Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей

Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей
Сергей Сергеевич Акимов

Татьяна Валерьевна Хлевтова

Константин Витальевич Мазайшвили

Александра Владимировна Цыплящук

Знание ультразвуковой анатомии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей является краеугольным камнем врачебного мастерства хирургов, занимающихся лечением заболеваний вен. Учебное пособие предназначено для общих и сосудистых хирургов, врачей ультразвуковой диагностики. Мы также надеемся, что оно будет полезно как учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и всех, для кого небезразлична данная проблематика. Для подготовки обложки издания использована художественная работа одного из авторов книги – К.В. Мазайшвили. Все фотографии, использованные в данной книге, взяты из его личного архива. Автором рисунков и художником-иллюстратором является он же.

1. Основные технические понятия

Ультразвуковое ангиосканирование позволяет одновременно визуализировать вену в режиме серой шкалы (так называемый B-режим, рис. 1.1) и окрашивать кровоток в зависимости от его направления и скорости (так называемое цветное допплеровское картирование, обозначается обычно буквами ЦДК или CF – color flow). Одновременное использование этих двух режимов называется дуплексным сканированием (рис. 1.2). Если же к ним присоединяется импульсный допплеровской режим (обозначается обычно буквами PW), такое ангиосканирование называют триплексным (рис. 1.3). Иногда используется так называемый энергетический допплер, который окрашивает все движущиеся частицы крови в один цвет (как правило, оранжевый), вне зависимости от направления их движения. Такой режим обладает высокой чувствительностью и позволяет отследить низкоскоростные движения крови в случаях, когда его не улавливает режим ЦДК.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей мы всегда проводим в положении больного стоя (ортостаз). Только так возникает достаточное ортостатическое давление на венозные клапаны, которое вызовет рефлюкс в случае их несостоятельности. Одновременно, варикозно расширенные вены лучше визуализируются в этом положении, а их подкожное расположение позволяет в комплексе с ультразвуковой картиной правильно оценить распространение патологии. Так же, в положении стоя мы проводим ультразвуковое исследование глубоких вен при подозрении на тромбоз. Проблема в том, что когда пациент ложится, вена в поперечном сечении из круга превращается в эллипс. Тромб, если он есть в просвете вены, зажимается между ее стенками и врачу может показаться, что он прикреплен, т. е. не флотирует. В итоге в положении лежа (клиностаз) ошибочно диагностируется окклюзивный тромбоз. Если же больного попросить встать, вена в поперечном сечении вернется к округлой форме и вполне может оказаться, что у него тромбоз флотирующий и эмболоопасный. Проба Вальсальвы, выполненная при этом, дополнительно поможет установить, что длина флотирующей головки намного больше, чем казалось в неподвижном ортостазе.

2. Краткое описание ультразвуковой анатомии подкожных вен нижних конечностей

Прежде чем переходить к описанию ультразвуковой анатомии, следует заметить, что вен в нижних конечностях очень много, анатомия их сложна и запутанна. Особенно сложна и вариабельна анатомия поверхностных вен. Невозможно удержаться, рука сама тянется написать, что не существует ни большой, ни малой подкожной вены, а есть некая сеть, в которой условно и для лучшего понимания, выделены наиболее часто встречающиеся венозные стволы с определенным названием.

В последнее время международные связи расширились, а благодаря интернету, расстояние – уже не препятствие для общения. Названия вен часто (и закономерно) отличаются в зависимости от страны, хирургической школы и т. п. Уже к концу XX века между группами специалистов из одной страны нависла угроза непонимания своих коллег из другой страны. Кроме этого, в названиях вен встречается много эпонимичных наименований (т. е. вен, названных в честь того или иного человека – перфорант Кокетта, вена Додда и т. п.). Эти названия отличались в странах Европы, не говоря уже о Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. В связи с этим, в 2001 году в Риме состоялся согласительный консенсус по анатомической номенклатуре вен нижних конечностей. Туда съехались известные флебологи, анатомы, специалисты ультразвуковой диагностики. Первым делом из номенклатуры были полностью удалены эпонимичные названия. Вместо них вены получили названия по месту своей анатомической локализации. Все вены нижней конечности были разделены на три большие группы: поверхностные, глубокие, и перфорантные, их соединяющие. Поверхностная венозная сеть, в свою очередь, была разделена на бассейн большой подкожной вены, бассейн малой подкожной вены и бассейн внесафенных вен, не относящихся к перечисленным двум бассейнам.

2.1. Бассейн большой подкожной вены

2.1.1. Анатомические варианты сафено-феморального соустья

Анализ и обобщение результатов проведенных нами более чем 10 тысяч ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений, а также данных специальной литературы, позволили нам предпринять попытку систематизировать варианты строения СФС.

В основу деления мы положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков: конфигурация терминального отдела БПВ; форма эктазии терминального отдела БПВ; тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока; наличие гемодинамически значимого переднего притока; наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС; взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.

За основу первых двух разделов была взята классификация, приведенная в атласе поверхностной венозной системы Ph. Blanchemaison (1996).

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ СФС:

1. По конфигурации терминального отдела БПВ

I – образная конфигурация

h – образная конфигурация

О – образная конфигурация

F – образная конфигурация

Плексиформная конфигурация

2. По форме эктазии терминального отдела БПВ

– Без эктазии терминального отдела БПВ

– Эктазия в области устьевого отверстия ОБВ

– Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном

– Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном

3. По ближайшему к ОБВ притоку

– Ближайший к ОБВ приток – поверхностная надчревная вена

– Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ

– Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ

– Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной БПВ

4. По локализации устья переднего притока БПВ

– Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ

– Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ

– Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ

– Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ

– Без устья переднего притока в БПВ

5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника

– С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ

– Впадение притока в ОБВ выше СФС

– Впадение притока в ОБВ ниже СФС

– С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен

– С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ

– С впадением постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ

– С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ

– Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.

6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника

– Типичное расположение глубоких сосудов