Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

Структура этого клинического руководства

В главах 2–13 этого клинического руководства (остальных главах раздела I) подробно объясняется вся информация, изложенная в каждой из глав РРН2. В них вы найдете детальные инструкции о том, как и когда применять все 60 заданий из второго издания книги «Разум рулит настроением» в соответствии с практикой доказательной психотерапии. В этих главах представлены клинические обоснования методов лечения, а также разъясняются причины, по которым мы обучаем некоторым навыкам в определенном порядке клиентов с конкретными диагнозами.

Приводятся примеры принципиально важных лечебных процедур и подробные записи диалогов врача и клиентов, которые рассматриваются с точки зрения теории КПТ и доказательной психотерапии. Каждая из этих глав, кроме главы 13, завершается разделом «Разрешение проблемных ситуаций», где рассматриваются часто встречающиеся клинические трудности и стратегии их преодоления. Вместо этого раздела в главе 13 приводится описание того, как заключительная часть книги «Разум рулит настроением» помогает разрешить наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются клиенты.

Памятка

Это клиническое руководство предназначено для опытных врачей, а также для выпускников факультетов психиатрии и психологии медицинских вузов, независимо от того, знакомы ли они с когнитивно-поведенческой терапией.

Мы рекомендуем держать открытым второе издание книги «Разум рулит настроением», чтобы сразу же найти там то, что вас интересует, когда вы будете читать это клиническое руководство. Кроме этой первой главы, далее в каждой главе вы найдете:

• обобщение данных новейших исследований и методов лечения на основе доказательной психотерапии;

• советы о том, как организовать индивидуальный подход при работе на основе второго издания книги «Разум рулит настроением»;

• раздел «Разрешение проблемных ситуаций» о преодолении часто встречающихся трудностей во время терапии тех состояний, о которых идет речь в главе (за исключением главы 13, в которой вместо этого раздела содержится обсуждение того, как эпилог РРН2 помогает разрешить наиболее распространенные проблемы клиентов);

• диалоги терапевта и клиентов, помогающие лучше понять, как эффективно выполнять принципиально важные этапы терапии.

Пока вы полностью не освоили содержание РРН2, просматривайте главы клинического руководства, соответствующие каждой из глав и заданий книги, которые вы используете в работе со своими клиентами. Периодически освежая их в памяти, вы сможете оптимально применять второе издание книги «Разум рулит настроением».

В центре внимания части II этой книги «“Разум рулит настроением” в контексте» (главы 14 и 15) – принципы и примеры использования РРН2 в индивидуальной, групповой психотерапии и терапии пар. Каждую из этих глав также завершает раздел «Разрешение проблемных ситуаций».

Как пользоваться этой книгой

Данные исследований показывают, что КПТ более эффективна, если психотерапевты действуют в соответствии с ее моделью и соблюдают ее принципы (Simons et al., 2010). РРН2 и это клиническое руководство составлялись с целью помочь вам придерживаться этой модели, следуя принципам, эффективность которых доказана, благодаря чему вы сможете достичь устойчивых и качественных результатов.

Какую пользу могут извлечь из этого руководства опытные психотерапевты

Даже опытные психотерапевты, применяющие КПТ, подвергаются «дрейфу сознания» и перестают следовать лучшим практикам. Иногда работа с одним или несколькими клиентами становится хаотичной или несфокусированной. Психотерапевт начинает работать, не ориентируясь на план лечения в соответствии с доказательной психотерапией, и ему может быть трудно понять, как к нему вернуться. Разделы «Разрешение проблемных ситуаций» раскрывают причины подобных затруднений и предлагают решения таких проблем на примерах конкретных случаев терапии. Лаконичные выводы на основе доказательной психотерапии из этого руководства помогают найти ответы на вопросы о том, как лечить расстройства, с которыми приходится не так часто сталкиваться.

Кроме того, опытные психотерапевты, использующие КПТ, иногда работают в слишком высоком темпе и не обучают клиентов тем фундаментальным навыкам, которые, по данным исследований, обеспечивают лучшие результаты лечения и снижают частоту рецидивов. В нашем клиническом руководстве приводятся подробные объяснения системы обучения таким навыкам, а РРН2 предлагает письменные упражнения, позволяющие оценить степень понимания и освоения их клиентом. Психотерапевты периодически проверяют, какие навыки усвоены их клиентами, а какие все еще необходимо усвоить, обращаясь к списку контрольных вопросов из второго издания книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 14.6, РРН2, с. 282–285)[1 - Здесь и далее номера страниц соответствуют бумажному изданию книги.]. В этом рабочем листе перечисляются некоторые основные навыки, в том числе связанные с процессом терапии проблем с настроением. Это письменное задание помогает терапевтам убедиться, что клиенты усваивают навыки, необходимые для улучшения и стабилизации их состояния.

Как использовать это клиническое руководство при обучении и при супервизии

РРН2 и это руководство для врачей можно использовать в качестве дополнительных материалов при обучении терапевтов. В этих книгах содержится обзор основных методов и процессов КПТ.

Использование при обучении

Это клиническое руководство представляет собой системные рекомендации для обучения врачей, поскольку советы по применению терапевтических принципов РРН2 основаны на проверенных данных, исходя из которых и были сформированы эти методы лечения. Объяснения и задания в РРН2 помогают получить подробное представление о том, усвоение каких именно навыков КПТ пойдет на пользу клиентам, и это руководство научит применять такие навыки более эффективно.

Когда начинающие психотерапевты в сфере КПТ концентрируются на применении нескольких навыков одновременно, например разрабатывают порядок действий или выявляют автоматические мысли, обучение происходит гораздо быстрее. Практикуя компонентные навыки с несколькими клиентами, психотерапевты могут научиться варьировать клинические методы в работе с клиентами, которым поставлен различный диагноз, у которых разные характеры, различная культура и стили обучения. Осваивая КПТ в группе или во время аудиторных занятий, каждый психотерапевт может обсудить свой опыт применения компонентных навыков КПТ, и, таким образом, все участники учебной группы получают пользу от процесса обучения и обмена мнениями. В группе можно обговорить стратегии преодоления тех трудностей, которые представляются неразрешимыми психотерапевтам, работающим в одиночку. Так психотерапевты научатся творчески применять стандартные методы лечения в различных ситуациях, чтобы эффективно помогать широкому кругу клиентов.

Врачи-супервизоры или те, кто обучает когнитивно-поведенческой терапии, могут применять РРН2 и это клиническое руководство для иллюстрации процессов КПТ студентам. Например, вопросы и блоки «Полезные советы» в РРН2 можно использовать в качестве шаблонов стратегий опроса клиента психотерапевтом во время приема. В РРН2 приводятся конкретные стандартные примеры из клинической практики, которые могут стать предметом обсуждения для врачей, проходящих обучение, и которые они затем могут использовать на практике. Так, курс по применению КПТ для лечения депрессии можно проиллюстрировать реакцией клиентов на КПТ, воспользовавшись разделами книги РРН2 с примерами терапии Бена и Мариссы, страдавших депрессией. Ведущий курса может предложить участникам обучающей программы сравнить симптомы депрессии у Бена и у Мариссы, их анамнез, отношение к терапии и уровень когнитивных навыков, информацию о чем можно найти в конкретных диалогах психотерапевта и каждого из этих клиентов, а также в дневниках мыслей, которые они вели (например, РРН2, глава 9). Поскольку Бен и Марисса являются примерами двух совершенно разных проявлений депрессии и реакций на психотерапию, это богатая пища для размышлений психотерапевтов, которые изучают тонкости применения КПТ для лечения депрессии.

Студенты многих университетов во всем мире практиковали и изучали навыки КПТ в рамках учебных курсов применительно к собственным настроениям, убеждениям и поведению, используя задания из книги «Разум рулит настроением». На примерах конкретных клиентов из РРН2 и клинических данных из этого руководства можно изучить негативные убеждения психотерапевтов о различных аспектах когнитивно-поведенческой терапии. Например, не подавила ли структура КПТ-терапии эмоции Мариссы, о которой рассказывается в РРН2? Каким образом психотерапевт контролирует или не контролирует происходящее на приеме в диалогах с клиентом, о которых идет речь в этом клиническом руководстве? Каким образом структура лечения позволяет клиенту в большей степени взять контроль в свои руки? Могут ли студенты найти примеры в РРН2, которые доказывают, что действия психотерапевта или подавляют взаимоотношения во время лечения, или стимулируют их?

Супервизия

В самом начале работы с супервизором стажеры могут дать оценку уровню своих исходных знаний и навыков в отношении целого ряда ключевых компетенций КПТ, используя список контрольных вопросов из книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 16.1, РРН2, с. 323). Супервизоры могут по своему усмотрению изменить эти задания, попросив стажеров оценить их предыдущий опыт и указать, насколько уверенно они могут обучать клиентов каждому из указанных навыков. Ответы стажеров помогут точнее сформулировать цели обучения, которые будут объектом супервизии. Можно предложить стажерам выделить те конкретные навыки, которые им хотелось бы максимально освоить и развить в результате курса работы под руководством супервизора, а тот, в свою очередь, может впоследствии рекомендовать дополнительные навыки, которые важно приобрести. В идеале супервизоры совместно со стажерами разрабатывают план обучения, стараясь отразить в нем конкретную специфику тех клиентов, с которыми работают стажеры.

В РРН2 и в этой книге вы найдете модели клинических процедур, которые необходимо отработать стажерам. В супервизорский курс можно включить ролевые игры, с помощью которых стажеры смогут отрепетировать стратегии для последующего применения в работе с клиентами. Примеры из клинической практики и/или диалоги из наших двух книг можно использовать в качестве практических примеров в тех случаях, когда в распоряжении супервизора нет подходящего сценария для ролевой игры. Те принципы КПТ, которые изложены в главе 14 этого клинического руководства, можно включить в программу супервизорского курса. В идеале супервизорский курс предполагает сотрудничество наставника и стажера, строится на основе принципов управляемого исследования, а целью такого курса является развитие устойчивых терапевтических навыков. Дополнительные рекомендации по организации супервизорского курса можно найти в книге Кеннерли, Кирка и Вестбрука, изданной в 2017 году (Kennerley, Kirk, & Westbrook, 2017).

Самонаблюдение или наблюдение за работой коллег

Для организации самонаблюдения и наблюдения за работой коллег психотерапевтам рекомендуется делать записи приема своих клиентов и затем изучать этот материал. Обычно лучших результатов можно достичь, уделяя внимание одному или двум направлениям. Например, в какой-то определенный месяц вы решили научить клиентов работать над автоматическими мыслями; следующий месяц вы можете посвятить улучшению собственного понимания поведенческих экспериментов. Как только вы достигли поставленных целей, можно сформулировать новые. Письменные задания в главе РРН2 о формулировании целей (см. главу 5) помогут вам расставить в приоритетном порядке цели для самонаблюдения и наблюдения за работой коллег. Беседы с клиентами из соответствующих глав книги можно использовать в качестве моделей терапевтического воздействия в работе с вашими клиентами.

Большинство психотерапевтов высоко мотивированы в повышении своей квалификации. Самонаблюдение обычно требует от каждого из нас максимальных усилий. Мы призываем вас относиться к себе одобрительно вместо чрезмерного стремления к совершенству. Уделяйте главное внимание наблюдениям и разрешению проблем, воздерживаясь от критики и оценочных суждений. Вступайте в отношения сотрудничества с самими собой и с интересом относитесь к тому, что происходит. И конечно, вы можете использовать упражнения и письменные задания из РРН2 для оценки своих мыслей всякий раз, когда вы огорчены или когда вам кажется, что вы не достигли того прогресса, к которому стремились. Точно так же, как и при терапии клиентов, работа с причинами собственного раздражения и проблемами, с которыми вы сталкиваетесь как психотерапевт, может стать основой для получения вами ценных знаний.

О психотерапевтах, работающих самостоятельно

У некоторых психотерапевтов нет возможности регулярно работать в формате супервизии и проходить обучение, поскольку они географически изолированы от остальных специалистов. Другие психотерапевты являются единственными представителями КПТ в своей профессиональной группе или в своем регионе. Психотерапевты, работающие в одиночку, часто осознают, что им требуется дополнительная профессиональная подготовка, но центр подобного обучения может находиться достаточно далеко. И в этом случае данное клиническое руководство помогает разрешать наиболее распространенные затруднения и предлагает рецепты действий.

Психотерапевтам, работающим изолированно, мы рекомендуем воспользоваться супервизией или консультацией по телефону или через интернет. Большинство тренинговых КПТ-центров во всем мире предлагают дистанционные консультативные услуги. Один из авторов этой книги (Кристин А. Падески) значительную часть своей рабочей недели посвящает видеоконсультациям для психотерапевтов со всего мира. Вы можете обратиться за консультацией к более опытному специалисту в области КПТ по поводу работы с конкретными клиентами или по общим вопросам обучения в рамках КПТ.

Использование РРН2 в личных целях для облегчения обучения

Один из лучших способов освоить КПТ – применить эти клинические методы для разрешения собственных профессиональных или личных проблем (см. Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2017). Многие психотерапевты работали по книге «Разум рулит настроением» самостоятельно, заполняя письменные задания на примере ситуаций, значимых лично для них. Когда психотерапевты применяют КПТ к тому, что происходит в их собственной жизни, это полезно и для них лично, и для их профессионального развития, поскольку так они в большей мере осознают потенциал каждого психологического упражнения. Использование РРН2 лично для себя помогает психотерапевтам понять, каково это – выполнять эти письменные упражнения в состоянии эмоционального напряжения. Кроме того, они лучше усваивают информацию и упражнения из РРН2. Их умение выбрать учебные задания и адаптировать их к потребностям клиента отчасти зависит от того, насколько хорошо они знакомы с РРН2.

Многие психотерапевты с трудом осваивают структуру или другие аспекты КПТ. Например, они могут быть твердо убеждены в том, что «структура КПТ мешает клиенту испытывать эмоции», «структура КПТ подавляет добрые взаимоотношения в процессе терапии» или что «структура КПТ осуществляет контроль над человеком через действия психотерапевта». Важно изучить подобные убеждения психотерапевта, которые могут помешать применять КПТ на практике. Это особенно актуально в отношении убеждений по поводу структуры терапии, поскольку именно точное следование структуре КПТ ассоциируется с лучшими результатами лечения (см. Shaw et al., 1999). Изучить убеждения психотерапевта можно, опираясь на записи в дневнике, применяя методы из РРН2 (см. главы 4 и 5 этого клинического руководства). Кроме заполнения дневника мыслей, психотерапевты могут проводить поведенческие эксперименты (см. главу 7 этого клинического руководства) и активно добиваться обратной связи от клиентов, чтобы выяснить, насколько эффективны были изменения в стиле их мышления и насколько сработали психотерапевтические процедуры.

Использование РРН2 психотерапевтами, не практикующими КПТ

Даже те психотерапевты, которые не практикуют когнитивно-поведенческую терапию, могут предложить своим клиентам освоить некоторые конкретные навыки КПТ, если есть доказательства их эффективности, возможности долговременных изменений и снижения риска рецидивов. Как рассказывается в этом клиническом руководстве, целый ряд различных видов психотерапии имеют доказанную эффективность при работе с тем или иным настроением и вопросами, по которым клиенты обращаются за помощью. Часто это именно КПТ, и это было научно подтверждено, особенно когда клиенты усваивают и применяют связанные с ней навыки. Книга РРН2 была создана для описания последовательности обучения таким навыкам, и при ее соблюдении большинство клиентов приобретут необходимые знания, что позволит снизить частоту рецидивов.

Модель КПТ, представленная на рис. 2.1 РРН2, которая приводится и в этом клиническом руководстве (также под номером 2.1), – это простая модель, объединяющая мысли, настроение, поведение, физические реакции и внешние факторы/ жизненные ситуации. Она может быть отправной точкой для оказания помощи клиентам в осознании их проблем. Эта модель совместима с большинством направлений психотерапии, поскольку она позволяет людям понять, что эти пять областей человеческой жизни взаимосвязаны, причем каждая из частей влияет на остальные. Те или иные виды психотерапии концентрируются на различных аспектах этой обобщенной модели. Система РРН2 будет особенно полезна в тех ситуациях, когда психотерапевты хотят поработать с настроением, мыслями или поведением, стремясь изменить их. Хотя психотерапевты, практикующие КПТ, могут воздействовать на любую из этих пяти зон, чтобы помочь человеку, особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется улучшению настроения посредством изменения поведения и/или определения, оценки и, возможно, изменения мыслей.

Психотерапевты, которые в основном не прибегают к КПТ, начинают применять протоколы этого направления терапии еще и в том случае, когда убеждаются в ее эффективности при решении конкретной проблемы клиента. РРН2 может использоваться для структурирования лечения клиентов с самыми разными проблемами. Специальные руководства для расшифровки настроения и эмоций (перепечатанные в этой книге в приложении А) помогут психотерапевтам, ранее не применявшим КПТ, освоить все виды навыков и знаний, которые с большой степенью вероятности будут полезны для клиентов, страдающих от депрессии, тревожности, гнева, чувства вины и стыда.

Когда использовать РРН2: дерево принятия решений

За последние несколько десятилетий психотерапевты со всего мира узнали, как пользоваться книгой «Разум рулит настроением». Два издания этой книги были переведены более чем на 25 языков. Несмотря на это, возможно, вы относитесь к тем, кто никогда не применял данную книгу в качестве части психотерапии. На рис. 1.1 приводится дерево принятия решений, с помощью которого вы можете определить, будет ли РРН2 полезна вам и вашим клиентам.

Два способа применения РРН2 и этого клинического руководства

Как только вы и ваши клиенты приняли решение интегрировать РРН2 в курс терапии, вы можете использовать это руководство различными способами, помогая своим клиентам в повышении самоосознанности и усвоении необходимых навыков.

Чаще всего РРН или полностью встраивается в курс психотерапии, или используется как дополнение к курсу лечения для акцентирования внимания на усвоении конкретных навыков. Какой бы из этих двух подходов вы ни выбрали, в этой книге вы найдете соответствующие советы.

Подсказка для терапевта

Обязательно сверяйтесь с книгой «Разум рулит настроением» (РРН2), когда будете применять принципы лечения из этого клинического руководства. Если вы работаете с переводом этой книги на другой язык, то указание на копирайт поможет вам понять, точно ли вы используете ее второе издание (дата публикации – после 2016 года). Кроме того, РРН2 состоит из 16 глав, а в первом издании этой книги их только 12.

Рис. 1.1. Дерево принятия решений для использования второго издания книги «Разум рулит настроением» (РРН2)

Как полностью интегрировать РРН2 в процесс психотерапии

Когда РРН2 полностью интегрируется в процесс психотерапии, ее можно использовать в качестве шаблона на протяжении всего курса лечения. По окончании этого курса РРН2 будет полезна для обобщения освоенных навыков и продолжения работы в виде посттерапии. Многим клиентам РРН2 предоставляет эффективный пошаговый план действий (с учетом необходимости небольших модификаций и дополнений). Например, РРН2 создана в соответствии с практикой доказательной психотерапии для работы с клиентами, которые хотят справиться с такими эмоциональными проблемами, как депрессия, беспокойство, гнев, чувство вины или стыда. Чтобы с большей вероятностью добиться улучшения эмоционального состояния клиента, РРН2 отводится важная роль: эта книга помогает закрепить усвоенные навыки на практике по окончании терапии. При групповой работе, направленной как на освоение навыков, так и на разрешение эмоциональных проблем, РРН2 можно использовать в качестве готовой программы психотерапии. В главе 15 этого руководства пойдет речь о том, как применять для этих целей РРН2 с наилучшими результатами.