Триггерные точки. Пошаговое руководство по терапии хронических мышечных и суставных болей

Вызванная пусковыми точками боль бывает иногда самой распространенной причиной нетрудоспособности и потери рабочего времени на рабочих местах и в офисах, в любом профессиональном или любительском спорте или просто в быту – везде, где люди перенапрягаются в процессе той или иной деятельности. Тревел и Симонс упоминают исследования, доказывающие, что пусковые точки участвуют в 93 % случаев жалоб на боли, с которыми сталкиваются в клиниках, и отвечают за 85 % проведенного там пациентами времени (1999, 12; Жервин – Gerwin, 1995, 121; Фишбэйн – Fishbain и соавт., 1986, 181–197).

У пусковых точек есть особенность, которую недооценивают: они могут существовать незаметно в латентном состоянии и какое-то время не дают болевых ощущений. Тревел и Симонс полагают, что отдаленное действие латентных пусковых точек еще важнее, чем боль, обусловленная их активным состоянием. Авторы утверждают, что латентные пусковые точки накапливают свое воздействие на протяжении жизни и становятся основной причиной неподвижности суставов и ограниченности движений в пожилом возрасте. Кроме того, постоянное мышечное напряжение, которое они вызывают, ведет к перенапряжению связок даже у молодых людей, что чревато необратимым повреждением суставов и может явиться одной из причин остеоартрита. Вы можете и не подозревать о наличии у себя латентных пусковых точек, но их очень легко обнаружить. Они чрезвычайно болезненны при нажатии. Даже самое малое напряжение может активизировать латентные пусковые точки (1999, 12–21).

Ошибочные представления

Многие люди считают, что пусковые точки – это то же самое, что точки акупрессуры. Акупрессурные точки, как их описывают, являются концентрацией энергии или блокаторами меридианов – путей, по которым проходит энергия организма. Существование таких меридианов доказать трудно. Пусковые точки, наоборот, – легко демонстрируемые физические явления. Точки акупрессуры не передают боль, как это делают пусковые точки, и не болезненны при прикосновении, если только не совпадают с пусковыми точками. В последнем случае уменьшить боль легче (100, 41–42; Мелзак, Фокс и Шилвел – Melzack, Fox и Shilwell, 1997, 3–23).

Люди часто говорят о «точках надавливания», имея в виду пусковые точки, но точки надавливания – это то, что вы нажимаете, когда останавливаете кровь, текущую из раны. Надавливать на пусковые точки надо не для того, чтобы прекратить кровоток, а для того, чтобы его усилить. Давление, естественно, производится в перемежающемся порядке, в форме повторных массажных нажатий.

Пусковые точки часто путают также с «чувствительными точками», которые являются одним из формальных признаков фибромиалгии. Эта серьезная ошибка, будучи сделана профессионалом, может приговорить пациента к жизни без надежд на значительное улучшение или излечение. Согласно Тревел и Симонсу, многие люди с диагнозом фибромиалгии на самом деле страдают только от многочисленных пусковых точек. Кроме того, боль у пациентов, действительно страдающих от фибромиалгии, во многом обусловлена пусковыми точками. Массаж широко признан как эффективное средство помощи при фибромиалгии, если массажист достаточно терпелив, чтобы ограничить лечение приемами, которые не вызывают побочных реакций (1999, 36–41, 140–142).

Существуют четкие признаки, позволяющие отличить пусковые точки от чувствительных точек: пусковая точка болезненна только при сильном нажатии, тогда как чувствительные точки очень болезненны даже при легком прикосновении. Кроме того, чувствительные точки продуцируют только локальную боль, не вызывая боль в другом месте, как это происходит при нажатии на пусковую точку. Как правило, те, у кого действительно есть фибромиалгия, имеют «точки» обоих видов. Состояние таких пациентов заметно улучшается, если они могут перенести массаж пусковых точек.

Нередко считают, что миофасциальные пусковые точки вызывают боль только в лице, зубах и в челюсти, путая при этом слово «фасции» со словом «фас». Пусковые точки способны вызывать боль и в лицевых мышцах, но миофасциальная боль может возникнуть на теле в любом месте. Приставка «мио» относится к мышцам. Фасция – тонкая, полупрозрачная мембрана, которая покрывает и отделяет мышцы, как целлофановая упаковка. (Можно увидеть фасцию на ножке цыпленка.) Когда у вас в мышце имеется пусковая точка, фасция, которая ее покрывает, обычно натягивается, теряет эластичность и становится частью возникающей в мышце проблемы.

Проверка пусковых точек

Врачи, которые не потрудились потратить время, чтобы изучить проблему пусковых точек, скептически относятся к их существованию. Упрямое недоверие сохраняется даже сегодня среди тех, кто прекрасно знает об аргументах, выдвинутых д-ром Тревел в 1957 году. Ее открытие состоит в том, что пусковые точки создают и принимают крошечные электрические сигналы. Причем активность пусковой точки можно определить количественно путем измерения этих сигналов с помощью электромиографической аппаратуры. Таким же образом можно определить точное расположение пусковой точки. Мышечная ткань вне судорожного сокращения не продуцирует электросигналов. Электрическая активность, ограниченная очень мелким участком, показывает, что только малая часть мышцы находится в состоянии сокращения. Интересно отметить, что надавливание на пусковую точку усиливает ее электрическую активность. То же самое происходит при растягивании мышцы, поэтому так часто растягивание усугубляет боль (1999, 58–69).

Чтобы практически убедиться в существовании пусковых точек, лучше всего просто почувствовать их пальцами. Как активные, так и латентные пусковые точки реагируют на давление отчетливой болью. Если точка расположена близко к поверхности, достаточно чувствительные пальцы обнаружат, что температура в этом месте несколько выше, чем в окружающих тканях. Эта разница температур, обусловленная увеличением метаболической активности в пусковой точке, поддается измерению (1999, 29–30).

Поскольку пусковые точки представляют собой мягкую ткань, их не видно при рентгенологическом обследовании, но на свежих трупах их можно увидеть с помощью электронного микроскопа. Во втором издании тома 1 «Руководства по пусковым точкам» Тревел и Симонс приводят очень убедительную фотографию пусковой точки на мышце лапы собаки, сделанную с помощью электронной микроскопии (1999, 68–69).

Четкое определение

Тревел и Симонс определяют пусковую точку как «весьма возбудимое локализованное, чрезвычайно чувствительное место в узелке, находящемся в тугом пальпируемом мышечном тяже». Первая часть этого точнейшего определения просто означает, что пусковая точка дьявольски болит, если на нее надавить, и если она достаточно активна, вы, скорее всего, вздрогнете, поморщитесь и отдернете руку. Это называется «признак подпрыгивания».

«Узелок», упомянутый в официальном определении, и есть сама пусковая точка. Ваши пальцы почувствуют ее как маленькую выпуклость размером от булавочной головки до горошины. В больших мышцах бедра эта выпуклость может иметь размер вашего большого пальца. Иногда пусковая точка на ощупь похожа на короткий отрезок недоваренных макарон или спагетти. Чтобы найти эти узелки, пальцы должны быть достаточно чувствительны, и не каждый способен их различить. Талантливые массажисты умеют находить пусковые точки, полагаясь исключительно на свою тактильную чувствительность. К счастью, исследуя свою миофасциальную боль, вы немедленно ощутите пусковую точку, когда она выдаст себя под влиянием нажима. Пусковые точки всегда болят, когда на них нажимают, – здесь вопроса нет.

«Пальпируемый тугой тяж» представляет собой полужесткую полоску мышцы, которая ощущается как проводок, ее легко спутать с сухожилием. Тугой – значит сильно натянутый. Пальпируемый – значит, его можно ощутить пальцами. Если ущипнуть тугой тяж в некоторых мышцах, можно почувствовать в этом месте подергивание, указывающее на короткое спонтанное сокращение. Тугие тяжи уменьшают свободу движения, ограничивая возможность мышцы растягиваться. Они могут существовать в мышцах безболезненно без наличия пусковых точек.

Пусковая точка – это не мышечный спазм. Спазм представляет собой сильное сокращение всей мышцы, пусковая точка – это сокращение малого участка мышцы. Спазм обычно проходит за несколько минут, пусковая точка по физиологическим причинам так быстро не поддается устранению.

Физиологические особенности пусковой точки

Место, где происходит сокращение мышечного волокна, – это микроскопический элемент, называемый саркомер. Для малейшего движения необходимо сокращение миллионов саркомеров. Пусковая точка появляется под влиянием избыточной стимуляции саркомеров, когда они не в состоянии выйти из сокращенного состояния (1999, 45–47).

На рисунке 2.1 представлены несколько мышечных волокон с пусковой точкой. Это фотография пусковой точки, сделанная с помощью электронной микроскопии и опубликованная на с. 69 второго издания тома 1 «Руководства по пусковым точкам» Тревел и Симонса (1999) в интерпретации иллюстратора Барбары Куммингс.

Рис. 2.1. Увеличенное изображение контрактур (пусковых точек) в мышечных волокнах

Буква А указывает на мышечное волокно в нормальном состоянии, не вытянутое, не сокращенное. Расстояние между короткими поперечными линиями в пределах волокна соответствует длине отдельных саркомеров. Саркомеры расположены вдоль волокна.

Буква В обозначает узел в мышечном волокне, состоящий из массы саркомеров в состоянии постоянного максимального сокращения, которое характеризует пусковую точку. Луковичная форма узла показывает, что данный сегмент мышечного волокна подтягивается вверх, становясь короче и шире.

Под буквой с представлен участок мышечного волокна, который тянется от места сокращения до места прикрепления мышцы (в данном случае до грудины). Обратите внимание на то, что расстояние между поперечными линиями увеличено, что свидетельствует о растяжении саркомеров на этом участке мышцы под влиянием напряжения в узле сокращения. Эти растянутые сегменты мышечного волокна и делают тяж тугим и малоподвижным. Терапия призвана уравнять длину саркомеров в мышечном волокне.

В норме саркомеры действуют как крошечные насосы, сжимаясь и разжимаясь, чтобы пропустить кровь через капилляры, которые обеспечивают их метаболические потребности. Когда саркомеры в пусковой точке находятся в состоянии сокращения, поток крови на близлежащем участке по существу приостанавливается. Наступающее при этом кислородное голодание и накапливание продуктов распада раздражают пусковую точку, и она отвечает на эту неотложную ситуацию сигналами боли, посылая их до тех пор, пока мозг не отдаст распоряжение о прекращении работы мышцы. Вы прекращаете ею работать, когда она укорачивается и становится более тугой (1999, 68–78). Если вы хотите узнать больше о саркомерах и сложных химических реакциях, которые происходят при сокращении мышцы, обратитесь к любому хорошему учебнику анатомии и биологии.

Центральные пусковые точки

Решение проблемы миофасциальной боли зависит от выявления центральных пусковых точек – тех, которые расположены в центре мышцы. Пусковые точки всегда возникают в середине мышечных волокон. Сюда входит двигательный нерв, доставляя сигналы, заставляющие мышцу сокращаться. Как раз в этом месте саркомеры формируют пусковую точку. Если удается найти брюшко (широкую, утолщенную часть) мышцы, это часто непосредственно указывает на местоположение пусковой точки, вызывающей боль (1999, 47–49).

Проблема осложняется, когда волокна не тянутся с одного конца мышцы до другого. Ориентация их может быть разной в зависимости от функции мышцы (рис. 2.2). В мышце, предназначенной для быстрого движения, волокна идут параллельно (А) от одного ее конца до другого, и пусковые точки в этой мышце отыскать легко, прямо в предполагаемом месте, т. е. на полпути протяженности волокон. Но в мышцах, выполняющих силовую работу, волокна направлены диагонально, под некоторым углом к продольному направлению мышцы. Область такого расположения выглядит как перо (D), иногда разделенное пополам (C). Поскольку пусковые точки можно обнаружить в центре каждого отдельного волокна, они могут находиться в любом месте мышцы (1999, 49–53).

Рис. 2.2. Ориентация мышечных волокон: А) параллельная; В) параллельная с линиями сухожилий; С) двуперистая; D) одноперистая

В другом варианте у мышцы бывает несколько головок, как в случае с бицепсами, трицепсами или четырехглавой мышцей. Пусковые точки могут быть только в одной головке, но могут существовать и во всех.

В таких мышцах, как прямая мышца живота, могут быть боковые полоски соединительной ткани (В), и потенциально по всей ее длине могут оказаться пусковые точки. Известно несколько примеров, когда мышца разделена вдоль на два брюшка или больше. Другой пример – тонкая мышца или портняжная и полусухожильные мышцы бедра. Все они, как и прямая мышца живота, относятся к длинным мышцам и должны быть очень сильными. Если вы не отдаете себе отчета в том, что в мышце может быть не одно брюшко, то рискуете пропустить критические пусковые точки (1999, 49–53).

Пусковые точки-сателлиты

Когда пусковая точка возникает в зоне отраженной боли другой мышцы, она называется пусковой точкой-сателлитом (более старый термин, теперь не рекомендуемый, – вторичная пусковая точка). Та пусковая точка, под влиянием которой возникла точка-сателлит, называется ключевой или первичной.

Длительная хроническая боль часто является совокупным результатом действия цепи пусковых точек-сателлитов, переходящих от одной мышцы к другой, и нередко в этот процесс бывает вовлечена половина тела. В некоторых случаях точки-сателлиты исчезают спонтанно, без лечения, если удается уничтожить первичную точку. Если первичная точка не обнаружена, сателлиты устранить трудно. Отраженная боль, исходящая от больных внутренних органов, знакомая многим поколениям врачей, может способствовать образованию пусковых точек в мышцах грудной клетки, спины и живота – эффект, в котором, к сожалению, нечасто отдают себе отчет (1999, 122–123).

Пусковые точки в местах прикрепления

Чрезвычайно болезненные места нередко обнаруживаются там, где мышца прикрепляется к кости. Тревел и Симонс считают, что эти пусковые точки в местах прикрепления создаются вторично, под влиянием центральных точек в брюшке мышцы. Они могут быть не истинными пусковыми точками, а только участками очень чувствительной соединительной ткани, которую раздражает постоянное мышечное напряжение. Пусковые точки прикрепления всегда находятся под контролем центральных точек, которые и должны быть главным объектом лечения. Точки прикрепления обычно перестают быть чувствительными, когда дезактивируются центральные точки. В хронических случаях, когда пусковые точки существуют в течение нескольких месяцев или лет, напряжение на участке прикрепления мышцы, как полагают, вызывает дегенеративные изменения в суставе (1999, 72, 76; Фасбендер и Вегнер – Fassbender и Wegner, 1973, 355–374).

Тайна отраженной боли

Реальность отраженной боли можно убедительно продемонстрировать, просто надавив на сильно выраженную пусковую точку, которая передает боль. Несколько труднее объяснить, почему вообще боль может передаваться с одного места на другое. Изучать это явление сложно, потому что механизмы, с помощью которых работает нервная система человека, невообразимо малы. До некоторой степени крошечные электрохимические импульсы нервов поддаются измерению, но недостаточно точно, чтобы их дифференцировать. Кроме того, этика лимитирует эксперименты, направленные на изучение боли как у людей, так и у животных. Тем не менее ученые выдвинули ряд предположений о том, каким образом боль переносится с места, где возникла ее причина.

Легче всего принять теорию возникновения отраженной боли, если считать, что сигналы просто смешиваются в нейрологической «проводке». Сенсорные импульсы из разных источников, как известно, сходятся в отдельных нервных клетках на уровне позвоночника, где они интегрируются и модифицируются прежде, чем будут переданы в головной мозг. В этих условиях не исключено, что электрические сигналы влияют друг на друга, и создается ошибочное впечатление о месте их происхождения (1999, 56). Внешне это выглядит как некое несовершенство системы, но смещение боли происходит слишком систематически, чтобы его можно было воспринимать как случайное явление. Величайшее открытие Джанет Тревел состоит в том, что, по ее мнению, отраженная боль у всех имеет очень предсказуемый характер и различия весьма невелики. Эта предсказуемость дает некоторые эволюционные преимущества. Замечено, что отраженная боль очень часто возникает в суставе или около него, и здесь боль заставляет ограничить ту деятельность или те условия, которые создали эту проблему (1999, 96).

К счастью, нет необходимости разбираться в том, почему пусковые точки посылают боль в другие участки тела. Единственное, что надо знать, что они действительно это делают. После того как вы поработаете какое-то время с отраженной болью, у вас появится интуитивное ощущение в отношении этого явления. Приобретя некоторый опыт, люди обнаруживают, что их пальцы начинают необъяснимым образом двигаться прямо к пусковой точке, вызывающей боль, хотя она может находиться на некотором расстоянии от больного места. Для того чтобы получить эту возможность, нужно время.

Симптомы пусковой точки

Сенсорные симптомы, обусловленные миофасциальными пусковыми точками, проявляются по-разному и необязательно сводятся к чувству боли. Симптомы дисфункции – такие, как мышечная ригидность, слабость, отеки, тошнота, головокружение и нарушение осанки, – а это лишь немногие примеры – еще более разнообразны и таят в себе немало сюрпризов.

Отраженная боль

Определяющий симптом пусковой точки – отраженная боль. Обычно это гнетущее ощущение глубокой постоянной тупой боли, хотя движение может ее усугубить. Отраженная миофасциальная боль бывает такой же интенсивной и нестерпимой, как и боль, вызванная другими причинами. Следует отметить, что уровень ее больше зависит от того, насколько раздражена пусковая точка, чем от размера самой мышцы. Пусковые точки в самой крошечной мышце могут заставить вас скорчиться от боли. Типичные примеры включают головную боль от напряжения, мигрень, боль в боковых пазухах носа и такую боль в шее, которая не дает повернуть голову. Боль в челюсти, в ухе и в горле может также быть проявлением отраженной боли. Другой пример – нестерпимая колика в боку при слишком быстром беге.

Воспаленные ноги и болезненные лодыжки – все это примеры отраженной боли. Тугоподвижность и боль в суставе должны прежде всего навести вас на мысль о наличии пусковых точек в соответствующих мышцах. Классические симптомы пусковых точек – болезненность таких суставов, как межфаланговые суставы пальцев, запястья, локти, плечи, колени и бедра. Если вы не обращаете внимания на головные боли или боли в спине, отраженная боль в суставах – самое характерное проявление синдрома миофасциальной боли.

Независимо от официального диагноза, боль в спине всегда имеет миофасциальный компонент. Когда беспокоит спина, первое, что приходит на ум, – артрит, деформация дисков и искривление позвоночника, однако очень часто боль в спине есть не что иное, как отраженная боль от миофасциальных пусковых точек. Болезненность в пояснице может возникать под воздействием пусковых точек в странных местах, например в ягодицах, мышцах живота или даже в икроножной области. Лечение боли в спине нередко неэффективно, если не учитывают в качестве причины миофасциальные пусковые точки (1999, 804–809; Розомоф и соавт., Rosomoff et al., 1990, 114–118).

Не получившая объяснения боль в малом тазу и боль, связанная с сексуальной функцией, может быть отраженной, исходя из пусковых точек в нижней части бедер, в нижней абдоминальной области или внутри самого малого таза. Точки в таких местах довольно часто вызывают боль в яичниках, цервикальном канале, матке, яичках, пенисе, простате, прямой кишке и мочевом пузыре. Вагинальная боль у женщин при половом сношении в традиционной позиции с поднятыми и вытянутыми ногами может быть отраженной болью, источником которой является активизированная пусковая точка в верхней части большой приводящей мышцы на внутренней стороне бедра. Джанет Тревел считала, что даже большая часть менструальной боли объясняется наличием пусковых точек в мышцах живота и что ее можно во многом предотвратить путем регулярного самомассажа в периодах между менструациями.

Тревел и Симонс убеждают нас в том, что многие симптомы, которые, как кажется, имеют внутренний характер, на самом деле возникают под влиянием пусковых точек во внешних мышцах. Длительная боль в желудке, изжога или боль, которая воспринимается как язвенная, может иметь своим источником пусковые точки в мышцах живота. Отраженная боль, исходящая из пусковой точки в прямой мышце живота, может симулировать острый аппендицит. Колика у грудного ребенка иногда имеет тот же источник. Другие симптомы абдоминальных пусковых точек принимают совсем необычные формы, например сердечной аритмии, тошноты, диареи, потери аппетита, рвоты фонтаном или недержания мочи. Дети старшего возраста и взрослые, если они мочатся в постель, должны знать, что их проблема может быть лишь отраженным ослаблением мочевых сфинктеров под влиянием пусковых точек в нижних мышцах живота (1999, 941).

Компрессия сосудов и нервов

Сократившиеся и увеличенные мышцы часто сжимают соседние нервы. Особенно уязвимы нервы, которые проходят через мышцы. Компрессия нерва может исказить проходящие по нему электрические сигналы, создавая анормальные ощущения – онемение, покалывание, жжение и гиперчувствительность на участке, обслуживаемом этим нервом, что характерно для рук и нередко встречается в ногах. Когда врачи не знают, что эти беспокоящие больного симптомы могут быть результатом миофасциальных пусковых точек в мышцах, они склонны называть такое состояние периферической нейропатией, что может привести к неверному лечению, включая не являющуюся необходимой хирургическую операцию.