Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей

– Атипичное расположение глубоких сосудов

– Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С- образного СФС

– Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ

2.1.2. Классификация по конфигурации терминального отдела БПВ

Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространён вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с изменённой конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.

Передний приток (ПП) – жаргонное название, используемое многими флебологами. Под этим названием может скрываться поверхностная добавочная большая подкожная вена или передняя добавочная большая подкожная вена. Также им может быть назван приток, который, расширяясь, вызывает клинику т. н. латерального варикоза. Далее, для простоты и удобства, описывая форму СФС, мы будем пользоваться этим жаргонным названием, понимая, что под ним могут скрываться разные вены.

I – образная конфигурация терминального отдела БПВ

Из всех анатомических типов, это был самый распространённый вариант строения. Такая анатомическая конфигурация встречается у 95 % людей.

h – образная конфигурация терминального отдела БПВ

При этой конфигурации в терминальный отдел БПВ впадает передний приток, по форме и диаметру примерно соответствующий БПВ, поэтому во время операции его можно ошибочно принять за БПВ. Этот вариант встречается примерно в 4–5% случаев.

O – образная конфигурация терминального отдела БПВ

В данной анатомической ситуации терминальный отдел БПВ раздваивается и образовывает два ствола. Последние ближе к овальной ямке у СФС вновь сливаются в единую вену. Такой вариант строения встречается менее чем в 1 % случаев.

F – образная конфигурация терминального отдела БПВ

В данной ситуации имеет место формирования два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из БПВ. Этот вариант встречается менее чем в 1 % случаев. Он достаточно сложен как для «открытого» хирургического вмешательства, так и для эндовенозных методов облитерации.

Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ

Данный вариант строения терминального отдела БПВ наиболее сложен. Во время операции у таких больных существует риск повредить вены при их выделении, также некоторые притоки могут остаться незамеченными и неперевязанными. От использования эндовазальных методов термооблитерации в этой ситуации лучше воздержаться. Этот вариант встречается менее чем у 1 % пациентов.

2.1.3. Классификация по форме эктазии терминального отдела БПВ

Наличие эктазии СФС является одним из основных критериев при выборе вида хирургического вмешательства при варикозном расширении вен. Между тем, кроме собственно диаметра БПВ, не менее важным было оценить и тип расширения ее терминального отдела. Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапаном. Иногда встречается вариант, когда имеется недостаточность преостиального клапана с типичной подклапанной эктазией. И наконец, в ряде случаев можно наблюдать вариант эктазии непосредственно устьевого отверстия ОБВ.

Без эктазии терминального отдела БПВ

На ультразвуковой сканограмме представлен вариант анатомической нормы терминального отдела БПВ. Отчетливо виден остиальный клапан. Ствол БПВ имеет ровный ход, без видимых расширений.

Эктазия в области устьевого отверстия БПВ

Данный вариант, при котором устьевое отверстие ОБВ настолько широко, что при попытке выполнить перевязку приустьевого отдела БПВ, во время затягивания лигатуры можно надорвать стенку ОБВ. В таких случаях возникает массивное кровотечение, что может потребовать даже пластического закрытия дефекта в ОБВ. Эктазия области устьевого отверстия БПВ встречается достаточно редко, менее чем в 1 % от всех наблюдений.

Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном

Расширение находится под створками остиального клапана. Встречается чаще всего – примерно в 95 % случаев эктазий терминального отдела БПВ. Это самый благоприятный вариант как для современных эндовенозных методов облитерации, так и для классических операций.

Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном

Вариант эктазии, при котором имеется расширение под створками преостиального клапана БПВ. Составляет примерно 5 % эктазий терминального отдела БПВ.

2.1.4. Классификация типов СФС по ближайшему к ОБВ притоку

Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовенозные методы облитерации БПВ. На сегодняшний день не существует ни одного способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии. Именно этот аргумент является самым весомым против широкого применения внутрисосудистых вмешательств при ВРВНК. Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.

Ближайший к ОБВ приток – поверхностная надчревная вена

Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах:

– Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ

– Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ

Первый вариант является оптимальным для эндовенозных методов облитерации, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не возникает варикозной трансформации. Встречается примерно у половины пациентов.

При втором варианте строения, один или несколько проксимальных притоков БПВ впадают не в неё, а в поверхностную надчревную вену (рисунок 2.12). Данный вариант взаимоотношения притоков встречается примерно у 30 % больных.

Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной

К этому варианту следует внимательно относиться при планировании эндовенозных методов устранения рефлюкса. Оставленная культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива.

2.1.5. Классификация по локализации устья переднего притока БПВ

Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ

Данный вариант представляет собой «классическое» впадение переднего притока. У пациентов с таким строением, как правило, клинически определяется форма так называемого латерального варикоза. Встречается примерно в 1/3 случаев

Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ

Ситуация, при которой расширенный передний приток симулировал собой БПВ, за которую его можно было принять во время операции. Данный вариант описан в атласе Ph. Blanchemaison (1996) как Н-тип. При этом варианте строения, во время операции можно удалить передний приток, ошибочно приняв его за БПВ. Сам ствол БПВ при этом остается вне поля зрения, что может опять-таки привести к развитию рецидива. Этот вариант строения имеет место примерно в 1 % случаев.

Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ

Такая анатомическая локализация устья переднего притока не представляет сложностей как для кроссэктомии, так и для эндовазальных методов облитерации. Такой вариант строения встречается менее, чем в 1 % случаев.

Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ

Данный вариант встречается у 2/3 пациентов. От того, с каким сосудом передний приток образует единый ствол, во многом зависит вероятность развития рецидива в послеоперационном периоде.

Без переднего притока БПВ

Кроме вариантов, когда ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, сюда входят случаи, изображённые на рисунках 2.18 и 2.19, когда передний приток впадает не в терминальный отдел БПВ, а непосредственно в систему глубоких вен.

2.1.6. Классификация СФС по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника

С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ

Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ встречается в двух вариантах: