Четыре штриха к истории флебологии

Четыре штриха к истории флебологии
Константин Витальевич Мазайшвили

История флебологии, как и всей медицинской науки – прежде всего летопись гипотез, на основе которой появлялись и исчезали способы диагностики и лечения болезней. Как теории, так и методы неразрывно связаны с людьми, которые внедряли их в практику. Мы рискнули показать эту историю в событиях, конфликтах и трагедиях жизней врачей, которые вносили лепту в развитие оформившегося только сейчас направления хирургии – флебологии. В это издание вошли четыре истории-штриха, которые мы намеренно выпускаем отдельно, чтобы определить, вызовет ли такая форма изложения благосклонность у читателей. На обложке использован фрагмент картины "Хирург" Д.Рейкарта (1638), демонстрация картины не ограничена со стороны музея или владельца. Фото для коллажа из личного архива автора.

Константин Мазайшвили

Четыре штриха к истории флебологии

Штрих первый. Загадка наполеоновского майора

В 1820 году бывший главный хирург итальянских военных госпиталей, отслуживший в армии все наполеоновские войны, майор Tommaso Rima окончательно демобилизовался с военной службы. В 45 лет он, ещё не старый, но уже и не молодой, получил, наконец, возможность зажить мирной жизнью. Его огромный хирургический опыт в новой жизни оказался так же востребован, как и на войне. Уже через два года после демобилизации он получил приглашение из университета Венеции и переехал в этот, не столь прекрасный в те времена город. Континентальная блокада, введённая Наполеоном, подорвала основы морской экономики Венеции, впервые за более чем тысячелетнюю историю она перестала быть независимым государством, превратившись в австрийскую провинцию.

В декабре 1825 года в Венецианском университете Rima прочитал лекцию, в которой продемонстрировал обратный ток крови по большой подкожной вене при варикозной болезни. Это произошло за двадцать один год до Benjamin Brodie, которого считают первооткрывателем патологических рефлюксов. В 1846 году в Лондоне B. Brodie показал, что наложение жгута на бедро дистальнее сафено-феморального соустья препятствует рефлюксу крови.

Итак, мы имеем очень интересный факт, на который почему-то никто до сих пор не обращал внимания. Этот факт совершенно не осмыслен в исторической литературе, посвящённой хирургии. Но, несомненно, это очень серьёзное событие и важная дата: декабрь 1825 года вошёл в историю не только восстанием декабристов в Санкт Петербурге, но и открытием основного патофизиологического компонента развития варикозного расширения вен. Спустя девять лет, в 1836 году, в журнале Giornale per servire ai progressi della patologia e della materia medica (n. 5, pp. 265–301), Rima публикует статью под названием «О непосредственной причине ва- рикозного расширения вен нижних конечностей, а также об их радикальном лечении» (Sulla causa prossima delle varici alle estremit? inferiori, e sulla loro cura radicale). В этой статье Rima приводит свой опыт хирургического лечения варикозного расширения вен, которым он стал «узкопрофильно» интересоваться ещё в 1810 году, будучи военным хирургом. Это лечение заключалось… в перевязке большой подкожной вены!

Кажется, всё это время мы что-то не до конца понимали. Почему же мы ведём отчет «научной» флебологии от Тренделенбурга и Троянова, а не от Tommaso Rima? Кому было выгодно забыть итальянского майора и начинать летоисчисление именно с этих двух хирургов?

Майор Tommaso Rima (Томассо Рима) – главный хирург итальянских военных госпиталей

Попытаемся разобраться что за всем этим кроется. Лечение варикозной болезни имеет очень давнюю историю, и, если мы хотим её понять, нам следует отбросить все более поздние, рационалистические, надстройки. Отбросить и постараться взглянуть на эту болезнь глазами наших далёких предков, представив её такой, какой она виделась им при мерцающем свете факела или свечи. Тех предков, для которых само слово «вариксы» означало именно «вздутия вен», а не то, что мы понимаем варикозом сейчас. Они видели вариксы и не пытались найти причинно-следственные связи между их развитием и каким-либо патофизиологическим феноменом, тем более что даже слова такого еще не существовало. Задачей врача того времени было что-то сделать с варикозно расширенными венами, в которых уже возникли осложнения (например, кровотечение или тромбофлебит, последний часто – гнойный). Иными словами, нужно было минимальными силами и без потерь вылечить осложнения варикозной болезни. О том, как лечить саму эту болезнь, в те времена, вероятнее всего, если и задумывались, то без каких-либо практических выводов хотя бы потому, что ещё не знали твёрдо, что есть такая болезнь. Обезболивания тогда ещё, кстати, тоже не существовало. И справлялись с ситуацией, как подсказывала интуиция: в первом случае делали разрез, выпуская гной вместе с тромбами (ubi pus, ibi incisio – где гной, там разрез), во втором случае вариксы прижигали раскаленным железом или чем-нибудь подобным, чтобы вена зарубцевалась. Сверху накладывалась повязка, ингредиенты которой менялись в зависимости от предпочтений врача. Все делалось так, чтобы рана заживала вторично, т. е. через нагноение; ведь до XIX века люди были уверены, что с гноем из организма выходят «дурные соки», поэтому повязка должна была вызывать и поддерживать воспаление.

Гален, римский врач, обладавший пытливым умом и большой наблюдательностью, создал нечто вроде первой теории кровообращения. Он писал, что артериальная и венозная кровь – разные жидкости, что первая «разносит движение, тепло и жизнь», а вторая призвана «питать органы». Эта теория (если слово «теория» вообще применимо к тому времени) просуществовала вплоть до открытия У. Гарвеем кровообращения. Так вот. В господствовавшей на протяжении семнадцати веков «теории» венозная кровь «питала» органы и ткани, в том числе и ноги больных варикозом. Поэтому вены иссекались или выдёргивались только в ситуации, когда в них развивались осложнения, особенно гнойный тромбофлебит, грозящий укоротить жизнь больного. Самого Галена, кстати, можно смело назвать первым флебологом, потому что он использовал специально им придуманные крючки (почти как Мюллер и Варади), с помощью которых выдёргивал «испорченные» вены.

Рим в период Античности находился в состоянии непрекращающихся войн, поэтому нет ничего удивительного в том, что именно там была изобретена лигатура, как утверждают историки медицины, Авлом Корнелием Цельсом. Изначально призванная останавливать кровотечение, она вскоре стала применяться в иных, более мирных целях, например для лигирования варикозно расширенных вен. Из дошедших до нас описаний византийский врач Паулус Эгинета (625–690 гг.) использовал лигатуру, перевязывая ею … большую подкожную вену! Он писал: «Варикоз ног можно оперировать тем же способом, что и варикоцеле, прилагая усилие над теми, которые находятся во внутренних частях бедра, откуда они обычно исходят, так как ниже они уже делятся на многочисленные разветвления. Турникет накладывают на бедро, и пациент ходит. Когда вена становится вздутой, делают пометку чернилами. Затем, уложив человека в наклонное положение с вытянутой ногой, мы накладываем другой турникет над коленом, и в том месте, где вена вздувается, делаем надрез сквозь кожу. Вена освобождается и турникеты убирают. Под вену вводят двойную нить и перерезают её таким образом, чтобы сделать две лигатуры, и вена открывается в середине, и выпускается необходимое количество крови. На рану накладывают тампон и продолговатый компресс, намоченный в вине или растительном масле. Затем делается тугая повязка».

Арабский врач, автор 30-томной энциклопедии о медицине «Китаб ат-Тасриф» Абу-аль-Касим Халаф ибн Аббас аз-Захрави (1013–1106), известный в Европе как Альбуказис, жил в халифате, расположенном на территории современной Испании. Это был непререкаемый авторитет средневековой Европы, его книги служили основными учебниками для медиков того времени. Альбуказис широко использовал лигатуру для наложения на вариксы, которые прижигал между этими лигатурами. Историки считают, что Альбуказис много позаимствовал из трудов Эгинета, так как и он … перевязывал большую подкожную вену!

Француз Ги де Шолиак (Guy de Chauliac) в Европе считается «отцом хирургии», именно он сделал ее разделом медицинской науки: до этого хирургия была частью парикмахерского искусства. Шолиак – автор трактата Chirurgia Magna, опубликованного в 1363 году. Этот трактат вплоть до XVII века оставался основным учебником и практическим руководством по хирургии, он был переведён на большинство европейских языков и выдержал более 130 (!) изданий. В своей знаменитой книге де Шолиак описал прижигание вен, пересечение их в нескольких местах между лигатурами и … перевязку большой подкожной вены на середине бедра.

Король хирургов и хирург королей Ambroise Pare (1510–1590), будучи участником многих войн, знал и ценил возможности лигатуры. Использовал он её, как вы уже догадались, и для того, чтобы перевязывать большую подкожную вену.

Почему же мы все же безоговорочно отдаём приоритет Тренделенбургу с Трояновым? Если идея «витает в воздухе», то почти всегда она приходит одновременно и независимо на ум нескольким исследователям. Идея рефлюксов, как мы теперь понимаем, витала в воздухе Европы в начале XIX века, как призрак коммунизма в его конце. Идея мало того, что витала, она была сформулирована и официально опубликована не менее чем за добрых полвека до того, как Фридрих Тренделенбург впервые выполнил операцию имени самого себя (прочтите ещё раз внимательно название статьи, написанной Tommaso Rima). Почему же, почему так не повезло итальянскому майору, ведь он сделал то же самое: показал значение рефлюкса как основной причины варикоза и перевязал большую подкожную вену. Чем он хуже немца Тренделенбурга?

Ответ на этот вопрос, как ни странно, до банальности прост и лежит на поверхности: потому, что до 1867 года хирургии в её современном понимании ещё не существовало. Её создал Джозеф Листер, предложивший и внедривший в практику метод антисептики. С этого момента гнойные осложнения перестали преследовать большинство оперированных больных, а хирургия начала жить и развиваться. До этого любая перевязка, как и любое инвазивное вмешательство на венах, у большинства больных заканчивались гнойным тромбофлебитом с опасными для жизни осложнениями. Поэтому средневековые законы Европы сдерживали не в меру активных хирургов: если больной умирал, врачу часто отрубали руку. Кстати, Н. И. Пирогов в своих «Началах военно-полевой хирургии» тоже довольно плохо отзывается о перевязках вен.

После появления антисептики оперировать стало относительно безопасно. Возникла плановая хирургия, ведь на протяжении тысяч лет до этого она была почти исключительно «ургентная». Выходит, что, когда Эгинет и прочие перевязывали большую подкожную вену, они лечили не совсем ту патологию, что Тренделенбург. Они оказывали ургентную помощь, быстро и решительно удаляя тромбы (прошу ещё раз заметить, что делалось это без анестезии). Иногда они перевязывали большую подкожную вену чуть выше коленного сустава. Делали это, вероятно, преследуя цель уменьшить кровотечение из операционной раны, возникающее за счёт рефлюкса. К началу XIX века, когда патологический рефлюкс многие проницательные умы стали связывать с причиной варикозной болезни, операции по его устранению не смогли пробиться к жизни, так как они имеют здравый смысл только у плановых больных. Регулярно брать таких пациентов для перевязки большой подкожной вены без наркоза и в антисанитарных условиях не мог позволить себе даже главный хирург госпиталей майор Tommaso Rima. И хотя он уже совершенно однозначно понимал рефлюкс как причину варикозной болезни, перевязку большой подкожной вены он делал вблизи тромбированных узлов, которые и так, сами по себе, прерывали дугу рефлюкса. У некоторых запущенных больных без тромбофлебита Rima иногда таким методом лечил варикоз, но это настолько часто заканчивалось (в отсутствие асептики и антисептики) гнойными осложнениями, что последователей было явно недостаточно, чтобы вдохнуть жизнь в этот метод.

Любая хирургическая технология начинает свою жизнь благодаря стечению нескольких благоприятных обстоятельств: должно быть достаточное количество больных, заболевание которых до этого лечилось сложнее и тяжелее; число выздоровевших в результате операции должно превышать сумму всех осложнений; должны быть в достатке хирурги, среди которых метод может получить «вирусное» распространение. И самое главное – в руках этих хирургов метод должен мутировать, т. е. видоизменяться в процессе передачи от одного к другому. «Мутации» и «размножение» (за счёт обучения одних хирургов другими) дают начало эволюции метода. Тогда метод становится «живым», а тот человек, который открыл ему дорогу жизнь, в сознании профессионального сообщества вполне может начать претендовать на роль «отца» нового метода. Эволюции, как мы видим, подвержены не только биологические объекты, но и хирургические методы. Благодаря эволюции ровно через сто лет после работы Дж. Листера, в 1967 году, Кристиан Барнард выполнил пересадку сердца – фантастический рывок в сторону сложности за фантастически короткий промежуток времени.