Правила еды. Передовые идеи в области питания, которые позволят предотвратить распространенные заболевания

3. Пожалуй, самым главным является то, что ЦРД и связанные с ней исследования бросают вызов общепринятому пониманию того, как выглядит достоверная наука и научные данные. Современная наука становится все более специализированной, редукционистской[21 - Методологический принцип, согласно которому сложные явления могут быть полностью объяснены с помощью законов, свойственных явлениям более простым.] и сводится к производству технологических решений. В области нутрициологии это означает производство фармацевтических решений и пищевых добавок. ЦРД представляется темой дискуссионной, поскольку она оспаривает господствующее понимание нормы и требует более целостного представления доказательств.

Когда мы анализируем указанные выше причины, вырисовывается более широкая картина того, как и почему наши учреждения кодифицируют, какие формы науки – гипотезы, исследовательские предложения и интерпретации данных – принимаются (и не принимаются) для финансирования, публикации и разработки регламентирующих документов. Такая фильтрация, в свою очередь, влияет и на то, как мы (неправильно) используем науку прошлых лет, и на возможности науки будущего. Проще говоря, исследуя три приведенных выше противоречия, мы можем многое узнать о взаимосвязи науки и учреждений – от академических организаций, таких как Корнеллский университет, до профессиональных учреждений типа Американского института питания и агентств государственной политики и консультативных служб вроде Консультативного комитета по руководящим принципам в отношении питания.

Я рад подробно рассказать об этих противоречиях и институциональной дисфункции, потому что они выходят за рамки вопросов диеты, питания и даже науки в целом. В области питания данные проблемы привели к массовым заблуждениям в отношении наиболее научно обоснованного подхода к питанию и даже в отношении того, как работает питание, что повлекло за собой разрушительные последствия для здоровья людей. Кроме того, эти вопросы имеют огромное влияние и на другие области и затрагивают вещи, крайне значимые для политики и этики. Институциональная дисфункция, которую я описываю, привела не только к чрезмерным расходам на здравоохранение и возникновению экологических проблем, но также к массовому общественному и профессиональному замешательству, разочарованию и разобщению.

Дорожная карта

Эта книга построена вокруг трех перечисленных выше спорных вопросов. Мы рассмотрим каждый из них по очереди, чтобы сосредоточить внимание на проблемах, стоящих перед питанием, наукой и здоровьем всего общества, а затем выдвинем ряд предложений о том, в каком направлении мы могли бы развиваться и как восстановить функции учреждений, деятельность которых влияет на науку (финансирование, публикации, образование, и т. д.), чтобы таким образом изменить будущее питания и предоставить людям возможность улучшить свое здоровье, здоровье своих сообществ и планеты.

Моя цель заключается не в том, чтобы каждый, кто читает эту книгу, начал придерживаться той же диеты, что и я (хотя, разумеется, я рекомендовал бы так поступить), однако я думаю, что темы и результаты моего исследования имеют гораздо большее, всеобъемлющее значение. Я посвящаю свою книгу обсуждению нутрициологии не затем, чтобы систематизировать накопленный материал, а потому, что это важная наука, которой я посвятил более 60 лет своей жизни. Точно так же причина, почему я обсуждаю противоречия, порожденные ЦРД, заключается не в том, чтобы оттолкнуть или привлечь кого-либо, но в том, что я не могу избежать этого обсуждения, а также в том, что рассмотрение проблемных и спорных тем углубляет социологическое исследование институциональной дисфункции.

В данной книге я не заинтересован в развенчании модных диет, рекламе суперпродуктов и быстрых решений или в усилении уже существующих разногласий. Скорее я хочу охватить обнаруженные противоречия и изучить их, но не потому, что неоднозначные доказательства заведомо ложны, а потому, что противоречия – неизбежный результат вызова в отношении статуса-кво. Я хотел бы понять их происхождение и распространение, учитывая, что стоит на кону. Когда речь идет о здоровье человека, статус-кво не выглядит привлекательным: каждый день люди страдают, становятся инвалидами и умирают от заболеваний, которые можно предотвратить. Так ли уж необходимо сохранить этот статус-кво? Итак, я хочу вернуться к дискуссии и проанализировать ее, чтобы мы могли начать разбираться в самих себе.

Часть I

Лечение сложных заболеваний

Глава 1

Лечение заболеваний сегодня

Нет ничего дороже упущенной возможности.

    Х. Джексон Браун-младший

Мы больше не можем отрицать: здоровье современного человека находится в критическом положении и это продолжается уже какое-то время. Кто же виновник? Предотвратимые заболевания, включая болезни сердца, инсульт, рак, диабет II типа, ожирение, заболевания почек, ревматоидный артрит и любые другие болезни, исход которых сильно зависит от образа жизни пациента и его питания, а также полное непонимание, откуда берутся эти болезни.

Скорее всего, вы, как и подавляющее большинство людей, лично сталкивались с одним или несколькими из упомянутых диагнозов. Возможно, вы потеряли друзей или членов семьи из-за проблем с сердцем, инсульта или рака или сами боролись с такими недугами. Эти злодеи из реальных историй ужасов, и ущерб обществу, который они нанесли, как измеряемый в долларах, так и в утраченных жизнях, невозможно переоценить.

Даже если учитывать только число преждевременно погибших из-за болезней сердца – 647 000 человек в год, – цифра поражает воображение. Это больше, чем население многих городов, включая Балтимор, Мемфис, Атланту, Майами, Альбукерке и Сакраменто. Можете ли вы представить себе, что ежегодно в обозримом будущем мы будем терять количество человек, эквивалентное населению одного из перечисленных городов? Представьте себе общественный резонанс, если бы 647 000 людей ежегодно погибали в ненужной войне против выдуманного врага. Что еще хуже – представьте, что это уже стало явью и никто не озабочен происходящим! А мы ведь говорим только о сердечных патологиях. А что насчет других болезней, которые можно предотвратить? Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) назвал пять основных причин смерти в 2017 году: болезни сердца (647 000), рак (599 000), несчастные случаи (170 000), хронические заболевания нижних дыхательных путей (160 000) и инсульт (146 000) [1]. Однако самое интересное заключается в том, что эти смерти не были неизбежными. По оценкам, до 90 % летальных исходов от болезней сердца [2], 70 % смертей от рака [3] и 50 % смертей от инсульта [3], плюс, по моей оценке, 80 % смертей от медицинских ошибок (больше операций и лечения онкологических заболеваний – больше шансов на несчастные случаи) можно предотвратить путем осознанного питания.

То, что заболевания можно предотвратить, вселяет надежду, и так и должно быть, но одновременно данное утверждение ставит под сомнение наш нынешний подход. Если такое количество страданий и затрат можно предотвратить за счет улучшения питания, то почему мы до сих пор этого не сделали? Неужели мы забыли, что статистика это не просто цифры, но преждевременно утраченные жизни и осиротевшие семьи? Как и вы, я столкнулся с этим лично. В марте 1969 года моя теща обнаружила кровь в своем стуле и пошла в больницу, где после осмотра ее довольно быстро отправили домой, прописав слабительное. Не имея денег (или страховки), не обладая информацией о своей проблеме и о том, как она могла бы ее избежать, теща стала жертвой неработающей системы. Она ничего не рассказала об этом своей дочери, моей жене, и не сходила узнать мнение другого врача. Девять месяцев спустя, когда мы обо всем узнали, а теща повторно отправилась в больницу, было уже слишком поздно. На этот раз ей поставили правильный диагноз: рак толстой кишки на поздней стадии. Ей было едва за 50, и она провела следующие три месяца, последние в своей жизни, в больнице. В марте 1970-го, год спустя после первого приема, она умерла.

Двумя годами позже, когда я работал на Филиппинах, мой отец преждевременно скончался в результате сердечно-сосудистого заболевания. Моей маме и другу нашей семьи пришлось добираться по проселочным дорогам, чтобы доставить его в ближайшую больницу, примерно в 20 минутах езды, но они не успели привезти отца вовремя. Я был в состоянии шока. Мой отец не имел лишнего веса, проводил долгие часы, работая на свежем воздухе на ферме, и его рацион составляла пища, которая, как считалось, входила в здоровый рацион. Он был образцом «хорошего» поведения, поощрявшегося в то время, но все равно умер.

Минули десятилетия, но мало что изменилось. Во всяком случае, болезни стали неотъемлемой частью жизни, о чем свидетельствует рост фармацевтической промышленности. В 2017 году личные фармацевтические расходы в среднем (включая те, что покрываются страховкой) составили шокирующие 1162 доллара [4]. Пятьдесят пять процентов людей принимают рецептурные лекарства в среднем четыре раза в день [5]. Кроме того, многие из этих людей, а также многие из того меньшинства населения, которое не принимают регулярно рецептурные лекарства, также принимает пищевые добавки. Америка[22 - В России запрещена только открытая реклама рецептурных препаратов: «8. Реклама лекарственных препаратов в формах и дозировках, отпускаемых по рецептам на лекарственные препараты, методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, а также медицинских изделий, для использования которых требуется специальная подготовка, не допускается иначе как в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях».] является одной из двух стран во всем мире, где разрешена прямая телевизионная реклама лекарств потребителям, а не только квалифицированным врачам[23 - На момент написания этой статьи журналист из Новой Зеландии, второго государства, где разрешена прямая реклама потребителям, сказала мне, что ее страна находится в процессе изменения правил, касающихся лекарств [6]. – Прим. авт.]. Как ни крути, в США зациклены на волшебных пилюлях определенно больше, чем в любой другой стране мира, но это является показателем не здоровья, а скорее привычности к болезням.

Национальные тенденции расходов на фармацевтические препараты на душу населения, 1980–2015 гг

Наряду с нашим нынешним подходом к лечению, непомерны экономические издержки на предотвратимые болезни. И они продолжают расти: в 2020 году расходы на здравоохранение составили почти 18 % национального бюджета – 3,5 триллиона долларов, что в три раза превышает показатели 1960 года (5 %) [7]. Согласно телевизионной программе PBS, в которой сообщалось о всестороннем обзоре здравоохранения [8], США тратят в два с половиной раза больше на душу населения, в сравнении с 37 богатыми странами (членами международной Организации экономического сотрудничества и развития) [9]. И это происходит не в результате более развитой инфраструктуры или высоких затрат на рабочую силу, как можно было бы ожидать. Фактически на 1000 человек в США приходится всего 2,4 врача и 2,6 больничной койки, что меньше среднего показателя по странам ОЭСР (3,1 врача и 3,4 больничной койки на 1000 человек). Используя эти средние значения [9], я подсчитал, что в США гораздо большая часть расходов в сфере здравоохранения приходится на таблетки, чем, скажем, в аналогичных странах (примерно в 3,3 раза больше). Эта оценка, которую я называю индексом интенсивности употребления лекарств, отражает беспрецедентный с исторической точки зрения фокус на использовании лекарств в качестве основного средства оказания медицинской помощи.

Насколько эффективен данный подход? На мой взгляд – совсем неэффективен. Хотя многие комментаторы от общественности и средств массовой информации указывают на статистику продолжительности жизни как на доказательство улучшения нашего здоровья, к этой статистике следует относиться с долей скептицизма. В качестве показателя нашего здоровья простая статистика о продолжительности жизни малоинформативна. Важно знать не только, сколько мы ожидаем прожить, но и насколько хорошо. Долгая жизнь в сочетании с инвалидностью, наносящей большой урон семейным ресурсам, – это не то, чего желает большинство людей. Тем не менее изменения в продолжительности жизни составляют важную часть нашей коллективной истории здоровья и заслуживают некоторого внимания. За последние два столетия, когда большинство западных стран перешагнули порог бедности, продолжительность жизни значительно увеличилась. Это связано с тем, что сократилась общая смертность, в основном из-за снижения детских инфекционных заболеваний [10]. Начиная с 1840 года до 1950-х и 1960-х годов, ожидаемая продолжительность жизни увеличивалась со скоростью три месяца в год, после чего замедлилась до двух месяцев в год (когда мы уменьшили смертность от инфекционных заболеваний, потенциал для увеличения продолжительности жизни стал ниже).

Ожидаемая продолжительность жизни человека продолжала увеличиваться со скоростью два месяца в год, с семидесяти одного года в 1960 году до более чем семидесяти восьми лет в 2014 [11]. Однако в 2015 году темпы роста упали вдвое – до 1,2 месяца. Данные вызвали беспокойство, хотя некоторые думали, что закралась статистическая случайность, но это было не так. В действительности в последующие три года (2016–2018 гг.) средняя продолжительность жизни снизилась с 78,8 до 78,6 лет. Произошло самое длительное и устойчивое снижение ожидаемой продолжительности жизни начиная с 1915–1918 гг., когда сокращение «частично объяснялось жертвами Первой мировой войны и разрушительной пандемией гриппа 1918 г.» [12]. Снижение продолжительности жизни на 0,2 года может показаться не очень впечатляющим, но оно все-таки является статистически значимым. Для 300-миллионного населения сокращение ожидаемой продолжительности жизни на 0,2 года означает, что шесть миллионов человек не проживут дополнительные 10 лет, или три миллиона человек не смогут прожить дополнительные 20 лет[24 - Выведением этого значения занимался мой друг, Деймон Демас, кандидат наук, профессиональный математик. – Прим. авт.].

Директор ЦКЗ США[25 - Центры по контролю и профилактике заболеваний США.] назвал такое падение средней продолжительности жизни «тревожным сигналом» [13]. Многие ищут причины происходящего в увеличении количества передозировок наркотиками и самоубийств, но я бы сказал, что эти смерти не появились вдруг и могут быть частично обусловлены предотвратимыми заболеваниями, связанными с образом жизни. Хронические предотвратимые болезни – это непрерывное ухудшение качества жизни людей, что, безусловно, негативно сказывается на психологическом благополучии и способствует увеличению случаев передозировки и самоубийств. Некоторые могут возразить, что передозировки и самоубийства более тесно связаны с экономическими трудностями, чем с проблемами со здоровьем, но, опять же, эти явления коррелирующие, о чем свидетельствует непомерная стоимость медицинской помощи. Заболевания – дорогое удовольствие, особенно хронические.

В общенациональном исследовании, опубликованном в American Journal of Medicine, ученые из Гарвардского университета и Университета Огайо обнаружили, что 62,1 % всех банкротств в 2007 году можно было связать с медицинскими расходами [14]. Дальше – хуже. Три четверти должников имели медицинскую страховку, и большинство из них «получили хорошее образование, владели домами и работали на должностях, характерных для среднего класса». Другими словами, система настолько дисфункциональна (плоха), что даже у состоятельных людей в конечном счете возникают долги, с которыми они не могут справиться. Что уж тогда говорить о менее удачливых людях, которые гораздо чаще страдают от болезней, вызванных образом жизни? По сравнению с исследованием, проведенным в 2001 году – всего шестью годами ранее, – «доля банкротств, по причине проблем со здоровьем, выросла на 49,6 %». Эти цифры скандальны, но отнюдь не удивительны, если учитывать повышение стоимости стандартного лечения. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний при помощи стентов[26 - Стент – металлический или пластиковый каркас, изготовленный в форме цилиндра, который помещается в просвет полых органов, например коронарных сосудов сердца, и обеспечивает расширение участка, суженного в результате патологии.] и статинов[27 - Статины – лекарственные препараты для снижения уровня холестерина в крови.] обходится не ниже 20 000 долларов[28 - В России от 100 000 рублей.] в год, а средняя стоимость одного курса химиотерапии колеблется от 20 000 долларов[29 - В России от 17 000 рублей.] (при лечении в стационаре) до 26 тысяч долларов (при лечении в больнице) [15].

Но все же до 2015 года ожидаемая продолжительность жизни увеличивалась. Это ведь признак прогресса, правда? И да и нет. Некоторые могут быть удивлены, узнав, что наша увеличивающаяся с 60-х годов и до недавнего времени продолжительность жизни сопряжена не столько с улучшением здоровья, сколько с усовершенствованными стратегиями реагирования на болезни. Все больше и больше людей, страдающих от рака, инсульта, ожирения и диабета, могут жить со своими заболеваниями дольше, чем раньше. Показатели выживаемости особенно возросли для людей, страдающих от сердечных приступов. И действительно, около 60 % наблюдаемого увеличения общей продолжительности жизни можно объяснить более быстрым реагированием на сердечные заболевания [16]. И все-таки за это время общее состояние здоровья людей существенно не улучшилось. Уровень заболеваемости (новые случаи заболевания) оставался относительно стабильным для сердечных патологий и инсульта, несколько снизился для онкологических заболеваний (в основном из-за меньшего количества случаев рака легких, связанных с курением) и вырос для диабета (что связано с увеличением количества людей, страдающих от ожирения). Улучшение личных жизненных условий (например, открытие доступа к программам управления стрессом, физической подготовки и повседневной медицинской помощи) после постановки диагноза привело к небольшому увеличению количества лет жизни, прожитых с болезнью, но не к самому искоренению болезни [10, 17].

Объединив перечисленные тенденции, можно предположить, что мы усовершенствовали процесс лечения болезней. Быстрее реагируя на кризисы и улучшая условия жизни, мы эффективнее, чем раньше, справляемся с заболеваемостью. Но мы не уделяли внимания первопричинам заболеваний и возможностям разработки более действенных средств лечения или даже обращения вспять болезни, помимо использования фармацевтических препаратов. В результате гораздо больше людей нуждаются в медицинской помощи, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Это явление скорее можно было бы назвать провалом, а положение дел рискует ухудшиться. Некоторые, вероятно, отмечают, что рост цен на лекарства, который долгое время опережал общие расходы на здравоохранение, замедлился с 2019 года, но, если рассматривать долю общих затрат на данную сферу, расходы на лекарства в США по-прежнему намного выше, чем в других странах ОЭСР [18]. До тех пор, пока мы остаемся зависимыми от препаратов для поддержания жизни, не изучая факторы, влияющие на распространенность болезней, мы продолжим страдать от финансовых последствий и ухудшения качества жизни. Сложившаяся ситуация противоположна успеху. Настоящий успех сочетал бы в себе увеличение продолжительности жизни с уменьшением количества болезней.

Несмотря на некоторые улучшения в лечении заболеваний, борьба с ними продолжает оставаться труднодостижимой целью. Одна из основных причин непрекращающейся борьбы уже была названа: наша чрезмерная зависимость от лекарств, которые воздействуют только на симптомы, никак не влияя на корень болезни, – образ жизни. Использование фармацевтических препаратов также отнимает ресурсы и внимание от разработки других стратегий. Более того, эти препараты сами по себе вызывают проблемы со здоровьем.

Согласно отчету Дональда Лайта из Центра этики Эндмонда Дж. Сафры в Гарварде, «мало кто знает, что с вероятностью 1:5 лекарства, которые выписывают по рецептам, способны вызывать серьезные реакции уже после того, как они были одобрены». Приблизительно 2,74 миллиона госпитализаций в год происходят из-за побочных эффектов лекарств, и в это число даже не входят случаи неправильного назначения, передозировки и самолечения [19].

• «Сто семьдесят миллионов людей, принимающих лекарства, сталкиваются с возникновением около 81 миллиона побочных реакций» [19].

• Согласно отчету Public Citizen’s Health Research Group, «каждый день более 4000 пациентов страдают настолько серьезными побочными реакциями на лекарства, что их приходится госпитализировать в американские больницы» [20].

• В 2014 году сайт WebMD процитировал Consumer Reports [5], сообщив, что почти 1,3 миллиона человек «обратились за неотложной помощью в связи с побочными эффектами рецептурных лекарств и около 124 000 человек умерли».

• Использование рецептурных препаратов – четвертая по значимости причина смерти в США, оценка аналогична оценке Starfield в 1998 году [21]. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США за 2018 год, ежегодная смертность в США от побочных эффектов рецептурных препаратов оценивается в 106 000 [22].

Если мы собираемся правильно оценить полезность лекарств, то контраргументом приведенным пугающим цифрам будет то, что определенному количеству людей лекарства приносят пользу (то есть являются эффективными), и нам необходимо соотнести общие данные с числом инцидентов, связанных с употреблением лекарств. Как говорится в одном отчете, «если мы предположим, что все [170 миллионов потребителей медикаментов по оценкам на 2014 год] получают пользу [от употребления лекарств], то 2,7 миллиона тяжелых реакций составляют лишь около 1,5 %» [19]. Но все еще существует очень низкая оценка побочных реакций, и она предполагает, что лекарства идут на пользу всем без исключения больным (что является слишком оптимистичным предположением). Также не учитываются побочные реакции, не приводящие к госпитализации, а их происходит в 30 раз больше [19].

Конечно, я вовсе не пытаюсь обесценить успехи медицины, которых мы достигли за последние несколько десятилетий, особенно преимущества более быстрого реагирования. Приятно осознавать, что сегодня мой отец, вероятно, смог бы добраться до больницы вовремя. Кроме того, я восторгаюсь работниками американской системы здравоохранения. По данным Kaiser Family Foundation, таких людей насчитывается более 13 миллионов: соседи, друзья, профессиональные специалисты и медицинские работники всех мастей [23]. Я уверен, что практически все они – преданные и сострадающие люди, служители здоровья. Однако в целом дела идут не очень. Сейчас Америка занимает 44-е место в мире по средней продолжительности жизни [24], что одновременно и удивительно, и тревожно, учитывая, что в США самые значительные в мире расходы на здравоохранение на душу населения. Как можно соотнести огромные траты на медицину с таким низким местом в рейтинге? Учитывая эти тенденции и статистику одновременно – очень высокий уровень использования лекарств, снижение ожидаемой продолжительности жизни и необычно низкий рейтинг, – трудно поверить, что мы двигаемся в правильном направлении.

И этот вопрос не решится сам собой. Практически все отчеты, пропагандирующие использование фармацевтических препаратов, имеют в своей основе стремление получить прибыль, а прибыль действительно существенная.

В 2017 году мировые фармацевтические доходы составили 1,143 триллиона долларов при прогнозируемых темпах роста в 4,1 % [25]. Это больше, чем доходы национальных государственных бюджетов во всех странах мира, за исключением пяти стран [25]. Такое богатство приносит огромную власть, а вместе с ней – еще большее влияние на общественное и профессиональное восприятие. Проще говоря, до тех пор, пока фармацевтическая промышленность продолжает получать прибыль от болезней, наша сомнительная зависимость от лекарств будет сохраняться, независимо от того, насколько неэффективным уже оказался данный подход. Если мы не предпримем что-либо по этому поводу, здоровье нашего общества не перестанет ухудшаться.