выводов о различных предвестниках и последствиях ненадежно-избегающих и ненадежно-амбивалентных отношений привязанности, которые нередко высказываются специалистами в области теории привязанности. Поэтому они решили выяснить, как паттерны избегающей и амбивалентной привязанности, определенные у 15-месячных детей, связаны с более поздним, в возрасте 36 месяцев, игровым взаимодействием тех же детей с товарищами одного с ними пола. Упомянутые авторы установили, что «ранняя избегающая привязанность» вела к большей агрессии при социальном взаимодействии детей с их товарищами, а «ранняя амбивалентная привязанность» – к снижению степени самоконтроля и способности настоять на своем в отношениях с ровесниками. Уровень материнской чувствительности и связанного с ней качества привязанности позволял делать однозначные предсказания относительно социального развития детей в возрасте 36 месяцев. Но и точность предсказаний на основе только качества привязанности детей в возрасте 15 месяцев оставалась на уровне статистической значимости».

Через несколько страниц в той же книге Фридмана и Бойля в разделе о научном исследовании, проведенном Национальном институтом детского здоровья и развития (NICHD, 2006; ср.: Friedman & Boyle, 2009, S. 134 и далее), говорится: «Если качество заботы со стороны матери улучшалось с течением времени, то дети с изначально ненадежной привязанностью в школьном возрасте демонстрировали меньшие масштабы внешней поведенческой активности (о которой сообщали учителя), чем дети с ненадежной привязанностью, у которых качество заботы оставалось прежним или даже ухудшалось. Если качество материнской заботы с течением времени ухудшалось, дети с ненадежной ранней привязанностью демонстрировали большие масштабы внешней поведенческой активности (о которой сообщали учителя), по сравнению с детьми с ненадежной привязанностью, качество заботы о которых с течением времени улучшалось. У детей с надежной ранней привязанностью к матери уменьшение качества заботы не сопровождалось усилением внешней поведенческой активности в школе. Эти результаты очень важны для выбора клинически показанных интервенций».

В упомянутом исследовании ожидалось получить ответы на следующий вопрос: способствует ли чуткий стабильный уход, осуществляемый посторонними лицами, развитию надежной привязанности у детей со скорее ненадежной привязанностью к их первичным значимым лицам в семьях с психосоциальными проблемами. Правда, в этой группе риска ожидаемый защитный эффект влияния качественного ухода со стороны приходящих лиц на развитие привязанности удалось подтвердить лишь частично. Оценка с учетом половых различий показала, что при развитии паттерна привязанности мальчики были более чувствительны к стрессовым факторам, чем девочки. Даллэр и Вайнтрауб (Dallaire & Weintraub, 2007) выясняли, какую роль играет надежность ранней привязанности как защитный фактор, который мог бы уберечь первоклассников от развития страхов и агрессивных форм поведения. Выяснилось, что надежная привязанность детей в возрасте 15 месяцев смягчала воздействия отрицательных жизненных событий в семье, а потом, когда этим детям было 54 месяца, защищала их от симптомов страха, но не от агрессивности. Дети, которые в возрасте 15 месяцев имели ненадежную привязанность и пережили много страданий и стрессовых жизненных событий, став первоклассниками, проявляли больше симптомов страха, чем дети с надежной привязанностью и аналогичным стрессовым опытом (см.: Friedman & Boyle, 2009, S. 135).

Фридман и Бойль (Friedman & Boyle, 2009, S. 139) пишут: «Большинство вышеприведенных результатов относится к развитию детей в дошкольные годы, а некоторые охватывают и ранние школьные годы. Однако в исследовании NICHD было прослежено развитие той же когорты до 15-летнего возраста, а большое количество тех же самых ситуационных и важных для развития данных отслеживалось и учитывалось и в более поздний период. Кроме того, группа ученых, проводивших исследование NICHD под руководством Кэтрин Бут-ЛаФорс из Вашингтонского университета, занимается именно сбором важных для изучения привязанности данных об участниках этого исследования, которые теперь достигли уже старшего подросткового возраста. Это позволяет ставить новые вопросы и перепроверять гипотезы о том, при каких обстоятельствах появляется взаимосвязь между младенческими и ранними типами привязанности и социальными отношениями с родителями, учителями и сверстниками в среднем детстве и вплоть до подросткового возраста. Это позволяет также проверять гипотезы о том, как достигается взаимосвязь между ранней привязанностью ребенка и матери и когнитивным развитием подрастающих детей, а также их успехами в школе. Объем и обоснование данных о семейном и школьном окружении этих детей, а также лонгитюдный характер исследования побуждают заняться изучением взаимосвязей между развитием ситуационных привязанностей и ходом развития детей, а также проработать вопрос о том, какая роль отводится типу привязанности ребенка и матери на фоне паттерна изменений в социальном окружении детей и в их дальнейшем развитии».

Знания о привязанности ребенка и матери, полученные в результате научных исследований, были обогащены результатами исследования, проведенного NICHD. До этого многие эксперты в области привязанности сходились во мнении, что если посторонние люди ухаживают за детьми на протяжении более чем 20 часов в неделю, то уже в течение первого года жизни у таких детей повышается вероятность возникновения ненадежной привязанности (Hayes et al., 1990, S. 57); однако результаты исследования NICHD наглядно показали, что уход за ребенком, осуществляемый посторонними лицами в первые 15 месяцев, сам по себе не дает основания для прогноза о формировании ненадежной привязанности. Ньюкомб (Newcombe, 2007) вообще считает этот вывод одним из самых впечатляющих уроков исследования, проведенного NICHD, так как это бросает вызов теории привязанности (Friedman & Boyle, 2009, S. 142).

Многое из этих результатов свидетельствует в пользу того, что развитие надежной (или ненадежной) привязанности происходит во взаимодействии со многими факторами, которые могут оказывать различное влияние и модифицировать опыт, полученный ребенком в ранних отношениях привязанности с матерью (подробный обзор результатов исследования NICHD представлен: Friedman & Boyle, 2008, 2009).

На основании полученных результатов исследователи приходят к выводу, что превентивные меры в каждом случае должны фокусироваться на изменении факторов материнского влияния (так как они оказались прогностичными для развития привязанности), а не только на улучшении качества ухода за ребенком со стороны посторонних лиц, которое, несомненно, желательно и необходимо. Бриш (Brisch, 2009) рассматривает условия, обеспечивающие высокое качество ухода за детьми в возрасте от 0 до 3 лет посторонними лицами.

Основанные на привязанности семейный уход и воспитание детей

Подход к организации групп для детей в возрасте до 3 лет. У детей должна быть возможность в течение первого года жизни выработать надежную эмоциональную привязанность к главному человеку, на которого эта привязанность направлена. Предпочтительно, чтобы это была родная мать, няня или приемная мать. Расставаться на довольно длительный срок и отдавать ребенка в детские дошкольные учреждения, например в ясли, следует только тогда, когда ребенок в конце первого и в начале второго года жизни сформировал эмоционально стабильную, надежную привязанность к главному человеку, на которого эта привязанность направлена. В течение первого года жизни развиваются также стабильные репрезентанты объектов и самости. Это означает следующее: ребенок формирует внутренний образ человека, к которому он испытывает привязанность, и может активировать этот внутренний образ, если ему нужно выдержать расставание с ним. Тогда на основе отношений надежной привязанности к человеку, на которого эта привязанность направлена, ребенок в конце первого и на втором году жизни легче сможет построить еще одни, вторичные отношения привязанности с новым человеком (это может быть и несколько человек), например с воспитательницей в яслях. Если младенца отдают в ясли уже через несколько недель после рождения и воспитательница обращается с ним – в соответствии со всеми критериями развития эмоциональной привязанности – очень чутко, то с большой вероятностью она станет основным человеком, к которому малыш привяжется. Если воспитательницу в яслях подменяет другая, или если она уходит в отпуск, или если подросший ребенок переходит в другую группу, причем без соблюдения соответствующих стадий привыкания, расставания и прощания, то ребенок в раннем возрасте теряет главного для него человека, к которому он испытывает привязанность (см.: Bowlby R., 2009). Если личность, к которой ребенок привязался, сама травматизирована и не проработала свой травматический опыт, существует большая опасность, что ребенок сформирует дезорганизованную привязанность к этой воспитательнице или у него будет нарушение привязанности, прежде всего, в случае столкновения с насилием или эмоциональной депривацией. Чтобы воспитательница в яслях смогла стать желательным и предпочитаемым лицом, к которому ребенок будет испытывать привязанность, и тем самым обеспечить ему еще один ресурс привязанности, она должна соответствовать всем требованиям, предъявляемым к хорошему специалисту по уходу за ребенком. А это означает, что у нее самой должна быть, по возможности, надежная привязанность, она должна быть эмоционально доступной и чуткой, быстро реагировать на сигналы ребенка.

Кроме того, качество ухода в яслях играет большую роль в формировании надежной привязанности к воспитательнице. При уходе за ребенком до 3 лет соотношение должно быть, по возможности, 1:2 или 1:3, то есть когда одна воспитательница ухаживает не более чем за 2–3 младенцами, а оптимально даже за одним. Во время привыкания должна быть постоянная воспитательница, этот период нужно долго планировать, и он не должен быть очень коротким. У воспитательниц не должно быть непроработанных травматизаций, и они должны получить возможность самопознания в индивидуальных и групповых сеттингах; кроме того, для них должна быть организована регулярная внешняя супервизия их работы. Для детей с факторами риска в семейной ситуации – с эмоциональной и/или материальной бедностью – в первую очередь должны предоставляться места в яслях высшего качества. При низких доходах родителей с них не должна взиматься плата за место в яслях. Сейчас профилактическая программа SAFE

(Программа надежности для родителей) в рамках проекта SAFE-Spezial Fremdbetreuung (Специальная программа по уходу за детьми посторонними лицами) проводится также с воспитателями в яслях; они, а также родители детей, посещающих ясли, проходят обучение, цель которого – выработать у воспитательницы в яслях и у родителей основу для надежной привязанности к ребенку.